对比不同教学方法在神经外科教学中的应用效果

胡世颉 李兵 罗鹏 胡学安 章翔

(空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

神经外科学是研究人体神经系统及其附属结构的损伤、炎症、肿瘤、畸形及某些遗传代谢障碍或功能紊乱疾病的学科，涉及神经解剖学、神经生理学、病理学等学科。神经外科学具有临床病例复杂多变、治疗专业性强、手术风险高、知识技术更新快等特点，学习过程中学生普遍感到难懂、难记[1]。作者科室神经外科是外科系统培训基地之一，承担专科医师规范化培训和临床研究生培养工作，还负责基地临床专业全日制本科生的见习，不同类别医师教育背景、培养目的有所不同。

“因材施教”作为有记载的教育行为始于孔子，为了明确的教育要求而始于朱熹。朱熹用“孔子施教，各因其材”，陈述了孔子因人而异的教育学方法。“因材施教”的理论是指在教学中根据不同学生的认知水平，学习能力以及自身素质，教师选择适合各个层次学生特点的学习方法，有针对性的教学，发挥学生的长处，弥补学生的不足，激发学习的兴趣，树立学生学习的信心，从而促进学生对知识的全面掌握[2]。传统的授课式教学对于还未接触临床的本科生来说无疑是比较有效率的一种教学方法，但对于已经接触临床一段时间，的专培学员和专科临床研究生来说，PBL教学法更能激发学生学习的兴趣并加深学习深度。

一、资料与方法

1.教学对象：2016年3月至2018年3月在西京医院神经外科专科培训学员8人、临床硕士研究生6人，共14人；全日制本科临床医学专业见习学员30人。将上述两个层次的学员随机平均分配为2个实验组，即传统授课式教学(专培与研究生7人组，本科见习15人组)与PBL教学(专培与研究生7人组，本科见习15人组)。科室带教老师保持为同一人，博士学历，主治医师，具有11年的带教经历。

2.研究方法：学生学习内容为神经外科常见疾病的诊断与治疗，教材为人民卫生出版社第8版《外科学》和人民卫生出版社《神经外科学》。观察组采用PBL结合病例分析教学模式，以学生为中心，教师引导，按照教学大纲要求，结合临床实践，选择典型病例，提出相关问题，让学生自主查阅文献，进行分析。教师在讲解过程中不断提出新问题，积极与学生互动、讨论，激发学生自主思考和培养学生临床思维能力。对照组由带教老师借助教材、多媒体等辅助手段，进行理论授课；然后施行教学查房，教师对患者进行规范化体检示教，根据患者症状、体征、临床诊断、治疗等进行提问。查房后老师对患者的病情进行总结、分析。

3.评价标准：出考题根据讲课内容及教学大纲命题，采取有标准答案的选择题和对在院患者诊疗内容提问的形式进行考核，满分100分，考试内容、评分细则相同。

4.统计学处理：采用 SPSS 16.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

专培学员和专业硕士PBL教学组考核成绩为(93.12±2.56)分，传统教学组考核成绩为(86.32±4.01)分(P<0.05)；临床本科见习学员PBL教学组为(82.36±5.02) 分，传统教学组考核成绩(85.21±4.15)分，两组成绩差别无统计学意义(P>0.05)。

三、讨论

PBL教学法于1969年由美国神经病学教授Barrows首创，在中国临床医学教学工作当中已广泛应用，但目前多应用于学制医学生的教学之中，并取得了良好的效果[1]。专科医师规范化培训是我国2006年开始试行的新临床教学组成部分，全国神经外科专培基地中陕西省只有两家，而我科是其中之一，对于新的培养模式，PBL教学法是否适用，本文对此做出了初步的探索。

图1 在病房现场对专培学员进行PBL教学

空军军医大学是国内医学院校中较早将PBL教学模式应用于基础和临床医学教学之中的单位，2009年提出了以“标准化病人(standard patients, SP)、PBL、模拟人相结合”为核心的军医大学外科临床教学模式，并获得军队教学成果三等奖。PBL结合病例分析教学模式优势很明显，但必须有效地调动学生的积极性[3]。在教学实践中不断优化PBL教学法，并结合国外先进的教学经验，将PBL与案例教学模式、Seminar教学法等相结合，将其应用于网络教学平台，并结合双语教学，使学员的学习主动性和积极性得以加强，并在信息收集、团队协作及英语表达能力方面均有明显提高。问题的提出以培养学生的临床思维能力为依据，并结合生理学，药理学等相关基础医学知识[4]，以激发学生兴趣为前提。国内大部分医学院校普遍采用前三年学习基础医学知识，第四年学习临床专业知识，第五年进入临床见习，采用以学科为中心的知识体系。该模式会造成一定程度的基础医学与临床医学衔接脱离的诟病，因此，在临床学习阶段教师应将临床问题涉及到的各种基础知识挑捡出来，这有利于激发学生反过来复习基础知识并找出解决问题的方法与答案，将知识融汇贯通，真正学会“能看病、会看病”的方法[5](图1)。

作者结合神经外科教学特点，率先在教学小组中提出立足临床实例，编写床与基础医学相结合的PBL教学预案，总结经验，以基础医学作为理论引导，将临床医学作为应用目的，用基础医学解释临床医学现象，临床医学再凝练升华成共性知识，进而为学员更好地理解教学内容做铺垫。学生的满意度能反应教师的整体素质及教学能力，PBL结合病例分析教学模式也是对教师的一种挑战和考验[6]，要求教师要不断地充实自己，加强自身专业化知识的学习；不照本宣科，充分调动课堂气氛，鼓励学生提问；时刻更新知识体系，做到教学相长[7-8]。神经外科学涉及面广、知识晦涩难懂，PBL结合病例分析教学模式在神经外科教学中更适合具有全面知识构架，具备一定临床经验的完整系统基础学科学习的专培生和研究生。

而对于还未毕业的本科生，他(她)们学习基础知识的时间较短，很多学科未能融汇贯通，且还处在临床见习之中。由于医学理论知识薄弱，缺乏理论与实际操作联系的能力，且部分学生学习目的还不很明确。在临床工作当中遇到问题，不知如何通过查阅文献及工具书等独立解决问题，在这种情况下PBL教学法对于临床见习这一层次的学生来说优势并不明显。从教学方法上来看，以前多采用传统教学方法，并未在这一群体内尝试PBL教学法。本项研究，采用传统教学方法的学生与采用PBL教学方法的学生成绩并无统计学差异，考虑PBL教学虽然提高了学生的学习兴趣，调动了学习的积极性，但是其围绕某个单一病例发散性学习，学生若想完善所有知识点，需要运用大量课余时间自学及查阅文献。而见习学员除了学习时间较为紧张之外，在文献检索方面的能力也比不上纳入专培的学员和研究生。

所以面对PBL这个已被证明非常优秀的教育方法在神经外科学中的应用，作为教的一方我们应该认真思考针对不同知识背景、不同临床经验、不同层次的学生，是否要求不做分析的一味选择的教育学方法？传统教育法也有其优势，我们是否要放弃传统教育法？对于以上问题其实孔子在两千多年前就给出了答案，子曰：“圣人之道，粗精虽无二致，但其施教，则必因其材而笃焉。”就是要“因材施教”，根据不同层次的学生选择不同的教育方法才是教育者应具备的素质，而如何将各种教学方法用好、用活，取得更好的教学效果，则需要广大教育工作者积累更多的研究经验并予以探索。