中医康复干预慢性心力衰竭的研究进展

赵冬琰 胡 菱 胥亚楠 李 新，2 武 亮※

中国传统医学中对慢性心力衰竭最早认识见于《内经》。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”。《素问·水热篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本具病。”“心悸”“喘证”“心水”等都属于心力衰竭对应的中医病名范畴[1，2]，主要病因是心病日久，心气虚衰，气虚无力推动血行，血液瘀滞，气虚血瘀，属于本虚标实证，心气虚为本，血瘀为标。治疗以益心气、温心阳、活心血为主要原则。中医康复学从整体观出发，辨证论治，中药内服、外治并用，动静结合、身心调养，而达到益心活血、协调脏腑经络的作用。本文针对近年来中医康复干预慢性心力衰竭的研究进行综述，为治疗慢性心衰提供新思路和新途径。

1.中药内治法

1.1 中药汤剂 慢性心力衰竭是多种心脏疾病的严重阶段、终末表现，单纯西药治疗疗效有限，且患者病情易反复。中药汤剂治疗慢性心力衰竭历史悠久，具有较好的临床疗效，近当代多位名老中医对于慢性心衰的治疗有自己独到经验。郭维琴[3]教授主张慢性心衰分期论治：早期以气虚血瘀为主，治疗宜益气活血，用药以党参、黄芪、川芎、红花、鸡血藤等；中期以阳虚水泛为主，治疗以温阳利水兼以重视顾护津液，用药以桂枝、薤白、荜茇、干姜、茯苓、车前子等；末期阴阳俱虚，重在阴阳双补、益气固脱，用药以四逆汤加减，配以山萸肉、白芍等柔肝敛阴。通过数据挖掘、技术分析陈可冀院士在治疗慢性心衰的处方中最常用的药物群，常用方剂为六君子汤、生脉散等，使用频率前3位的药物依次为茯苓、甘草、黄芪[4]。颜德馨先生对于慢性心衰的治疗倡导调气活血之“衡法”治则，善用气血辨证进行治疗，由此制定了温运阳气方和行气活血方[5]。

以真武汤为代表的经方现在亦在临床中广泛应用于慢性心衰的治疗。真武汤出自《伤寒论》82条及316条，涉及太阳病及少阴病，虽然症状表现不同，但是病机均为阳虚水泛。在临床中适用于脾肾阳虚、水饮凌心的慢性心衰患者。目前针对真武汤治疗心衰的机制研究表明其通过拮抗心力衰竭大鼠体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平，逆转心室重构[6]；通过抑制内质网应激(ERS)信号通路，并抑制纤维化相关因子及骨膜蛋白、TGF-β1的表达，从而使心肌组织中ColⅠ、ColⅢ的纤维化程度减低，减少心肌细胞凋亡而改善心衰[7]。

1.2 中成药 中成药具有服用、携带方便等优点，临床使用率较高。在中医辨证基础上，治疗慢性心衰过程中可酌情辨证加用具有益气活血功效的中成药。气虚血瘀贯穿于心衰的全过程，为本病的主要病理生理基础。临床用药包括芪参益气滴丸、益气活血胶囊等[8，9]。随着病程延长，阴液受损，治疗时需要注意固阴护津、益气养阴，临床有应用生脉胶囊、益心舒胶囊的报道和研究，可以改善心脏舒张功能和心率变异性[10，11]。在心力衰竭中后期，常常应用温阳利水功效的中成药，如芪苈强心胶囊等，温阳益气，利水消肿，标本兼治[12]。此外，还有研究将中成药物与运动康复结合。王晓峰等应用天香丹结合康复治疗慢性心功能不全，将71名入组患者随机分为2组，治疗组36例，对照组35例，对照组采用西药常规治疗及运动康复训练，治疗组在对照组治疗的基础上进行中医辨证施治,以天香丹口服，每次1袋(9g)，每日2次，干预2月，发现天香丹在对慢性心衰患者的康复治疗中能够改善心功能，明显减轻临床症状，提高生活质量[13]。

2.中医外治法

中医认为经络内联脏腑，外络肢节，是人气血运行的通道，不可不通。全身腧穴，尤其是背部腧穴与人体脏腑经络有着极为密切的联系。通过刺激背部腧穴能调整经脉及相应脏腑，从而恢复其正常机能。温勇坚[14]采取温针灸，以艾灸火的热量为传递介质，温热性刺激背腧穴，调节气血，改善心力衰竭症状。吕光荣教授治疗心衰强调针药并用，针灸取穴上注重整体调理，针法上体针、眼针并用。内关、膻中、太渊被吕教授称之为“心病三穴”[15]。艾灸外治疗法具有适应证广、费用低廉、安全可靠等优点，但是目前临床运用较少。艾灸疗法干预慢性心衰的机制研究显示艾灸通过刺激慢性心力衰竭大鼠背部肺腧、心腧穴位，可以调控心肌组织TNF-α、NF-κB表达水平，降低心肌细胞LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表达水平，抑制心肌细胞过度自噬、减轻心肌损伤[16，17]。

3.传统功法

中医康复学的运动形式具有动作和缓、形神和谐的特点，通过精神意识驾驭形体运动，身心交融和高度统一，增强人体潜在机能，达到自我身心锻炼的目的[18]。以八段锦为代表的传统功法属于低强度有氧运动。国际上针对心衰的运动康复干预有著名的HF-ACTION研究[19]，共纳入2331例LVEF<35%的慢性心力衰竭患者，结果显示运动康复可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活质量，并且有氧运动对于慢性稳定性心力衰竭患者是安全的。近年来国内外对于传统功法干预慢性心衰的研究也在不断深入。

八段锦是中国健身气功的一个分支,继承了传统养生法的特点，强调“调形”“调息”“调神”的运用，它通过姿势调节，呼吸锻炼，身心松弛，意念的集中和运用，有节律的动作等锻炼方法，每式的练习都要求上下肢的协调配合，改善患者平衡协调性[20]。熊向晖等[21]研究八段锦对冠心病慢性心力衰竭患者的疗效，将63名患者随机分为2组，观察组33例，对照组30例，观察组在基础药物治疗上进行12周的八段锦训练,每次30分钟。每周至少5次，结果提示心功能指标、6分钟步行距离以及患者生活质量均得到提高。八段锦又兼具养心调神的特点，在一定程度上改善睡眠[22]。但是目前针对八段锦在心脏康复中的研究主要集中在冠心病心绞痛、心肌梗死PCI术后[23～25]，关注症状改善、生活质量等主观指标、量表评定较多，涉及心肺适能相关指标以及运动心肺试验检测的最大摄氧量、代谢当量等反应心肺运动耐力指标的研究较少。通过查阅已发表文献，于美丽[26]研究发现改良八段锦结合常规心脏康复治疗可以提高心衰患者摄氧量、无氧阈，调节心率变异性。但是涉及二氧化碳通气当量、呼吸储备等运动中通气、换气能力和运动中心肺功能的研究较少，在今后的研究中可以关注上述指标以及在精准评估下运动处方的制定、医体融合等方面的内容。

4.总结与展望

中医康复在干预慢性心力衰竭中既体现出整体观念、辨证论治的核心特征，重视分期辨治，又发扬了“未病先防”“既病防变”“病愈防复”的治未病思想，具有形神兼修、动静结合、综合调摄的独特方法，简小便廉，易于推广。但同时要看到，大众对于中医心脏康复概念的全面认识和接纳程度尚不高，还需要社会各界，尤其是广大医务人员的不懈努力。此外，中医心脏康复要形成一套规范化标准还有很长的路要走，目前缺少多中心、大样本量的临床随机对照研究和其他相关高水平的循证医学证据支持。慢性心力衰竭的康复治疗需要多学科的合作，目前医学模式向“预测性、预防性、个体化、参与性”模式转变，针对慢性心衰的康复治疗中可以进行充分融合传统医学优势的有益探索。