视网膜激光光凝联合抗VEGF药物治疗视网膜静脉阻塞疾病的疗效观察

王雪飞 王洪军 江瀚然 沙倩

[摘要] 目的 觀察单纯视网膜光凝术和全视网膜光凝联合玻璃体腔内注射康柏西普对视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿患者的疗效。 方法 选取2016年1月～2018年12月就诊于上海市浦东医院眼科的患有视网膜中央静脉阻塞且伴有黄斑水肿的病例共60例，随机分为两组，单纯激光组及激光联合抗VEGF药物治疗组（联合组），每组30例。两组患者均无青光眼白内障等其他眼部疾病，且眼底状况无显著差异。联合组先行玻璃体腔内注射康柏西普，1周后再行无灌注区光凝，单纯激光组患者分次行无灌注区光凝及黄斑区标准的格栅状光凝治疗，观察单纯激光组与联合组在治疗前及治疗后的最佳矫正视力、眼底及OCT的对比变化情况。 结果 治疗后两组BCVA均较治疗前提高而CMT均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组与单纯激光组比较发现联合组效果优于单纯激光组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 激光联合抗VEGF药物治疗视网膜静脉阻塞伴黄斑囊样水肿，可有效改善黄斑区视网膜厚度及最佳矫正视力，恢复视功能。

[关键词] 视网膜静脉血管阻塞;黄斑囊样水肿;抗VEGF药物;视网膜激光光凝;最佳矫正视力

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）33-0001-03

[Abstract] Objective To observe the efficacy of simpleretinal photocoagulation and retinal photocoagulation combined with intravitreal injection of compaqip in patients with central retinal vein occlusion and macular edema. Methods A total of 60 patients with central retinal vein occlusion and macular edema in the Department of Ophthalmology in Shanghai Pudong Hospital from January 2016 to December 2018 were selected and divided into two groups including laser-only group and laser combined with anti-VEGF drug treatment group（combined group）， with 30 cases in each group. There were no other eye diseases such as glaucoma cataract in both groups， and there was no significant difference in fundus status. In the combined group， the intravitreal injection of compaqip was performed， and the non-perfusion area photocoagulation was performed 1 week later. The patients in the laser-only group were treated with photocoagulation in the non-perfusion area and the standard photocoagulation treatment in the macular areaseveral times. The changes of the best corrected visual acuity， fundus and OCT of the laser-only group and the combined group before and after treatment were observed. Results After treatment， the BCVA of both groups was higher than that before treatment and the CMT was lower than that before treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. The combined group and the simple laser group showed that the combined group was better than the simple laser group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laser treatment combined with anti-VEGF drugs of retinal vein occlusion combined with cystoid macular edema can effectively improve the retinal thickness of the macular area and best correct visual acuity， and restore visual function.

[Key words] Retinal vein occlusion; Macular cystic edema; Anti-VEGF drug; Retinal laser photocoagulation; Best corrected visual acuity

视网膜静脉阻塞（retinal vein occusion，RVO）目前为第二大最常见视网膜血管疾病，是视网膜静脉血管因为各种原因导致阻塞，阻塞之后就会出现视网膜静脉瘀滞、血液回流不畅，然后引起视网膜出血、水肿、渗出，进而导致患者视力下降、视野缺损。在视网膜静脉阻塞后，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和白介素6（interleukin 6，IL-6）分泌增多，从而引起毛细血管渗漏导致相应区域视网膜水肿，而黄斑水肿（macular edema，ME）是RVO导致患者中心视力丧失的最常见原因[1]。该病一般情况下多见于老年人，大部分合并高血壓、高血脂、动脉硬化疾病。另外糖尿病也是发生视网膜静脉阻塞的危险因素。视网膜静脉阻塞一般根据发病部位的不同分为中央静脉阻塞和分支静脉阻塞、半侧静脉阻塞。另外根据发病程度的不同，又分为缺血型和非缺血型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2016年1月～2018年12月来我院就诊行光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）和眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查明确诊断为视网膜中央静脉阻塞（Central retinal vein occlusion，CRVO）合并黄斑水肿的患者60例，均为单眼发病，其中男32例32眼，女28例28眼，年龄25～79岁，平均（57.46±14.57）岁。将60例患者随机分为单纯视网膜激光光凝组（单纯激光组）（30例）和玻璃体腔内注射康柏西普联合视网膜激光光凝组（联合组）（30例），患者间基本资料无差异，具有可比性。见表1。本研究经上海市浦东医院医学伦理委员会批准，并由患者签署知情同意书。

表1   两组一般资料比较

1.1.1 纳入标准  所有患者均确诊为视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿患者，诊断标准为患者视网膜静脉迂曲扩张，沿受累静脉有出血、视网膜水肿、渗出等症状，黄斑囊样水肿和新生血管形成[2]。

1.1.2 排除标准  （1）曾经接受过玻璃体切割术治疗者;（2）曾接受过曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）注射和黄斑区格栅样光凝治疗者;（3）合并影响视力的其他眼部疾病;（4）无法配合完成本次研究者。

1.2 方法

单纯激光组术前给予复方托吡卡胺滴眼液（参天制药<中国>有限公司，国药准字J20110007，规格为每瓶10 mL）进行散瞳处理，倍诺喜滴眼液（Alcon-Couvreurn. V进口药品注册证号H20090082，规格为每支15 mL：75 mg）实施结膜表面麻醉，使用Nd∶YAG倍频激光治疗机，对准患者黄斑病变处，调节光斑直径为100～150 μm，控制能量为140～200 mW，时间间隔0.2 ms进行黄斑区的C型光凝，光斑为Ⅰ级光斑。联合组先行玻璃体腔内注射康柏西普，1周后行无灌注区激光光凝，分别观察两组治疗前及治疗后的最佳矫正视力、眼底及OCT的变化情况。玻璃体腔内注射康柏西普注射液的方法：倍诺喜滴眼液结膜表面麻醉后，于角膜缘后3.5～4.0 mm的睫状体平坦处注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，规格：每支0.2 mL）0.5 mg，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏适量。

1.3观察指标

通过TOPCON的OCT扫描仪测定黄斑中心视网膜厚度（central macular thickness，CMT），最佳视力矫正（the best corrected visual acuity，BCVA）通过国际标准视力表EDTR评估。

1.4统计学处理

采用Excel软件进行数据统计，以SPSS20.0统计软件分析。计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以率表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后两组BCVA均较治疗前提高而CMT均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.00）;联合组与单纯激光组比较发现联合组效果优于单纯激光组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、3。

3讨论

视网膜中央静脉阻塞合并黄斑囊样水肿后，常导致黄斑区结构的改变，而致视力明显下降。尽管曾经对于黄斑水肿的患者，以视网膜激光光凝为主（黄斑区格栅治疗），但黄斑水肿会导致激光光凝效果的不确切，且可能导致不可逆的视神经细胞的损伤[3]。激光光凝治疗的原理为，通过激光可促进视网膜对光能进行吸收，导致视网膜的毛细血管发生黏连，使血液通道得以建立，缓解黄斑囊样水肿症状，促进视力改善[4]。自2000年以来，部分学者通过采用玻璃体腔内注射糖皮质激素治疗RVO继发黄斑水肿，虽在短期内可减轻黄斑水肿并提高视力，但与自然病程相比，其1年后的随访观察视力却没有明显差异[5]，且该方法副作用较多，引起高眼压及白内障的加重，其术后的严重并发症使得玻璃体腔内注射糖皮质激素存在争议。自抗血管内皮生长因子（Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）药物的问世，使得许多眼底疾病的治疗有了新的治疗手段，将抗VEGF药物玻璃体腔内注射治疗RVO继发黄斑水肿则成为了近年来国内外研究的热点，它们既可降低病变血管的通透性而减少渗漏，又可改善缺血情况并防止新生血管的形成，恢复视功能，降低并发症的发生[6]。近年来随着临床研究的逐步深入，许多研究者的研究结果表明视网膜激光光凝联合抗VEGF药物治疗能够减少患者的玻璃体腔注药次数，减轻患者的经济负担，并减少视神经的损伤，对视功能的恢复具有极其重要的意义[7]。

本研究使用的抗VEGF药物为康柏西普，其属于重组融合蛋白的一种，相似于血管内皮生长因子，与血管内皮生长因子受体的亲和力极高，抗血管内皮因子效果显著[8，9]，可有效抑制新生血管，保护视网膜功能，达到减轻水肿、提升视力的效果。经玻璃体注入康柏西普后，能对血管内皮因子产生诱导作用，使其上调，增强血管的通透性，促进黄斑水肿吸收，有效改善视力[10，11]。本研究结果显示，联合组在治疗后与单纯激光组术后的CMT和BCVA对比有显著差异（P<0.05）。

抗VEGF药物治疗RVO继发黄斑水肿疗效肯定，由于抗VEGF药物半衰期短，对于治疗RVO继发黄斑水肿早期疗效好，但黄斑水肿易复发，需每月进行一次玻璃体腔注射，这势必增加了发生眼内炎等并发症的风险，并且增加了患者的经济负担，如何能在减少玻璃体腔重复注射次数的同时尽可能改善患者视功能是临床上面临的一大挑战[12，13]。部分学者认为玻璃体腔内注射抗VEGF药物联合黄斑区格栅样激光光凝可通过抑制VEGF表达的反弹，从而降低黄斑水肿的复发率并减少对视网膜组织的损伤，可获得比单一治疗更理想的效果[14-16]，对于是玻璃体腔内注药术后进行视网膜激光光凝还是先进行视网膜激光光凝然后再进行玻璃体腔内注射也有不同的观点，本研究采用的是先行玻璃体腔内注药，这使得玻璃体腔内注药术后黄斑区的水肿明显消退后，再行视网膜激光光凝术，使激光所用的能量减少，光斑的反应性良好，减少了视网膜激光光凝带来的副损伤;而康柏西普是我国自主研发的一代新型抗VEGF药物，其为一种融合蛋白，与进口的抗VEGF相比多了治疗的靶点，因其强效持久且价格相对低廉，给RVO继发黄斑水肿患者带来了福音，但是由于对该药物的临床研究时间尚短，其疗效及安全性还有待进一步的评估。

[参考文献]

[1] 韩克阳，王淑雅，焦芮，等. 视网膜静脉阻塞的发病机制及黄斑水肿的抗-VEGF治疗[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报， 2017，31（1）：123-126.

[2] 刘卫. 视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志， 2015，15（4）：236-239.

[3] 杨红霞，高钰昆，王卓伟，等. 后Tenon囊注射曲安奈德联合格柵样光凝治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿激光时机的选择[J]. 中国药物与临床，2017，17（9）：1375-1377.

[4] 朱平利，徐玲，安良宝，等. 玻璃体腔内注射康柏西普治疗黄斑部小分支视网膜静脉阻塞导致的黄斑水肿[J].国际眼科杂志， 2018，18（1）：159-162.

[5] 沈丽君，吴素兰. 视网膜分支静脉阻塞以及继发黄斑水肿治疗现状困惑与思考[J]. 中华眼底病杂志， 2017， 33（2）：114-118.

[6] Lai IA，Hsu WC，Yang CM，et al. Prognostic factors of short-term outcomes of intravitreal ranibizumab in diabetic macular edema[J]. Int J Ophthalmol， 2017，10（5）：765-771.

[7] 李琳娜，张晓峰. 玻璃体腔单次注射雷珠单抗治疗糖尿病黄斑水肿与视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的短期疗效观察[J]. 临床眼科杂志，2014，（6）：498-501.

[8] Young KZ，Dedania VS，Rao RC. Acute-on-Chronic： Retinal Artery Occlusion Following Retinal Vein Occlusion[J]. Ophthalmology，2017，124（8）：1142.

[9] 赵洁文，李明新. 玻璃体腔注射康柏西普治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18（1）：26-28.

[10] 毛剑波，褚梦琪，陈亦棋，等. 玻璃体腔注射康柏西普治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿短期疗效观察[J]. 中华眼底病杂志， 2016，32（4）：372-376.

[11] 马锋伟，杜翠云，程美红，等. 康柏西普与曲安奈德玻璃体腔注射治疗视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿临床疗效的比较[J]. 中华实验眼科杂志，2016，34（9）：837-841.

[12] 林莉，陈松. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的研究现状[J]. 中华眼底病杂志， 2013，29（6）：637-640.

[13] 寇豆，郝晓琳，张仲臣. 雷珠单抗治疗不同疾病所致黄斑水肿的疗效观察[J]. 国际眼科杂志，2016，16（12）：2272-2275.

[14] 王丽丽，李立婕，郑波，等. Becacizumab联合格栅样光凝治疗CRVO黄斑水肿的临床观察[J]. 国际眼科杂志，2011，11（10）：1769-1771.

[15] 郑红梅，邢怡桥，陈长征，等. 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子单克隆抗体ranibizumab联合格栅样激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿疗效观察[J]. 中华眼底病杂志， 2012，28（5）：472-476.

[16] 王璞，邢怡桥，陈震. 视网膜光凝联合雷珠单抗玻璃体内注射治疗视网膜中央静脉阻塞[J]. 国际眼科杂志，2014，（2）：290-292.

（收稿日期：2019-09-19）