脓毒症不同中医证型患者降钙素原、血乳酸水平及临床特征分析

宋敏燕 杨灵筱 邵明治

[摘要] 目的 探讨脓毒症不同中医证型患者降钙素原、血乳酸水平及临床特征。 方法 选择2018年1～12月在我院治疗的脓毒症患者98例为研究对象，其中毒热内盛证28例，瘀毒内阻证45例，气阴耗竭证25例。比较不同证型患者白细胞计数、C反应蛋白、D-二聚体、BNP等水平;比较入组时、第3天及第5天血乳酸及PCT水平;比较不同证型SOFA评分及急性生理与慢性健康状态评分;比较不同证型患者28 d死亡率。 结果 气阴耗竭证D-D最高，其次为瘀毒内阻证，毒热内盛证最低，三组比较差异显著（P<0.05）;气阴耗竭证NT-proBNP高于毒热内盛证与瘀毒内阻证，差异显著（P<0.05）。气阴耗竭证患者SOFA评分、APACHEⅡ评分及28 d死亡率显著高于毒热内盛证患者及瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）。入组时及第3天，气阴耗竭证患者PCT水平显著高于毒热内盛证患者与瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）。入组时及第3天，气阴耗竭证患者血乳酸水平显著高于毒热内盛证患者及瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脓毒症不同中医证型病情不同，气阴耗竭证患者病情更重，PCT水平及乳酸水平更高，预后更差。

[关键词] 脓毒症;中医证型;降钙素原;血乳酸

[中圖分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the levels of procalcitonin， blood lactate and clinical features in septic patients with different TCM syndromes. Methods A total of 98 patients with sepsis who were treated in our hospital from January to December 2018 were selected as subjects. Among them， there were 28 cases of internal heat toxin syndrome， 45 cases of Toxic-stasis retardation syndrome， and 25 cases of depletion of Qi and Yin syndrome. The white blood cell count， C-reactive protein， D-dimer， BNP level in patients with different syndrome types were compared. The blood lactate and PCT levels on the admission day， day 3 and day 5.The different syndrome types of SOFA scores and acute physiology and chronic health status score were compared. The 28-day mortality was compared between patients with different syndrome types. Results The D-D was the highest in depletion of Qi and Yin syndrome， followed by Toxic-stasis retardation syndrome， and the D-D was the lowest in internal heat toxin syndrome. The difference among the three groups was significant（P<0.05）. The NT-proBNP of the depletion of Qi and Yin syndrome was higher than that of the internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was significant （P<0.05）. SOFA score， APACHE Ⅱ score and 28-day mortality were significantly higher in patients with depletion of Qi and Yin syndrome than those with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome（P<0.05）. At the time of enrollment and on the third day， the PCT level of patients with depletion of Qi and Yin syndrome was significantly higher than that of patients with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the time of enrollment and on the third day， the blood lactate level of patients with depletion of Qi and Yin syndrome was significantly higher than that of patients with internal heat toxin syndrome and Toxic-stasis retardation syndrome， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Different TCM syndromes of sepsis have different conditions. Patients with depletion of Qi and Yin syndrome have more severe conditions， higher PCT and lactate levels， and worse prognosis.

[Key words] Sepsis; TCM syndrome; Procalcitonin; Blood lactate

脓毒症是临床常见的危重症，属于中医“外感热病”、“温热病”范畴，外邪侵袭或身体亏虚，导致热毒炽盛，气滞血瘀，阴阳失调等[1，2]。临床根据表现可分为多种证型。降钙素原是辅助诊断脓毒症的重要指标，在局部感染、轻微感染或慢性炎症时不升高。乳酸是糖代谢的中间产物，在病理情况下，组织缺氧，可导致血乳酸水平升高[3，4]。脓毒症患者因组织灌注不足导致缺氧，血乳酸水平升高[5，6]。本文分析脓毒症不同的中医证型患者降钙素原、血乳酸水平，以期为临床诊断治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月在我院治疗的脓毒症患者98例为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁，符合脓毒症、脓毒症休克的中西医诊断[7，8]，根据证型可明确判断为毒热内盛、瘀毒内阻与气阴耗竭者[8];家属或患者对本次研究知情同意。排除标准：中医辨证证型复杂，其他原因导致的全身多脏器功能衰竭者;中途转院或放弃治疗者。其中男52例，女46例，年龄29～81岁，平均（61.3±19.4）岁;35例患者发生脓毒症休克，36例患者28 d内死亡。其中毒热内盛证28例，瘀毒内阻证45例，气阴耗竭证25例。不同证型患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，常规行微生物培养。早期开始液体复苏，建议使用动态指标预测液体反应性。对于需要使用血管活性药物的患者，以MAP 65 mmHg作为初始复苏目标，对于血乳酸水平升高的患者，以乳酸指导复苏，使其恢复至正常水平。使用晶体液进行初始液体复苏及随后的容量替代治疗。对于早期大量晶体液替代治疗的患者，可加用白蛋白治疗。对于血红蛋白下降至7 g/dL，并且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况下，可考虑输注红细胞。在入院后或判断脓毒症后尽快给予抗感染治疗，尽可能选择覆盖所有病原体的抗菌药物。病原学及药敏结果明确或临床症状充分改善后，行降阶梯治疗，使用血管活性药物稳定血压。脓毒性休克患者，经充分液体复苏及血管活性药物治疗后，如果血管动力学仍然不稳定，可使用糖皮质激素治疗。

1.3观察指标

（1）统计患者一般资料及临床资料，包括性别、年龄、呼吸、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D）、N末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）等水平。（2）分别于入组时、第3天及第5天采集外周动脉血，检测血乳酸水平，采集外周静脉血检测降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平。比较不同中医证型患者外周血乳酸、PCT水平。（3）采用器官衰竭序贯评分表（Sequential organ failure asesment，SOFA）评分[9]及急性生理与慢性健康状态评分（Acute physiology and chronic health scoreⅡ，APACHEⅡ）[10]對患者病情进行评价。（4）统计不同证型患者28 d死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比或例数表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析或t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同证型患者白细胞计数、CRP、D-D、NT-proBNP水平比较

不同证型患者白细胞计数、CRP水平没有显著差异（P>0.05）;气阴耗竭证D-D最高，其次为瘀毒内阻证，毒热内盛证最低，三组比较差异显著（P<0.05）;气阴耗竭证NT-proBNP高于毒热内盛证与瘀毒内阻证，差异显著（P<0.05）。见表2。

2.2 不同证型患者SOFA、APACHEⅡ、28 d死亡率比较

气阴耗竭证患者SOFA评分、APACHEⅡ评分及28 d死亡率显著高于毒热内盛证患者及瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 不同证型患者PCT水平比较

不同证型患者随着治疗时间延长，PCT呈下降趋势，第3天及第5天均显著低于入组时（P<0.05）;入组时及第3天，气阴耗竭证患者PCT水平显著高于毒热内盛证患者与瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）;第5天，不同证型患者PCT水平没有显著差异（P>0.05）。见表4。

2.4 不同证型患者血乳酸水平比较

不同证型随着治疗时间延长，血乳酸呈下降趋势，第3天及第5天均显著低于入组时（P<0.05）;入组时，毒热内盛证患者与瘀毒内阻证患者乳酸水平没有显著差异（P>0.05）;气阴耗竭证患者入组时及第3天血乳酸水平显著高于毒热内盛证患者及瘀毒内阻证患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症是因感染引起的全身性严重反应，体温、循环、呼吸有明显改变。脓毒症患者全身炎症反应严重，免疫失衡，导致细胞免疫紊乱，细胞凋亡，细胞免疫功能损害，体液免疫失衡;患者促凝机制增强，凝血功能发生障碍;微循环功能障碍，组织供血供氧不足，组织功能损害;胃肠道功能障碍。脓毒症患者PCT水平升高，并且随病情严重程度的增加而增加[11，12]。脓毒症患者组织缺血缺氧，导致血乳酸水平升高，既往研究显示，血乳酸水平可反映脓毒症患者的严重程度[13，14]，在新的脓毒症诊断中，也将血乳酸水平>2 mmol/L作为诊断指标之一。

脓毒症在中医属于“外感热病”、“温热病”范畴，认为六淫毒邪、疫疠之气、意外创伤等是常见外因，内因包括内生毒、淤、痰、热[15-17]。中医认为：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。中医认为脓毒症的病理基础为气阴两虚。本次研究中根据患者临床表现分为毒热内盛证、瘀毒内阻证、气阴耗竭证、毒热内盛证，瘀毒内阻证为实证，而气阴耗竭证为虚证。毒热内盛证表现为高热不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红降，脉数，至少具备高热、烦躁、舌质红降、脉数中任意两项[8]。瘀毒内阻证表现为高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟，或沉弦，至少具备刺痛、出血、舌质紫暗或瘀斑，脉沉迟或沉弦中任意2项[8]。气阴耗竭证表现为身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力，至少具备身热骤降、颧红、口干不欲饮、舌质红少苔、脉细数无力中的两项[8]。对D-D分析显示，气阴耗竭证最高，其次为瘀毒内阻证，毒热内盛证最低，提示，瘀毒内阻证患者已经出现凝血功能障碍，临床出现出血、舌质紫暗或有瘀斑。而气阴耗竭证凝血功能障碍更为严重。NT-proBNP是反映心脏功能的重要指标，其水平提高提示心肌损害[18]。在本次研究中，毒热内盛证、瘀毒内阻证患者NT-proBNP水平差异不大，但是气阴耗竭证患者NT-proBNP水平显著升高，提示患者已经发生重要脏器功能损害。本次研究显示，气阴耗竭证患者SOFA评分、APACHEⅡ评分最高，提示患者病情最重，根据临床表现，气阴耗竭证对应西医脓毒症休克期，病情较重。对三种证型患者不同时间点的PCT及乳酸水平进行分析，结果显示，随着治疗的进行，患者病情好转，PCT及乳酸水平呈下降趋势。在第5天，三种证型患者的PCT水平相当，提示在治疗5 d后，患者病情逐渐稳定，PCT水平显著下降。入组时气阴耗竭证患者PCT水平最高，其次为瘀毒内阻证患者，毒热内盛证患者最低。PCT反映了全身炎症反应的活跃度，在严重休克、全身炎症反应综合征、多器官功能紊乱综合征中，即便没有细菌感染或细菌性病灶，也会显著升高[19]，提示气阴耗竭证患者全身炎症反应更严重，其次为瘀毒内阻证、毒热内盛证。乳酸反映了重要脏器的缺血缺氧情况。在本次研究中，在入组时，气阴耗竭证患者乳酸水平最高，其次为瘀毒内阻证，毒热内盛证相对较低，提示气阴耗竭证患者组织缺血缺氧情况最严重，其次为瘀毒内阻证患者，毒热内盛证患者也存在组织缺血缺氧情况，但相对较轻。观察患者28 d死亡率，气阴耗竭证最高，而瘀毒内阻证、毒热内盛证相似，提示气阴耗竭证患者病情最重，这与既往的研究[20]结果相似。目前脓毒症证型的分型方法还有热证、瘀证与虚证等方法，本文采用的中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定的《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》[8]中的分型方法，在这个分型方法中还有痰热壅肺证、阳气暴脱证、内闭外脱证、瘀毒损络证、脾胃气虚证等，本研究因研究样本的局限，没有对其他证型进行分析，期待在今后的研究中，增加样本量，分析其他证型患者的临床特征。

綜上所述，脓毒症不同中医证型病情不同，气阴耗竭患者病情更重，PCT水平及乳酸水平更高，预后更差。

[参考文献]

[1] 王晓鹏，郭玉红，刘清泉. 经腧穴“外治法”治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展[J]. 中国中医急症，2019，28（6）：1109-1111，1121.

[2] 黄坡，郭玉红，苏芮，等. 自噬在脓毒症中的研究进展及对中医药干预脓毒症的启示[J]. 中国中医急症，2019， 28（2）：368-370.

[3] 马晨，张祎，雷金娥，等. 84例ICU脓毒症患者致病菌分布特点及死亡相关因素研究[J]. 解放军医药杂志，2019，31（4）：74-77.

[4] 王青. 血乳酸、降钙素原和肌钙蛋白I联合检测对脓毒症临床预后的评估价值[J]. 山东医药，2019，59（8）：67-69.

[5] 许伟伟，崔广清. 乌司他丁联合胸腺肽α1治疗脓毒症休克的疗效及对乳酸清除率及心肌功能的影响[J]. 广西医科大学学报，2019，36（1）：49-52.

[6] 杨志瑜，夏岳，戚国庆，等. 脓毒症患者心率变异性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮质醇变化的临床价值[J]. 疑难病杂志，2019，18（8）：782-786.

[7] Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al. Surviving sepsis campaign：International guidelines for management of sepsis and septic shock：2016[J]. Intensive Care Med，2017， 43（3）：304-377.

[8] 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会，中国中西医结合学会急救医学专业委员会. 脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797-798.

[9] McLymont N， Glover GW. Scoring systems for the characterization of sepsis and associated outcomes[J]. Ann Transl Med，2016，4（24）：527.

[10] Zabolotskikh IB，Musaeva TS，Denisova EA. Validity of？APACHEⅡ，APACHEⅢ，SAPS 2，SAPS 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis[J]. Anesteziol Reanimatol，2012，（6）：55-57.

[11] 孙燕燕，王会峰，胡小芮，等. 血清Presepsin、PCT、CRP联合检测在脓毒症诊断中的价值[J]. 宁夏医学杂志，2019，41（7）：594-597.

[12] 焦明远，马俊凤，李彤. PCT、NT-pro BNP在脓毒症患者预后评估中的价值及与 APACHEⅡ评分的关系[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2019，16（4）：179-182.

[13] 张小彬，刘丹，王妍柏，等. 血清肠型脂肪酸结合蛋白和D-乳酸水平在脓毒症患者早期肠道损伤中的临床意义[J]. 中华危重病急救医学，2019，31（5）：545-550.

[14] 王玉珍，李勇，白奎，等. 血必净对脓毒症患者乳酸清除率、乳酸面积的影响及转归分析[J]. 实用药物与临床，2019，22（4）：397-400.

[15] 周耿标，赖芳，韩云. 韩云教授宣肺调肠方治疗脓毒症急性呼吸窘迫综合征临证经验[J]. 世界中西医结合杂志，2019，14（5）：633-635，638.

[16] 孟祥睿，李洁，杨志旭，等. 中西医治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效[J]. 实用医学杂志，2019，35（9）：1504-1507.

[17] 石变，褚俊峰，魏品康. 脓毒症患者凝血指标与中医证候的相关性研究[J]. 中国中医药科技，2019，26（2）：159-161，175.

[18] 卢年芳，姜利，朱波，等. 血浆组蛋白预测脓毒症患者的预后价值[J]. 中华危重病急救医学，2019，31（6）：674-679.

[19] 慕婉晴，顾国嵘. 降钙素原（PCT）在脓毒症临床诊断治疗中作用的研究进展[J]. 复旦学报（医学版），2019，46（1）：103-107.

[20] 金羲和. 脓毒症中医证型与降钙素原、血乳酸相关性研究[D]. 南京中医药大学，2019.

（收稿日期：2019-05-12）