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急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术围手术期的抗凝治疗进展

2019-01-14加艳平天津市津南区咸水沽医院心脏血管科天津300350

中国医疗器械信息 2019年14期
关键词:凝血酶肝素抗凝

加艳平 天津市津南区咸水沽医院心脏血管科 (天津 300350)

内容提要: 经皮冠脉介入术是临床急性冠脉综合征疾病最为有效治疗的方式,具体又包括抗血小板治疗和抗凝治疗两部分。但是在抗血小板治疗以及抗凝治疗的过程中,会增加出血的风险。因此通过有效权衡抗血栓以及抗出血风险可以更好地改善急性冠脉综合征患者的预后。基于此,本文对近些年急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术围手术期的抗凝治疗进展进行综述,以期为临床治疗提供借鉴。

急性冠脉综合征主要是指患者:“冠状动脉内的斑块发生破裂,血小板激活、聚集,最终形成血栓,导致心肌缺血的病理生理过程”[1]。目前临床急性冠脉综合征的主要治疗方式为经皮冠脉介入术,其具体又分为两种方式,分别为支架植入术以及球囊扩张术。但是在经皮冠脉介入术治疗的过程中,会因为多种因素造成患者内源性内皮损伤,进而导致血栓发生概率增加[2-4]。因此在经皮冠脉介入术治疗期间,采取有效的抗凝治疗可以降低急性冠脉综合征患者血栓发生概率[5]。

1. 经皮冠脉介入术围术期抗凝治疗理论基础

对于急性冠脉综合征患者,采取有效的抗栓治疗措施可以有效防止血栓的进一步形成,缓解冠状动脉的狭窄程度。血栓形成的主要因素是由于凝血酶促使纤维蛋白酶转化成为纤维蛋白,因此在抗凝治疗的过程中,需要对凝血酶进行有效抑制[6]。虽然经皮冠脉介入术可以有效改善急性冠脉综合征患者的预后,但是介入术中的支架等又可以对血小板等进行有效激活,容易引发支架内血栓,直接威胁患者的生命安全[7]。其主要原因在于支架置入过程会对动脉内膜造成损伤,导致内皮下胶原以及血小板黏附蛋白发生暴露,进而将患者的凝血酶原系统激活,产生血小板的释放和聚集效应,形成血小板血栓,随着血小板血栓规模的不断扩大便会导致血管发生堵塞。相关研究表明,支架置入术后24h可导致患者体内纤维蛋白原和D-二聚体水平明显升高,进而容易产生血栓。纤维蛋白原是一种急性期反应蛋白质,作为一种炎症因子可促进血小板聚集,血管壁纤维蛋白沉着,影响血液黏稠度;D-二聚体是纤维蛋白水解产物,是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的重要指标。因此在介入治疗的过程中,需要对支架内血栓进行有效预防。在经皮冠脉介入术治疗过程中采取有效的抗血小板治疗以及抗凝治疗可以提高介入治疗的成功率,有效防止支架内血栓的形成。

2. 经皮冠脉介入术围术期抗凝治疗药物研究

2.1 普通肝素

普通肝素抗凝治疗的作用机制为它可以有效结合赖氨酸残基,进而促使抗凝血酶转化为肝素复合物,对纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程进行有效抑制[8]。因此普通肝素属于一种间接性的凝血酶抑制剂,普通肝素的半衰期为90min。普通肝素在治疗过程中存在一定局限。一是普通肝素抗凝活性依赖于抗凝血酶的结合;二是普通肝素不能对凝血酶原复合物中的纤维蛋白等进行灭活;三是普通肝素不能对已经被凝血块结合的凝血酶进行结合;四是普通肝素的抗凝作用与血小板释放的血小板因子具有密切关系[9]。

2.2 依诺肝素

依诺肝素属于低分子肝素,其生物利用度能够达到百分之百[10]。依诺肝素相比普通肝素,其优势主要体现在三个方面:一是依诺肝素活化凝血时间及抗凝作用稳定;二是依诺肝素可以有效降低血小板减少症的发生;三是依诺肝素对于血小板激活为主形成的血栓具有显著抗凝作用[11]。相关研究表明依诺肝素在抗凝治疗中具有更高的疗效和安全性。

2.3 比伐卢定

比伐卢定是具有可逆性的直接凝血酶抑制剂,可以通过有效结合游离型或结合型的凝血酶催化位点来对凝血酶的活性进行有效抑制[12]。比伐卢定相比肝素其优势主要体现在三个方面:一是比伐卢定可以对那些与纤维蛋白已经结合的游离状态的凝血酶进行有效灭活,有效避免肝素抵抗现象发生;二是比伐卢定具有较短半衰期,仅为25min,不会与血浆蛋白进行结合;三是比伐卢定对凝血酶的抑制作用是可逆的,不需要进行实验室监测[13]。

2.4 磺达肝葵钠

磺达肝葵钠具有较高的抗凝血酶亲和力,是人工合成的选择性Ⅹa因子抑制剂[14]。其半衰期为15h,在抗凝治疗中不需要进行实验室监测[15]。Yusuf选取非ST段抬高型急性冠脉综合征患者20078例作为研究对象,将其随机分为两组,对照组患者采用依诺肝素进行治疗,观察组患者采用磺达肝葵钠进行治疗,治疗结果显示磺达肝葵钠可以有效降低严重出血事件的发生概率,治疗30d后观察组患者的有效性终点事件发生率明显低于对照组患者,治疗180d后观察组患者的有效性终点事件发生率也明显低于对照组患者。

3. 结束语

整体来说,普通肝素目前仍然是最常采用的抗凝药物,而比伐卢定由于具有良好的安全性,因此有望取代肝素成为理想的抗凝治疗药物。而磺达肝癸钠在抗凝治疗中不能单独应用,需要联合其他具有抗Ⅱa因子活性的药物进行共同治疗。

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