神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术中鞍底支撑

赵新虎 张溢华 王昊 贺绪智 梁鸿 徐伦山 许民辉

(陆军军医大学第三附属医院神经外科，重庆 400042)

近几年随着神经内镜技术的进步和超高清内镜等设备的发展，越来越多的单位采用神经内镜下经鼻蝶窦人路治疗垂体腺瘤。神经内镜下鞍底开放范围较大，术中、术后容易出现脑脊液漏从而引发颅内感染。随着鼻中隔粘膜瓣的使用，垂体瘤内镜手术脑脊液漏的发生率明显下降，但是否均采用鼻中隔带蒂粘膜瓣行鞍底重建存在争议，我们采用Gasket-seal[1]+鞍底支撑的颅底重建方法(图1)，效果良好，但支撑鞍底的材料国内外文献报道治疗结果各异[2]，2017年1月至2017年9月我科收治的50例肿瘤大小1～3 cm的垂体腺瘤手术患者，将颅底重建时选用鞍底支撑物的不同随机分为两组，并将其疗效进行对比分析，现总结报告如下。

图1 垂体腺瘤手术策略

Fig 1 Surgical strategy for pituitary macroadenoma

A: Algorithm for transsphenoidal sella floor reconstruction; B: The operation position.

GroupGenderMaleFemaleAge (years)Tumor size1～2 cm2～3 cmTotal tumor resection rateIntraoperative sellar septum rupture Observation group13(52)12(48)45±911(44)14(56)20(80)3(12) Control group14(56)11(44)48±712(48)13(52)21(84)4(16)

对象与方法

一、一般资料

2017年1月至2017年9月陆军军医大学第三附属医院神经外科收治垂体瘤98例，排除：①复发手术患者；②单侧鼻孔手术人路的患者，共有50例患者，肿瘤大小1～3 cm。术后病理诊断确定为垂体腺瘤，患者包括27名男性和23名女性，年龄23～69岁，平均年龄为46.7岁。分为观察组，即纳吸绵支撑组[蝶窦内脂肪+纳吸绵(NasoPore，史塞克(北京)医疗器械有限公司)填塞25例和对照组，即纱条支撑组(碘仿纱条填塞)]25例，患者性别、年龄、肿瘤大小分类情况见表1，两组术前资料分类构成间差异无统计学意义，具有可比性。

二、临床表现

50例患者主要临床表现可有头痛、视力障碍、内分泌异常。

三、影像学检查

术前均行CTA排除颅内动脉瘤，行鼻窦CT了解鞍内分隔情况，行垂体MR增强扫描了解垂体移位等情况。

四、手术治疗

均采用内镜下双侧鼻腔人路切除肿瘤。全麻成功后，患者采取仰卧位，轻度右旋，使用Mayfield头架固定头位(图1B)；铺巾时暴露右侧大腿皮肤，方便术中取脂肪及阔筋膜。摆体位时鼻腔填入2～4张1 ∶1 000的肾上腺素棉片。开始内镜手术时，用1%的利多卡因和1 ∶200 000的肾上腺素棉片充分收缩，充分显露蝶窦开口和后鼻道。手术开始时取梨骨骨片或鞍底薄骨片备用。采取4B[3](four blue，上下海绵间窦和两侧海绵窦的蓝色边界)暴露技术(图1)，术中尽量运用“假包膜外切除”技术[4]提高肿瘤全切率，颅底重建开始前取右侧大腿外侧阔筋膜和脂肪。鞍底重建方法如下：①明胶海绵(图A)、可吸收天兴福人工脑膜(图B)和自体脂肪(图C)依次填入鞍内硬膜下。②塑形阔筋膜后置入缺损处，将预留的薄骨片放置在阔筋膜中心位置上(图D)，强生速即纱固定于筋膜周边。③纳吸绵支撑组：脂肪填塞于鞍底，纳吸绵封堵脂肪形成支撑；纱条支撑组：筋膜表明盖明胶海绵，碘仿纱条均匀按压填塞形成鞍底支撑。纱条支撑组碘仿纱条填塞4～7 d，平均5 d。

图2 鞍底重建术中图片

Fig 2 Intra-operative pictures of sellar base reconstruction

A: Packing of gelatin sponge on the surface of the sellar septum; B: Absorbable artificial dura mater to reinforce the sellar septum; C: Fatty tissue plugging in the saddle; D: Vagina femoris and thin bone fragments plugging the saddle bottom.

五、术后观察指标

①有无脑脊液漏；②评估患者术后情况(术后2 d，术后2 w)，包括鼻胀痛、鼻塞、呼吸困难等以主观感受程度给予0～10分10个标准评估。其中0分为无明显不适，10分为程度最高[5]。

六、统计学处理

结 果

患者术后并发症总发生率观察组、对照组无统计学差异(表2)，术后观察组无需拔除填塞物，对照组10 d左右拔除鼻腔填塞物，鼻部舒适度评估：观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表 3、4)。

表2 患者术后并发症比较 [n(%)]

Tab 2 Comparison of patients with post-operative complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebrospinal fluid leakageNasosinusitisIntracranial infectionHeadache Observation group 250a4(16)a1(4)a7(28)a Control group2505(20)08(32)

aP>0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 253.64±1.287a2.68±1.069a2.24±1.268b Control group253.68±1.4063.04±1.2073.04±1.172

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 252.28±0.936a2.08±1.115a2.64±1.186a Control group253.00±1.2012.80±1.0003.40±1.607

aP<0.05,vsControl group.

讨论

神经内镜技术能提高对前颅底、鞍区、斜坡等颅底部位的病变切除的成功率[6]，得益于术中灵活处理高流量脑脊液漏。随着影像技术的普及，随机人群MRI检查垂体瘤的发现率平均为22.5%[7]，有症状的肿瘤需要手术治疗，目前较多采用内镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤，对于不同直径大小的肿瘤手术颅底重建缺乏金标准[8-9]。经鼻内镜手术时鼻中隔粘膜(NSF)技术的普及大大减少了脑脊液漏的发生率[10]，但其仍有一定的技术缺陷，文献报道中多见的有鼻中隔软骨坏死及穿孔等[11]。本研究对50例直径1～3 cm的肿瘤在鞍底重建时未采取NSF技术覆盖鞍底缺损，而是取右侧大腿脂肪及阔筋膜+可吸收人工硬脑膜修补鞍底，根据鞍底支撑材料选取的不同分为纳吸绵支撑组和纱条支撑组。由于肿瘤直径不大，鞍底开窗未引起过多的颅底骨质和硬脑膜缺损，经过鞍底重建术后两组均未发生脑脊液漏。鞍底支撑物的选择包括可吸收支撑材料和非吸收性支撑材料。可吸收性填塞材料常用的有纤维蛋白原、生物蛋白胶[12]以及人工合成的聚氨酯合成材料，如纳吸绵等。非吸收性支撑材料包括导尿管球囊[13]、凡士林纱条、碘仿纱条等。可吸收支撑材料的优点：有止血作用，早期给术腔可提供足够的压力支撑。非吸收支撑材料的优点：价钱便宜，机械压迫性能好，支撑作用强。纳吸绵作为新型止血材料在鼻科手术中经常使用，近年来也在神经内镜手术中有较多使用，但作为鞍底支撑材料文献报道的较少。本研究中纳吸绵和碘仿纱条两种不同鞍底支撑材料，在垂体瘤患者术后2 d鼻腔舒适度无明显差别，考虑术后早期手术对鼻腔造成的创伤未消除有关。术后2 w鼻腔舒适度比较纳吸绵支撑组患者术后舒适度明显好于纱条支撑组，分析其原因可能包括可吸收支撑材料纳吸绵2 d开始降解，7 d完全降解[14]后患者鼻堵、头痛、出血症状减轻，非可吸收支撑材料填塞鼻腔后患者术后较长时间内有头疼、鼻腔胀痛以及呼吸困难引起的睡眠障碍，另外抽取纱条填塞物时可出现鼻腔粘膜二次损伤[15]。但可吸收支撑材料仍存在一定的缺陷，除价格明显高于非可吸收支撑材料外，膨胀仅维持2 d，支撑时间较短，好在肿瘤直径1～3 cm的肿瘤，脑脊液发生率本来就小于肿瘤直径大的垂体瘤，术后可对抗来自重建物腹侧的压力；另外其降解产物为腐胺，可能诱发严重的炎症反应，术后需在门诊清理鼻腔。

综上所述，术后出现脑脊液漏是影响神经内镜技术治疗垂体腺瘤的一种局限，Gasket-seal+NSF技术在重建颅底缺损的范围较大的病例中可明显降低脑脊液漏并发症的发生率。但由于NSF技术常规使用也存在有很多的局限性，蝶窦内可吸收支撑材料有助于避免不舒服的疼痛和鼻腔并发症。