抗核抗体检测在不孕诊断中的价值

徐 萍， 应春妹， 方 筠

（1.复旦大学附属妇产科医院检验科 上海 200000；2.上海国际旅行卫生保健中心，上海 200011）

全球不孕不育的发病率约为育龄夫妇的9%，并有逐年升高的趋势[1]。导致不孕症的原因多种多样，包括排卵障碍、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、少弱精子症、畸形精子症以及免疫性不孕等。根据病因，采取的治疗措施有药物治疗、手术治疗、免疫治疗等。 随着生殖免疫研究的深入，免疫因素和不孕不育的关系越来越受到关注。免疫功能异常可能导致妊娠各个环节出现问题，从而影响正常受孕以及胎儿发育。自身抗体的存在反映了机体自身免疫状态的异常。抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）被认为是引起不孕症、复发性流产等一些妇科疾病的重要因素[2]。目前，一般采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）检测ANA，采用免疫印迹法（immunoblotting，LIA）检测ANA谱，2种检测结果不完全一致。ANA检测覆盖抗体较多，ANA谱检测只针对特异性抗体，通过确定靶抗原准确诊断自身免疫病类型。本研究旨在通过分析血清中的ANA及ANA谱情况，寻找不孕病因，从而帮助临床制定有针对性的治疗方案。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年1月1日—2017年12月31日在复旦大学附属妇产科医院就诊的2 939例妇科不孕妇女（实验组），年龄28～38岁。根据“女性不孕诊断和评估指南”[3]确定入组条件：（1）原发或继发不孕，不孕期＞1年；（2）女方基础体温是双相，卵巢功能正常；（3）妇科检查女方无器质性病变和输卵管堵塞；（4）男方精液常规检查正常。另选取同期生产正常婴儿、无不良孕产史的308名女性为对照组。所有研究对象无自身免疫性疾病史。

1.2 仪器与试剂

EUROBlotMaster II全自动免疫印迹仪（德国欧蒙公司）及相应试剂。

1.3 方法

采用IIF检测ANA，采用LIA检测ANA谱[抗核糖核蛋白（nuclear ribonucleoprotein，nRNP）抗体、抗史密斯（Smith，Sm）抗体、抗天然干燥综合症A（Sjögren syndrome A，SS-A）抗体、抗干燥综合症A Ro 52型（Sjögren syndrome A Ro 52，SSA/Ro 52）抗体、抗干燥综合症B（Sjögren syndrome B，SS-B）抗体、抗硬皮病70（scleroderma-70，SCL-70）抗体、抗皮肌炎-系统硬化症（polymyositis-sclerosis，PM-Scl）抗体、抗组氨酰转运RNA合成酶（aminoacyl tRNA synthase，Jo-1）抗体 、抗着丝点蛋白B（centromere protein B，CENP-B）抗体、抗增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）抗体、抗双链DNA（double stranded DNA antibody，ds-DNA）抗体、抗核小体抗体（antinucleosome antibody，AnuA） 、抗组蛋白抗体（anti-histone antibody，AHA）、抗核糖体P蛋白抗体 （Anti-ribosomal P protein antibody，ARPA）、抗线粒体M2抗体（anti-mitochond rial antibody subtype M2，AMA-M2）]。操作步骤和结果判定严格按仪器说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对实验组和对照组ANA及ANA谱阳性率进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ANA检测结果

实验组2 939例血清样本中检出ANA阳性316例，阳性率为10.75%；对照组308例血清样本中检出ANA阳性6例，阳性率为1.95%。实验组与对照组阳性率比较差异有统计学意义（χ2=24.19，P＜0.01）。

2.2 ANA滴度分布

实验室与对照组抗体滴度占比最高的均为1∶100，分别占59.81%和83.33%。对照组中无1∶1000抗体滴度。见表1。

表1 实验组与对照组ANA阳性样本抗体滴度分布[例（%）]

2.3 ANA核型分布

在荧光显微镜下观察，ANA阳性时因靶抗原在细胞内所处位置的不同而表现不同的荧光染色模型，有均质型、核仁型、颗粒型、胞浆型、核点型、着丝点型。实验组与对照组，较常见的核型均为颗粒型，分别为64.24%和83.33%，且对照组仅有颗粒型和均质型，见表2。实验组和对照组颗粒型核型比例比较差异无统计学意义（χ2=0.939，P＞0.05）。

表2 实验组与对照组ANA核型分布 [例（%）]

2.4 ANA谱检测结果

实验组2 939例血清样本中共检出ANA谱阳性420例，阳性率为14.29%。对照组308例血清样本中，共检出ANA谱阳性14例，阳性率为4.55%。实验组与对照组ANA谱阳性率比较差异有统计学意义（χ2=22.86，P＜0.01）。

2.5 ANA与ANA谱检测结果比较

实验组ANA的阳性率为10.75%（316/2 939），ANA谱的阳性率为14.29%（420/2 939）。其中ANA与ANA谱均阳性136例，均阴性2 339例；仅ANA阳性而ANA谱阴性180例，仅ANA谱阳性而ANA阴性284例；2种方法联合检测，阳性率达到20.42%（600/2 939），总体符合率为84.21%。

对照组ANA阳性率为1.95%（6/308），ANA谱阳性率为4.55%（14/308），无二者均阳性者，2种方法联合检测的阳性率为6.49%（20/308），总体符合率为93.50%。

实验组2种方法联合检测的阳性率显著高于对照组（χ2=34.98，P＜0.01）。

2.6 ANA谱抗体类型分布

实验组420例ANA谱阳性样本中存在1种或几种ANA谱抗体阳性，各种抗体检出频次总数为547例次，其中抗SS-A抗体和抗Ro-52抗体百分比居前2位，分别为23.03%和14.99%。见表3。

本研究对照组ANA阳性者中，LIA法检测ANA谱均为阴性。ANA阴性者中，14例ANA谱阳性，共计检出15个阳性抗体。ANA检测阴性而ANA谱检测阳性者，多为抗SS-A抗体及抗Ro-52抗体阳性。实验组与对照组抗SS-A抗体阳性率比较差异无统计学意义（χ2=0.108，P=0.758）。其他抗体类型由于对照组样本覆盖较少，有待进一步研究。

表3 实验组与对照组ANA谱抗体类型分布

3 讨论

对于ANA与不孕症关系的研究，早在1999年就有报道，LUCENA等[4]报道不孕患者ANA阳性检出率为17.7%。有文献报道正常人群ANA阳性率为1.82%～6.00%[5-6]，本研究实验组与对照组的阳性检出率分别为10.75%和1.95%，与文献基本一致。表明不孕与ANA有关。

IIF法筛查ANA易导致以抗SS-A、抗SS-B和抗Ro-52抗体为主要抗体的患者ANA假阴性。而LIA法检测ANA谱，虽然特异性较好，但因检测的抗体不全面也无法取代IIF法用以检测ANA。本研究结果表明在不孕患者ANA筛查中，应用2种方法联合检测，可提高筛查的敏感性。

本研究实验组与对照组ANA阳性样本抗体滴度均主要为1∶100，较陈水绵等[7]报道的1 905例自身免疫性疾病患者，除强直性脊柱炎患者ANA滴度中位数为1∶80外，系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎性肌病、原发性硬皮病等患者，ANA滴度中位数均＞1∶160低。表明存在免疫异常的不孕患者，ANA水平较自身免疫性疾病患者低。此类患者多无明显症状，容易被忽视，当不孕时才发现ANA阳性，其ANA滴度及症状达不到临床对自身免疫性疾病的诊断及治疗标准，而这些抗体的存在，可能是不孕的病因，采取针对性治疗或可增加妊娠率。

目前关于不孕人群ANA核型的报道很少，自身免疫性疾病患者检测ANA核型，以颗粒型与均质型较为常见，本研究实验组和对照组ANA阳性核型也以颗粒最为常见。ANA核型与不孕症的关系还有待进一步研究。

本研究结果表明，ANA阴性、ANA谱阳性者中，多为抗SS-A抗体及抗Ro-52抗体阳性，ANA检测可能对这些抗体覆盖不全面。实验组与对照组ANA谱检测抗SS-A抗体构成比相当。有研究发现，ARPA、抗Jo-1抗体和抗dsDNA抗体会导致孕妇早期流产[8]，ANA谱检出各类抗体与不孕的关系有待进一步研究。

探究ANA对妊娠的影响机制，可能为自身免疫因素影响生育能力，而导致不孕。这类患者自身免疫性因素可能与不孕症和妊娠损失机制相关，但由于自身免疫症状不明显而未引起足够重视。无论是否存在临床显性自身免疫性疾病，血清自身抗体如抗磷脂、抗甲状腺或ANA的存在均可能与不孕症有关。自身免疫因素，可能影响所有生育阶段，如：通过睾丸衰竭、卵巢衰竭等导致受孕或植入失败。在临床实践和相关研究中，除了系统性红斑狼疮等少数疾病情况外，自身免疫状况对生殖健康的影响大多被忽视[9]。因此，对于不明原因不孕不育患者，免疫相关因素筛查应包括ANA等自身抗体筛查。

ANA导致不孕不育，可能与ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取的核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体有关。ANA可以穿透细胞膜进入活细胞中，产生抗体介导的细胞毒作用，中断细胞有丝分裂的进程，使得DNA合成受阻[10]，因此ANA的存在，可对卵母细胞成熟和胚胎分裂造成影响，胚胎在种植前遭到了ANA的攻击，这也使得胚胎种植失败。也有可能ANA的存在影响了子宫内膜的生长，导致胚胎着床和发育受阻。针对这一病因，可采用相应的治疗。有研究结果表明，对自身抗体阳性患者给予强的松和阿司匹林治疗后，可显著提高胚胎种植率和临床妊娠率[11]。对不孕者进行ANA与ANA谱检查，有利于明确病因，并尽早针对性治疗。