超声刀行小切口甲状腺手术中暴露喉返神经的临床疗效分析

方桂明 魏浩波 刘东升

【摘要】 目的 对甲状腺手术患者在采用超声刀行小切口来暴露喉返神经后的临床治疗效果进行探究。方法 160例采用超声刀行小切口甲状腺手术治疗的患者， 随机分为实验组和对照组， 各80例。在术中甲状腺下动脉的处理时， 实验组暴露喉返神经， 对照组未暴露喉返神经。观察比较两组患者术后喉返神经损伤率及其3个月后恢复情况。结果 实验组患者喉返神经损伤率1.25%明显低于对照组的8.75%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后， 实验组喉返神经损伤患者完全恢复率为100.00%（1/1）， 永久性损伤率为0;对照组喉返神经损伤患者完全恢复率为71.43%（5/7）， 永久性损伤率为28.57%（2/7）。结论 在采用超声刀进行小切口甲状腺手术时， 暴露喉返神经进行手术有助于减少超声刀对喉返神经的损伤。

【关键词】 超声刀;甲状腺手术;喉返神经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.008

【Abstract】 Objective   To investigate the clinical effect of exposure of recurrent laryngeal nerve in small incision thyroid surgery with ultrasonic knife. Methods   A total of 160 cases of thyroid surgery patients with ultrasonic knife were randomly divided into experimental group and control group， with 80 cases in each group. During the operation of the inferior thyroid artery， the recurrent laryngeal nerve was exposed in the experimental group， and the recurrent laryngeal nerve in the control group was not exposed. The recurrent laryngeal nerve injury rate after operation and recovery situation after 3 months of treatment was observed and compared between the two groups. Results   After operation， the recurrent laryngeal nerve injury rate 1.25% in the experimental group was obviously lower than 8.75% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of follow-up， the complete recovery rate in recurrent laryngeal nerve injury patients was 100.00%（1/1） and permanent injury rate was 0. The complete recovery rate in recurrent laryngeal nerve injury patients was 71.43%（5/7）， and permanent injury rate was 28.57%（2/7）. Conclusion   During the small incision thyroid surgery with ultrasonic knife， exposing the recurrent laryngeal nerve helps to reduce the injury of the recurrent nerve by the ultrasonic knife.

【Key words】 Ultrasonic knife; Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve

甲狀腺手术中常见的并发症就是喉返神经损伤， 损伤喉返神经往往造成声音沙哑， 严重可导致呼吸困难。根据国内外文献报道， 手术中喉返神经的损伤几率大约为1%～15%， 且损伤率较高的病例大部分来自于国内[1-3]。因此目前来说， 减少喉返神经损伤率是一个非常紧要的问题。超声刀作为一种新型手术器械， 近年来常用于手术治疗当中， 该方法改变了传统手术以结扎、缝扎等为主的止血方法， 且还具有创伤小、切割精度高、止血快、术野清晰等优点[4， 5]。本院对160例采用超声刀进行小切口甲状腺手术治疗的患者进行研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年6月～2015年6月160例采用超声刀行小切口甲状腺手术治疗的患者， 随机分为实验组和对照组， 各80例。对照组男34例， 女46例;年龄25～56岁， 平均年龄（41.31±8.23）岁。实验组男36例， 女44例;年龄24～55岁， 平均年龄（41.56±8.07）岁。两组患者均未进行过颈部手术， 经检查声带活动良好。手术方式包括单侧甲状腺次全切除术、单侧全切除术联合对侧次全切除术以及双侧次全切除术。术后病理结果为：110例结节性甲状腺肿患者;30例甲状腺瘤患者;20例桥本甲状腺炎患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。该研究所选病例经过伦理委员会批准， 患者或家属知情同意。

1. 2 方法 所有患者可通过颈丛麻醉或气管插管进行全身麻醉。选择颈前低位作3～5 cm皮纹切口， 依次切开患者皮肤、皮下组织、颈阔肌， 并对其皮瓣进行游离， 将颈白线切开， 分离颈前肌群， 使甲状腺得到充分暴露。使用超声刀由下部开始， 对患者的甲状腺下极静脉和甲状腺中静脉采取凝闭切断的同时切断甲状腺悬韧带， 并对甲状腺上极血管进行凝闭切断[6]。此外， 为降低喉返神经的损伤率， 在切断甲状腺上极血管时注意留下部分甲状腺组织。实验组在术中甲状腺下动脉的处理时暴露喉返神经：向内上翻起腺叶， 找到甲状腺下动脉后以腺下动脉为标志， 按照神经行径辨认喉返神经追溯至患者喉处， 精细凝闭切断甲状腺下动脉， 注意避开喉返神经， 安全行甲状腺次全切除术[7]。对照组在术中甲状腺下动脉的处理时未暴露喉返神经：处理方式为紧贴腺体切断甲状腺下动脉前后支， 但不暴露喉返神经， 保留甲状腺背侧部分或后被膜行甲状腺次全切除术。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者术后喉返神经损伤率及其3个月后恢复情况。术后出现声嘶， 喉镜检查声带麻痹者为喉返神经损伤。3个月后， 患者声带活动恢复即表明患者喉返神经损伤完全恢复， 若患者依然声带麻痹则患者喉返神经永久性损伤。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术后， 实验组出现1例喉返神经损伤情况， 损伤率为1.25%（1/80）， 对照组出现了7例喉返神经损伤， 损伤率为8.75%（7/80）。实验组患者喉返神经损伤率1.25%明显低于对照组的8.75%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后， 实验组喉返神经损伤患者完全恢复率为100.00%（1/1）， 永久性损伤率为0;对照组喉返神经损伤患者完全恢复率为71.43%（5/7）， 永久性损伤率为28.57%（2/7）。见表2。

3 讨论

喉返神经损伤是一种在甲状腺手术中常见并发症之一， 其发生症状的类型、部位以及程度均较为复杂且存在明显差异。该疾病包括切断、电灼、结扎、挫伤、钳夹以及牵拉伤等类型。虽然目前有大量文献显示， 该并发症发生率可达15%， 但是大部分研究人员认为， 正常情況下手术中喉返神经的损伤率应在4%～6%之间[9-11]。该疾病常见解剖位置为神经跨过甲状腺下动脉和喉返神经入喉部位， 且其发病部位以其行程的上1/3甲状软骨下角前方为主， 包括甲状腺悬韧带， 下咽缩肌下方喉返神经入喉平面[12]。正常人体喉返神经位于甲状腺后正中， 经甲状软骨下角入喉壁， 但其在甲状腺后旁侧行进时， 可发生多种变化。本次研究中发现， 除因患者个体差异导致其喉返神经的位置出现变化外， 部分甲状腺及其周围组织的病理变化均会使喉返神经的位置发生变化， 诸如此类的变化有时可能会让术者误伤到喉返神经。而且当一侧神经损伤时会引起声音嘶哑， 而两侧均损伤时可引起严重的呼吸困难。

超声刀是一种新型手术器械， 近年来常用于手术治疗当中， 该方法改变了传统手术以结扎、缝扎等为主的止血方法， 且还具有创伤小、切割精度高、止血快、术野清晰等优点。超声刀工作原理是， 材质为金属的刀头能够在超声波的作用下呈持续振动状态， 当刀头与组织中的蛋白接触后， 会通过刀头的震动使细胞内水分气化掉， 破坏胶原蛋白结构， 造成蛋白凝固后切开， 进而封闭血管， 达到止血的目的。有学者指出[13]， 当超声刀与喉返神经之间的距离<3 mm 时， 极易导致患者喉返神经处于暂时性麻痹状态， 因此在对患者进行操作时， 医务人员应使其两者间的距离保证>5 mm， 之后再进行超声刀手术。还有研究表示， 超声刀作业时对周围组织的损伤主要取决于刀头与组织之间的距离和超声刀工作时间， 即距离越近， 损伤越大， 工作时间越长对组织的损伤也就越严重。

该治疗方案被临床逐步采用后， 患者相应症状能够得到显著改善， 但研究人员想法未能得到统一。部分学者认为， 采用该手术方法能够显著降低喉返神经损伤率;而另一部分学者指出， 对喉返神经进行分离及暴露时， 可对组织和神经产生一定的损伤。本次研究结果显示， 手术后， 实验组出现1例喉返神经损伤情况， 损伤率为1.25%（1/80）， 对照组出现了7例喉返神经损伤， 对照组损伤率为8.75%（7/80）。实验组患者喉返神经损伤率1.25%明显低于对照组的8.75%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访3个月后， 实验组喉返神经损伤患者完全恢复率为100.00%（1/1）， 永久性损伤率为0;对照组实验组喉返神经损伤患者完全恢复率为71.43%（5/7）， 永久性损伤率为28.57%（2/7）。这与靳凯等[14]相似研究结果一致， 其研究结果显示， 患者治疗后的完全恢复率为80.00%， 与本文结果相似。同时余幼林等[15]研究结果显示， 患者治疗后损伤率及永久性损伤率分别为6.65%、1.10%， 与本文研究相似， 具有佐证意义。

综上所述， 在采用超声刀进行小切口甲状腺手术时， 暴露喉返神经进行手术可减少出血情况的发生， 还能保持术野清洁， 而且有助于减少超声刀对喉返神经的损伤， 值得临床上推广。

参考文献

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[收稿日期：2019-04-02]