不全流产行宫腔镜下清宫术的临床分析

黎巧 王瑞姣 颜杰文 韩汝芳

【摘要】 目的 探究对不全流产行宫腔镜下清宫术的临床效果。方法 130例不全流产拟行清宫术患者， 随机分为对照组和观察组， 每组65例。对照组行常规清宫术， 观察组行宫腔镜下清宫术。比较两组患者临床疗效、术中出血量、3周后子宫内膜厚度、月经恢复时间、月经量减少及宫腔粘连情况。结果 观察组患者成功率为98.46%， 高于对照组的84.62%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量（15.30±2.04）ml少于对照组的（28.80±4.97）ml， 月经恢复时间（36.02±5.21）d短于对照组的（44.58±6.29）d， 3周后子宫内膜厚度（10.00±2.18）mm高于对照组的（7.53±1.05）mm， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者月经量减少及宫腔粘连发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对不全流产患者行宫腔镜下清宫术的临床疗效较好， 能够减少患者术中出血量， 对子宫内膜损伤较小， 利于患者术后的恢复， 值得临床推广应用。

【关键词】 宫腔镜下;不全流产;清宫术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.002

【Abstract】 Objective   To investigate the clinical effect of hysteroscopic curettage for incomplete abortion. Methods   A total of 130 cases of incomplete abortion undergoing hysteroscopic curettage were randomly divided into control group and observation group， with 65 cases in each group. The control group received conventional curettage， and the observation group received hysteroscopic curettage. Comparison was made on clinical efficacy， amount of intraoperative hemorrhage， endometrial thickness after 3 weeks， menstrual recovery time， occurrence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions between the two groups. Results   The success rate was 98.46% in the observation group， which was higher than 84.62% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （15.30±2.04） ml in the observation group was less than （36.02±5.21） ml in the control group， and menstrual recovery time （28.80±4.97） d was shorter than （44.58±6.29） d in the control group， and endometrial thickness after 3 weeks （10.00±2.18） mm was higher than （7.53±1.05） mm in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of decreased menstrual volume and intrauterine adhesions in the observation group was lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Hysteroscopic curettage shows good clinical efficacy for incomplete abortion patients. It can reduce the amount of intraoperative hemorrhage with less damage to endometrium， which is beneficial to the recovery of patients after the operation. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Hysteroscope; Incomplete abortion; Curettage

人工流产与药物流产是临床上终止妊娠的重要方式， 但兩种流产方式往往伴随着不全流产的发生， 不全流产因为部分妊娠物仍留在宫腔内， 影响了子宫的收缩， 致使阴道流血时间长， 易发生上行感染， 导致盆腔炎、宫腔粘连、输卵管粘连、不孕等， 个别患者若不给予及时处理会导致大出血的发生， 甚至因急性失血过多而引起休克， 对生命造成威胁[1， 2]。临床上多采取常规清宫术处理不全流产， 这种传统盲刮清宫操作仍会存在吸刮不全需要二次甚至多次清宫， 给患者身心造成伤害， 宫腔镜能够直观子宫腔内情况， 准确定位残留物， 从而在不全流产诊治中发挥了很大作用。本院对65例不全流产患者采用宫腔镜下清宫术治疗， 取得较好的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年10月～2018年10月本院收治的130例不全流产拟行清宫术患者作为研究对象， 随机分为对照组和观察组， 每组65例。对照组患者年龄19～40岁， 平均年龄（22.60±6.11）岁;人工流产34例， 药物流产31例;首次妊娠19例， 二次妊娠21例， 多次妊娠25例。观察组患者年龄20～39岁， 平均年龄（21.69±2.98）岁;人工流产32例， 药物流产33例;首次妊娠20例， 二次妊娠22例， 多次妊娠23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入标准 2个月内有过妊娠10周内药物流产或人工流产史， 并且在流产后均有不同程度阴道不规则流血或下腹胀痛等， B超检查示宫腔内异常回声并有异常血流信号， 考虑子宫腔内有妊娠残留物;患者无用药及宫腔镜检查手术禁忌证， 自愿接受治疗， 并在治疗前告知相关风险， 征得患者及其家属签名同意者。

1. 3 排除标准 人工流产或药物流产后大出血患者;瘢痕妊娠患者;自然流产发展为不全流产者;严重心、肝肾功能不全或者凝血功能障碍患者;妇科炎症尚未控制患者。

1. 4 治疗方法 术前常规行阴道B超、血尿常规、凝血功能、传染病四项、心电图等检查， 确认无宫腔镜检查及手术的禁忌证。对照组患者采用常规清宫术;观察组患者采用宫腔镜下清宫术， 具体操作如下。术前30 min阴道内放置卡前列甲酯栓1 mg以软化宫颈， 患者取截石位， 行静脉麻醉， 常规消毒后铺无菌巾， 行双合诊核查子宫大小、位置及附件等情况， 窥阴器暴露宫颈， 扩张器扩张宫颈口， 用生理盐水作膨宫液， 保持宫内压100～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 然后将宫腔镜置入子宫中， 依次观察宫腔全景、子宫前、后侧壁、宫底、双侧宫角及宫颈管， 确定残留物位置及大小后， 退镜， 针对妊娠残留物附着的部位用刮匙搔刮， 对于有较大块突出于宫腔的组织物先用小号卵圆钳钳取出部分组织物后再用刮匙搔刮， 感到宫壁粗糙取出刮匙， 妊娠物与宫腔轻度粘连者多数可以用刮匙搔刮干净， 对于个别粘连比较致密的患者则用双极电切环电切治疗， 并在镜下对活动出血点电凝止血， 最后宫腔镜下再次观察了解是否完全清除干净， 并决定下一步治疗方案， 清理结束后对刮出物进行病理检查。术后常规用抗生素预防感染， 术后1个月内禁性生活， 禁止坐浴。

1. 5 观察指标及疗效判定标准 比较两组患者临床疗效、术中出血量、3周后子宫内膜厚度、月经恢复时间、月经量减少及宫腔粘连情况。疗效评定标准：成功：观察组清宫术后宫腔镜直视下判断无妊娠残留物， 对照组清宫术后B超检查宫腔内无妊娠残留物;失败：观察组清宫术后宫腔镜直视下判断仍有妊娠残留物， 对照组清宫术后B超检查宫腔内仍然存在妊娠残留物。记录两组患者术中出血量， 术后10 d、3周、2个月、3个月随访， 监测术后3周子宫内膜厚度、月经恢复时间、月经量减少情况（术后第一次月经量较术前月经量减少>1/3判定为经量减少）及宫腔粘连情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 病检结果均提示：机化、退变绒毛或蜕膜， 符合临床诊断。观察组有1例术中已明确大部份妊娠残留物已清除， 偏左侧输卵管开口处仍剩余少许机化组织未清干净， 器械无法抵达该处操作而终止， 术后予人工周期撒退性出血后复查B超宫内无异常。对照组失败10例， 转为宫腔镜下清宫术， 二次清宫手术成功。观察组患者成功率为98.46%， 高于对照组的84.62%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术中出血量、月经恢复时间及3周后子宫内膜厚度比较 观察组患者术中出血量少于对照组， 月经恢复时间短于对照组， 3周后子宫内膜厚度高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者月经量减少及宫腔粘连发生情况比较 观察组患者月经量减少及宫腔粘连发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

非意愿妊娠女性常采用药物流产或人工流产来终止妊娠， 而不全流产则是其常见的并发症之一， 虽然医务人员在工作中熟悉诊疗常规、严格遵守操作流程， 药物流产及人工流产手术的并发症发生率很低， 但是因为人工流产手术是一种盲视下的宫腔操作， 并与宫腔有无畸形、妊娠囊着床的部位、大小、受孕的時间以及手术者的操作水平等有关系， 药物流产患者对用药的方法、时机掌握不好以及对药物敏感性差等多方面的因素， 常会导致不全流产的结局[3]。特别是8～10周的妊娠， 胎盘初步形成， 绒毛发育茂盛， 与底蜕膜的联系比较牢固， 虽然药物流产或人工流产大多数能够排出胎儿胚囊与胎盘， 但往往因为子宫壁与胎盘粘连较紧密， 而导致胎盘不能完整排出， 故不全流产发生的几率更高。临床上处理不全流产常用的传统清宫手术是盲刮性质、不能够直观地进行操作， 完全凭借医生的经验和感觉操作， 容易造成刮宫过度或残留， 特别是对于宫角处的妊娠物;还有过度前倾前屈或后屈的子宫、畸形子宫更容易发生妊娠物残留， 对于病程较长的不全流产， 大多数组织存在粘连机化， 清宫失败率更高， 常需要二次清宫甚至多次清宫， 损伤子宫内膜， 术后发生宫腔粘连、月经异常、不孕等远期并发症， 对患者的身心健康造成伤害[4， 5]。

目前随着腔镜技术的成熟化， 宫腔镜在本病的治疗中逐渐得到应用， 即在宫腔镜下行清宫术。宫腔镜是一种纤维光源的内镜， 通过膨宫介质扩张宫腔， 借助插入子宫腔内的光导玻璃纤维窥镜直接观察子宫腔、输卵管开口、宫颈内口及宫颈管的病理与生理变化， 便于对病变组织准确直观取材并送病理检查， 而且也可以同时在宫腔镜下直接手术治疗[6]。在不全流产的患者中， 宫腔镜不但能够直观看到妊娠残留物所在的部位、形状、大小及组织周围的血运情况[7]， 同时还能发现子宫腔内的一些病变， 例如纵隔子宫、宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等， 并且可以同时手术治疗， 尽量减少反复多次的宫腔操作， 克服了清宫手术的风险性和盲目性， 最大可能地避免了对没有残留物附着的子宫内膜的损害。本研究结果显示：观察组患者成功率为98.46%， 高于对照组的84.62%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量（15.30±2.04）ml少于对照组的（28.80±4.97）ml， 月经恢复时间（36.02±5.21）d短于对照组的（44.58±6.29）d， 3周后子宫内膜厚度（10.00±2.18）mm高于对照组的（7.53±1.05）mm， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者月经量减少及宫腔粘连发生率低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 对不全流产行宫腔镜下清除术具有直观、准确、对子宫内膜损伤较小、有利于患者术后恢复等优点， 值得临床推广。

参考文献

[1] Padhi M， Tripathy P， Sahu A. Microperforate hymen presenting with incomplete abortion： A case report. J Obstet Gynaecol Res， 2017， 43（8）：1353-1355.

[2] Moon LM， Bercaw-Pratt JL. Incomplete Abortion： An Unusual Presentation of OHVIRA Syndrome. Journal of Pediatric & Adolescent Gynecology， 2018， 31（2）：187.

[3] 李静. 宫腔镜诊治34例不全流产的有效性及安全性探讨. 现代诊断与治疗， 2017， 28（12）：151-152.

[4] 苏蕾. 宫腔镜治疗不全流产的临床疗效观察. 山东医学高等专科学校学报， 2017， 39（4）：23-25.

[5] 赵璐， 杨华， 马葆荣， 等. 瘢痕妊娠不全流产宫腔镜与清宫术治疗的比较. 中华医学杂志， 2018， 98（3）：217-221.

[6] 谢幸， 孔北华， 段涛， 等. 妇产科学. 第9版. 北京：人民卫生出版社， 2018：435-436.

[7] 魏莉， 高燕， 贺艳丽， 等. MyoSure宫腔镜组织切除系统治疗难治性宫腔残留疗效评价. 中国妇幼健康研究， 2018， 29（6）：142-146.

[收稿日期：2019-04-22]