生长激素在卵巢储备功能低下患者IVF-ET中的应用

王雪梅，刘迎春，黄静，胡玉琴，宋小敏，刘颖，姜宏

(中国人民解放军第105医院生殖医学中心，合肥 230031)

卵巢储备功能低下(Diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，可导致生育能力下降。由于DOR患者的基础窦卵泡数少，且对促排卵药物的反应性低，可导致体外受精-胚胎移植过程(IVF-ET)中获卵数及可利用胚胎数明显减少、周期取消率增高、累计妊娠率降低[1]。有研究报道，生长激素(Growth hormone，GH)能增强颗粒细胞对促性腺激素的反应性，促进卵泡生长发育及雌激素合成[2-4]，但其是否能够改善DOR患者的IVF-ET临床结局尚存争议。本研究通过分析在促排卵过程中添加GH者的临床和实验室结局，旨在探讨GH对DOR患者IVF-ET临床结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年3月至2017年4月在我院生殖中心行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的173例患者的临床资料。

纳入/排除标准：所有患者年龄均<40岁；基础FSH水平≥10 U/L但<20 U/L，或FSH/LH≥3，或E2≥293 pmol/L；基础窦卵泡数≤7个；获卵数≤5个；移植胚胎均为卵裂胚，且至少移植一枚优质卵裂胚；所有患者均为第一周期IVF-ET，并排除内分泌疾病(甲状腺功能亢进、糖尿病、高泌乳素血症等)、子宫畸形、宫腔粘连、宫腔占位、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等。

共纳入173例患者。根据促排卵过程中是否添加重组人生长激素(r-hGH)，分为GH组(71例)和对照组(102例)。

二、诊疗回顾

控制性促排卵方案包括拮抗剂方案、短方案及长方案。71例患者于促性腺激素(Gn)启动当日开始使用r-hGH(安苏盟，安科药业)4 IU/d至HCG日(GH组)；102例患者在Gn过程中不添加r-hGH(对照组)。

根据卵泡生长情况调整Gn用量，当2～3个卵泡直径≥18 mm时，给予重组HCG(rhCG，艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg皮下注射，36～38 h后在阴道超声引导下穿刺取卵，常规IVF/ICSI授精，18 h观察受精情况，72 h进行胚胎评分[5]。将6细胞Ⅰ级或7细胞Ⅱ级以上的胚胎定义为优质胚胎，5细胞Ⅲ级以上胚胎定义为可利用胚胎。

选择2～3枚胚胎移植(至少含1枚优质胚胎)。移植后肌肉注射黄体酮60 mg/d进行黄体支持，5周后行阴道超声检查，宫腔内见妊娠囊为临床妊娠。妊娠12周内胚胎停止发育或自然流产者判定为早期流产。

三、观察指标及判定标准

患者基础资料：年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、基础激素水平、基础窦卵泡计数(AFC)；控制性促排卵及体外受精资料：控制性促排卵方案、受精方式及体外培养结果；胚胎移植及妊娠结局。

受精率=受精数/获卵数；卵裂率=卵裂数/受精数；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数；早期流产率=妊娠12周前流产周期数/临床妊娠周期数。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

两组间患者平均年龄、不孕年限、BMI、基础性激素水平(FSH、LH、E2)、基础AFC均无显著性差异(P>0.05)(表 1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、控制性促排卵及体外受精结局

GH组中拮抗剂方案21例、短方案24例、长方案26例，对照组中拮抗剂方案32例、短方案35例、长方案35例，两组间方案构成比无显著性差异(P>0.05)；GH组和对照组间IVF及ICSI受精占比分别为[83.1%(59/71) vs. 83.3%(85/102)]和[16.9%(12/71) vs. 16.7%(17/102)]，两组间无显著性差异(P>0.05)。

两组间Gn天数和剂量、HCG日内膜厚度和激素水平(LH、E2、P)、获卵数、成熟卵数、受精率、卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数、冷冻胚胎数均无显著性差异(P>0.05)(表 2)。

三、胚胎移植及妊娠结局

两组间移植胚胎数及早期流产率均无显著性差异(P>0.05)；但GH组的临床妊娠率及胚胎种植率显著高于对照组(P<0.05)(表3)。

表2 两组控制性促排卵及体外受精结果比较[(-±s)，%]

表3 两组胚胎移植及妊娠结局比较[(-±s)，%])

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

卵巢储备功能与女性的年龄及生育能力密切相关，且随年龄增长逐渐下降，37岁以后下降速度尤为明显，且不可逆[6]。2016年美国疾病控制与预防中心全国辅助生殖技术数据显示，DOR女性占助孕人群的30%左右[7]，并与IVF-ET中的卵巢低反应、高周期取消率及不良妊娠结局相关[1]，如何改善DOR患者的IVF-ET结局是近年学者们研究的热点。

生长激素是脑垂体前叶嗜酸粒细胞分泌的一种肽类激素，可直接作用于靶细胞表面的生长激素受体(GHR)或通过IGF-1等生长介质的间接作用调节机体的生长发育和代谢。人卵巢的颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞及子宫内膜均存在GHR，GH可通过下丘脑和垂体增加Gn分泌，直接作用于卵巢提高其对Gn的反应性，与Gn有协同效应。而GH的继发介质IGF-1可直接作用于卵巢颗粒细胞和膜细胞，促进类固醇激素合成和卵泡发育。此外，GH可通过与子宫内膜GHR结合增加腺体密度和内膜厚度，增强分泌功能和乳蛋白分泌，使胚胎更加易于黏附于内膜，改善子宫内膜的容受性。1988年GH被首次应用于低促性腺性性腺功能减退症(HH)对HMG不敏感患者，发现GH可增加卵巢对HMG的反应性，减少HMG用量。2015年国内专家共识明确，在IVF周期中加用GH可以提高卵母细胞质量，改善卵泡的选择和成熟[8]。目前GH多用于低反应患者，Meta分析证实，POR患者的IVF促排卵过程中添加GH可提高临床妊娠率和活产率，且不良事件无明显增加[9-11]。Kyrou等[3]通过对22项RCT的荟萃分析发现，在15项POR的干预措施中，添加GH是唯一有效的干预措施。

近年有学者发现，DOR患者的促排卵过程中添加GH可以降低Gn用量，提高 HCG日雌激素水平和卵子质量、增加获卵数、可利用胚胎数及优质胚胎数，但并不能显著提高临床妊娠率[12-14]。本研究的结果显示，40岁以下DOR患者在Gn同时添加小剂量r-hGH后，Gn用量和天数、HCG日子宫内膜厚度、激素水平、获卵数、成熟卵数、优质胚胎数、冷冻胚胎数、受精率、卵裂率与对照组间并无显著性差异(P>0.05)，但临床妊娠率及胚胎种植率均显著高于对照组(P<0.05)，表明在控制性促排卵中同时添加GH，并不能改善DOR患者的卵子数量及质量，但可通过改善子宫内膜容受性，提高DOR患者胚胎种植率和临床妊娠率。Meta 分析结果显示，子宫内膜发育不良患者在促排卵过程中添加 r-hGH，Gn 的用量和天数、获卵数、优质胚胎数、HCG 注射日 E2值均无明显变化，但子宫内膜容受性和临床妊娠率均显著提高[15]。我们的前期研究也证实，r-hGH可通过提高IGF-1、VEGF水平及子宫内膜血流灌注，改善子宫内膜容受性和冻融胚胎移植(FET)周期的临床妊娠率及活产率[16]。

综上所述，在IVF-ET促排卵过程中添加r-hGH可提高DOR患者的胚胎种植率及临床妊娠率，从而改善妊娠结局。但GH在DOR患者中的最佳剂量、应用时间及确切应用价值尚有待扩大样本量以及前瞻性随机对照研究进一步证实。