尿α1酸性糖蛋白在2型糖尿病患者肾脏损伤监测中的价值

陈雁汶， 林 瑶， 许东雯， 马慧丽， 刘瑞来， 胡 尧

（复旦大学附属华山医院检验科，上海 200040）

糖尿病如果控制不力，很容易发生肾损伤。肾损伤早期非常隐匿，无明显症状，但是一旦发生，发展速度较快且不可逆转，最终发展为糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）。因此，肾损伤的早期发现和控制非常重要[1]。目前，诊断肾损伤最准确的方法是肾组织活检，但该方法操作难度大，风险高，所以一般不使用。临床常用的诊断肾损伤的指标是尿白蛋白（albumin，Alb）。为了避免尿液浓缩和稀释带来的干扰，常使用随机尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）作为肾损伤的初筛指标。但有研究表明，尿Alb诊断对早期肾损伤的敏感性不高[2]。有研究结果显示，α1酸性糖蛋白[又称类黏蛋白（orosomucoid，ORM）]可作为DN早期诊断的指标[3-4]。为此，本研究通过分析尿ORM与肾损伤的关系，判断其在肾损伤早期诊断中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年4月—2017年7月复旦大学附属华山医院确诊的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者211例，其中男146例、女65例，年龄（63.27±13.44）岁，均符合2010年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）的诊断标准：糖化血红蛋白≥6.5%，空腹血糖≥ 7.0 mmol/L（126 mg/dL），口服糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）[5]。所有患者均排除肿瘤、怀孕、心脏病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、肝脏疾病等。选取同期复旦大学附属华山医院骨科住院患者60例作为应激对照组，其中男30例、女30例，年龄（51.72±11.81）岁。选取同期复旦大学附属华山医院体检健康者68名作为正常对照组，其中男36名、女32名，年龄（48.66±14.05）岁。应激对照组和正常对照组均排除糖尿病及糖耐量受损等情况。3 组之间性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

留取所有对象禁食12 h后的晨尿10 mL，检测尿Alb、肌酐（creatinine，Cr）和ORM。为了避免尿液浓缩和稀释带来的干扰，用α1酸性糖蛋白/肌肝比值（orosomucoid to creatinine ratio，OCR）表示尿ORM水平。计算尿ACR，按尿ACR结果将T2DM患者分为正常尿ACR（normal urinary albumin to creatinine ratio，NACR）组（117例，ACR＜30 mg/g）、低尿ACR（low urinary albumin to creatinine ratio，LACR）组（62例，ACR 30～300 mg/g）；高尿ACR（high urinary albumin to creatinine ratio，HACR）组（32例，ACR＞300 mg/g）。

1.3 仪器与试剂

尿Alb采用BNⅡ特定蛋白分析仪（德国西门子公司）及配套试剂（速率散射比浊法）检测。尿Cr采用酶法测定，检测仪器为日立7600全自动生化分析仪（日本日立公司），试剂由日本和光纯药工业株式会社生产。尿ORM采用胶乳增强免疫透射比浊法测定，检测仪器为日立7170全自动生化分析仪（日本日立公司），试剂由美国安捷伦科技有限公司生产。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。呈偏态分布的计量数据采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。采用Pearson相关分析评价尿OCR与尿ACR的相关性。采用Logistic回归分析评价尿OCR与肾损伤的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM组、应激对照组和正常对照组尿液各项指标的比较

T2DM组尿OCR水平明显高于应激对照组和正常对照组（P＜0.05），而应激对照组与正常对照组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。应激对照组、T2DM组、正常对照组之间尿ACR水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 T2DM组、应激对照组和正常对照组尿ACR和尿OCR的比较 [mg/g，M（P25～P75）]

2.2 不同ACR水平各组尿ACR和尿OCR的比较

NACR组、LACR组和HACR组尿OCR依次增高，各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同ACR水平各组尿ACR和尿OCR水平的比较[mg/g，M（P25～P75）]

2.3 尿OCR对T2DM患者早期肾损伤的价值

Pearson相关分析显示尿OCR与尿ACR呈正相关（r=0.894，P＜0.01）。见图1。

采用Logistic回归分析评价尿OCR与肾损伤的相关性，所有线性回归模型均进行年龄、性别调整。结果显示在T2DM组中，尿OCR是LACR患者和HACR患者肾损伤发生的独立危险因素[以NACR组为参照，LACR组：比值比（odds ratio，OR）=1.140，95%可信区间（confidence interval，CI） 1.061～3.347，P＜0.01；HACR组：OR=2.869，95%CI 1.123～7.333，P＜0.01]。

图1 尿OCR与尿ACR的相关性

3 讨论

ORM是人类血清中含糖量最多、酸性最强的糖蛋白，相对分子质量为41 000～43 000，主要由肝巨噬细胞和粒细胞合成[6-7]。ORM一般情况下处于结合状态，在健康人体内尿ORM水平非常低，并不会表现出明显的生物学活性。由于ORM和肾小球的通透性紧密相关，所以糖尿病患者发生早期肾损伤时肾小球滤过率不断增高，导致尿ORM水平升高[8]。JIANG等[9]的研究结果显示，DN患者尿ORM水平与血清C反应蛋白呈正相关（r=0.360，P＜0.05）。这说明ORM作为一种低炎症的标志物，DN的炎症反应也会造成尿ORM水平的升高。同时，正常人肾小球上皮细胞能够分泌ORM[10]，但DN患者的肾小球上皮细胞是否能大量分泌ORM还未得到证实。

目前，糖尿病患者肾损伤的早期无创诊断主要依靠尿Alb，但有些糖尿病患者在尿Alb还处于正常水平时，肾小球滤过率已经开始下降，患者已经发生了肾损伤[11-12]。虽然尿ORM和尿Alb均能反映肾小球的滤过功能，但是由于ORM分子的半径更小，所以在肾功能发生改变时，尿ORM的滤过率和清除率会远远高于Alb，是Alb的5～10倍[13-14]。本研究结果显示，T2DM组尿OCR明显高于正常对照组和应激对照组（P＜0.05），而且NACR组的尿OCR水平明显高于正常对照组（P＜0.05），表明在尿Alb处于正常水平时，尿ORM水平已经升高。由此可见，对于早期肾功能损伤的评估，尿ORM比尿Alb有更好的敏感性；NACR组、LACR组和HACR组尿ORM水平依次增高，表明尿ORM随着肾损伤的进展而逐步升高，其对肾损伤的诊断和严重程度分级均具有一定的临床意义。

另外，Alb分泌的影响因素较多，人体在剧烈运动、重体力劳动、情绪激动、过冷、过热及应激状态时，尿Alb的排出量均可增多，产生一过性蛋白尿。本研究应激对照组病例多为骨折患者，排除了其他肾脏疾病、肿瘤、怀孕、心脏病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、肝脏疾病等。本研究结果显示，正常对照组、应激对照组与T2DM组之间尿ACR水平差异有统计学意义（P＜0.05），但正常对照组与应激对照组尿OCR水平差异无统计学意义（P＞0.05），表明尿ORM在机体应激状态下不会发生变化，对于肾损伤的早期诊断有更好的特异性。

本研究还发现尿OCR与尿ACR呈明显正相关（r=0.894，P＜0.01），这与谭婷婷等[4]和JIANG等[9]的研究结果一致。Logistic回归分析显示尿OCR是LACR患者和HACR患者肾损伤的独立危险因素，提示定期监测尿OCR有助于早期发现DN。

综上所述，由于正常人尿ORM水平非常低，不容易被检测到，因此尿ORM对提示T2DM患者已发生早期肾损伤较尿Alb更具判定价值。尿OCR与传统的尿ACR相比，敏感性和特异性更高，可用于早期辅助诊断肾损伤，对肾损伤严重程度的分级也有一定的临床意义。