基于互联网的糖尿病个案管理模式的构建

张红亮 张 帅 郭英俊 池小锋 高翠微

2013年我国慢性病监测显示，糖尿病患病率在18岁及以上人群为10.4%[1]，较2010年的9.7%明显升高，已经成为世界上糖尿病最严重的国家，患病人数男性高于女性，城市高于农村，尤其是肥胖及超重人群的患病率升高了2倍。其中未被确诊的糖尿患者数占总数的63%，确诊患者的知晓率、治疗率与控制率均很低，分别为36.5%、32.2%与49.2%。

2型糖尿病是一种典型的慢性非传染性疾病，控制达标与否的关键是患者日常行为和自我管理能力，因此糖尿病需要系统化、科学化、个体化的管理。近年来，随着互联网技术的发展和广泛应用，智能手机的普及，远程教育服务得到了广泛应用[2]。我国也在积极尝试通过移动医疗APP和健康管理软件开展糖尿病等慢性病的健康管理，但因为医疗模式不同和医生端受限等因素的制约，很难提供个性化、持续和深入的医疗服务[3]。微信是一款目前应用最广泛的免费手机聊天软件，其通过互联网快速实时发送语音短信、文字、图片和视频，支持多人群聊。基于多学科团队的个案管理模式是一种先进的科学的管理模式，国内外研究[4]显示多学科个案管理模式的干预对于降低糖尿病患者的糖化血红蛋白均有临床意义。

本研究尝试组建以糖尿病专科护士为核心的多学科管理团队，根据不同糖尿病患者的生活需求、控制目标和生活习惯，按照循证医学相关指南的指导[5～9]开具个性化的糖尿病自我管理处方，通过微信平台进行糖尿病个案管理，实现糖尿病管理的个性化、科学性、系统性。

1.个案管理

美国护理学会给出的个案管理[10]定义为：一种灵活的、系统的合作方法，提供给特定的人群，并协调其医疗护理服务。个案管理分五部分：评估患者一般情况、制定干预计划、执行干预措施、协调解决相关问题监督和评价。美国护理学会提出在糖尿病教育中，除了传授知识和技能外，应实施基于多学科团队的个案管理模式，开展对糖尿病患者的系统管理。定期组织评价既定目标的达成情况和计划的实施情况。在整个医疗全过程中，专业医护人员组成的多学科管理团队为患者制定科学合理、系统、个性化的健康管理方案，定期根据患者的实施情况、生活需求及时调整管理方案，使患者能更好地控制血糖。

国内外研究显示[10]，个案管理模式具有良好的经济效益和社会效益。糖尿病患者良好的自我管理能力能提高糖尿病的控制达标率，减少发生心脏事件，降低住院率，进而降低医疗成本。同时多学科个案管理干预组患者的满意度及对治疗的依从性等均明显高于对照组。

2.多学科个案管理团队

多学科管理团队管理是一种通过改变行为，提高患者自我管理水平，能帮助患者发现自己存在的问题，矫正不良行为促进和增强患者的自我管理能力。因此，以糖尿病患者为中心，以糖尿病专科护士为核心的多学科个案管理团队式管理，是实施集中个案管理最重要和最有效的方式。2019年ADA标准[11]明确指出糖尿病多学科管理小组在糖尿病诊疗过程中的重要性，多学科管理小组一般由是个案管理师、专科护士、糖尿病专科医师、营养师、运动康复师、药剂师、精神卫生专业人员及相关专科医师组成。个案管理师是核心成员，要为患者制定科学系统的管理计划，还要组织个案管理团队的各成员对患者进行有效的评估和治疗。所以对个案管理师提出了很高的要求，必须具备系统的评估能力、良好的沟通能力、综合的临床判断及分析能力等。

本研究的多学科个案管理小组由一名受过专门培训的糖尿病专科护士担任个案管理师负责工作，由2名糖尿病专科护士、2名内分泌科医生和1名营养师、1名运动康复师及相关专科医生组成，项目实施前对小组成员进行个案管理相关内容的统一培训，并要求其通过个案分析和理论考核。

3.个案管理方法

3.1 评估 采用自主编制的糖尿病个人问卷进行一般资料的收集，采用由吴永泽[12]等编制的自我管理评价简化量表进行基线评估，记录患者自我效能各维度得分及总分。该量表是吴永泽在中国疾病预防控制中心慢病中心在2008年研制了“糖尿病患者自我管理KAB评价量表”的基础上研制，更符合我国人群的社会文化，从糖尿病患者的自我管理的总体情况、饮食、运动、药物、血糖和血压监测、足部护理和低血糖的预防7个方面对糖尿病患者的自我管理水平进行评价。平均调查时间为11分钟，最少为5分钟，能对糖尿病患者进行快速且全面的自我管理水平评价。

3.2 制定个体化的管理目标 糖尿病患者常合并多种慢性疾病，如高血压病、血脂紊乱、冠心病等，糖尿病的控制目标不仅要控制好血糖，还要控制好体重、腰围、血压、血脂等，只有全面达标，才能有效控制糖尿病。这就需要根据患者的年龄、病程、并发症、预期寿命及生活需求等进行综合考虑，制定个性化目标。①物理指标：体质指数、腰围、臀围。②生化指标：空腹与餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等。③饮食目标：根据患者的饮食习惯，控制总热量、调整饮食结构、改善烹调方式、控制甜味剂等。④运动目标：个性化运动处方:选定运动项目、确定运动时长、强度和频率(如 5 天/周)，重点关注运动时有效心率的控制。

3.3 临床路径化个案管理方案[13]根据患者个体的评估结果，制定科学的、系统的、个体化的个案管理方案临床路径，发放我科制作的糖尿病教育手册，利用看图对话、胰岛素教育工具包等宣教工具进行一对一及小组教育；营养师负责患者每天的配餐，教会患者进行食物交换份的计算等，实施过程中糖尿病专科护士及时与患者通过手机微信进行沟通，并将患者的病情变化发展情况进行记录，并根据患者个体情况与团队成员沟通讨论，及时调整计划，保证计划计有效实施。每天14:30～21:00为患者开放使用科室的宣教室“甜蜜家园”，自由学习活动。“互联网+个案管理”实施计划，确认患者扫描科室设立的甜蜜家园微信公众平台二维码并添加关注，加入“欢聚一糖”糖友微信群。通过微信平台围绕糖尿病治疗的“五驾马车”展开院外延续教育。与个案管理小组成员通过微信进行咨询互动，群友间还可以互相交流经验，进行同伴支持教育，提高积极性。每个月进行1次门诊个案随访，评估目标达成情况，并给予心理支持，完善其健康档案，制定下一步的目标。6个月后，预约患者到医院复查，个案管理小组评估患者自我效能，化验空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白，发放调查问卷并收回。

3.4 再评估与持续改进 3月后进行再次评估，根据进展情况，调整治疗目标和个案管理方案，以确保自我管理方案的有效实施。

4.必要性和可行性

国内外很多研究表明[14]，通过糖尿病患者自我管理教育可以增加患者的糖尿病知识、改善控制病情的态度和动机、提髙患者的自我效能、改变不良的饮食习惯和增加体力活动，使病情控制得更为理想。

随着移动互联网技术的飞速发展，智能血糖仪和可穿戴设备通过大数据和云平台连接，通过人工智能技术分析患者的自我管理行为，智能生成科学、个性化糖尿病个案管理方案，再配合云平台远程糖尿病教育和评估、评估后智能优化自我管理处方，为患者提供连续的教育和支持，最大限度地提高糖尿病教育管理的效果。

5.问题及对策

我国内地目前没有专门的个案管理师执业，有相关专业技术人员担任或兼任，没有经过专业化及系统化的培训，而且全社会的观念还没有转变，还是重治疗、轻预防，生活方式改变非常困难。医疗系统也缺乏规范的、专门的糖尿病教育/支持系统不能为患者提供可利用资源的长期支持。基于互联网的个案管理模式需不断更新、改进、提升，其安全性、有效性及性价比有待进一步提高[15]。