口服咪达唑仑复合笑气镇静治疗儿童牙科恐惧症的临床疗效观察

马 林，张 洁，侯雪莹，景 泉，万 阔

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院口腔科，北京 100730

如何对不合作儿童安全顺利地进行牙科治疗一直是儿童牙科医生面临的巨大挑战[1]。随着对儿童心理和治疗安全性的关注，临床中逐渐减少了以往的采用恐吓、欺骗或清醒状态下束缚身体等方法，清醒镇静和麻醉下治疗已得到广泛应用。有研究表明，与全身麻醉相比，清醒镇静可改善儿童在以后治疗中的行为[2]。对于残障和不合作儿童，清醒镇静还可以减少儿童的全麻次数[3]。儿童常用的清醒镇静技术主要包括笑气吸入镇静和口服药物镇静等。咪达唑仑是最常用于儿童牙科口服镇静的药物，安全性高，不良反应小，常见的是恶心、呕吐和锥体外系反应[4]。国外研究显示，口服咪达唑仑用于儿童牙科镇静推荐的经验剂量为0.50～0.75 mg·kg-1[5- 6]。有研究发现，口服咪达唑仑复合笑气可以减少治疗中的不合作行为，但值得注意的是，咪达唑仑复合笑气可使儿童镇静程度加深，可能会出现嗜睡[7]。目前国内尚未见将口服咪达唑仑联合笑气用于儿童牙科镇静的研究。本研究以2016年8月至2017年7月因不能配合常规牙科治疗在北京协和医院口腔科无痛牙科治疗中心接受咪达唑仑口服镇静的儿童患者为研究对象，观察了治疗此类患者的成功率、安全性和影响治疗成功率的因素。

对象和方法

对象2016年8月至2017年7月在北京协和医院口腔科无痛牙科治疗中心就诊的77例患儿，其中，男37例，女40例，平均年龄(41.3±11.2)个月(24～79个月)，平均体质量(15.6±4.2)kg(10.0～26.2 kg)。咪达唑仑单人次最大剂量为15 mg。纳入标准：(1)身体健康，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为1或2；(2)Frankl量表评分为1；(3)非药物性行为诱导无效，如不采取镇静只能强制治疗或放弃治疗；(4)无相关药物过敏史。排除标准：(1)患有全身系统性疾病；(2)近日呼吸道感染；(3)正在进行药物治疗；(4)因重度恐惧拒绝服用药物。本研究获北京协和医院医学伦理委员会审查通过(编号ZS- 1006)，书面告知患者监护人注意事项、可能存在的风险，监护人签署知情同意书。

药物与材料马来酸咪达唑仑注射液(力月西，江苏恩华药业股份有限公司)，心电监护仪(DC- 43108849，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，STA无痛局麻注射泵(Milestone公司，美国)，束缚板(papoose board，Olympic公司，美国)。

镇静治疗77例患儿共进行了151人次的口服咪达唑仑镇静下治疗，其中，41例进行了78人次的口服咪达唑仑(0.50～0.75 mg·kg-1)镇静下治疗，36例进行了73人次的口服咪达唑仑(0.40 mg·kg-1)复合30%～40%笑气吸入下镇静治疗。实施镇静治疗前评估患儿身体状况、口腔情况及配合程度。治疗前6 h禁食、禁水。按公斤体质量抽取咪达唑仑，按1∶2加入糖浆中配制咪达唑仑糖浆制剂，让患儿服下。镇静起效后(Ramsay评分2～3分)将患儿抱进诊室，监测心率、血氧饱和度，在治疗中对呼吸进行临床监测，并持续同患儿进行语言交流。由同一名儿童口腔专业医师开始实施预定治疗，治疗中采用四手操作、无痛麻醉技术和适当的行为管理。记录所采用的笑气浓度、患儿的心率、血氧饱和度、治疗内容及持续时间、术中异常表现。治疗结束后由主治医师和不参与治疗的另外一名具有多年镇静经验的医师通过观看治疗录像，采用Frankl量表评价儿童行为，评分为1分和2分为镇静失败，3分和4分为镇静成功，采用Houpt量表[8]评估患儿治疗完成情况，3～6分为治疗成功，1～2分为治疗失败。

术后观察及回访治疗完成后观察30 min以上，待患儿达到美国儿童牙科协会推荐的离院标准[9]后，交待家长离院注意事项并由家长抱着患儿离开医院。治疗结束24 h后由配合护士对家长进行电话回访，询问治疗结束后儿童有无不良反应。

统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；定性资料分组如下：性别分为男和女；年龄分为低龄(≤3岁)和高龄(>3岁)；治疗内容分为简单(不使用局部麻醉的浅龋、中龋充填、松动牙齿拔除、采模型、黏接带环)和复杂(麻醉下深龋充填、冠髓切断、根管治疗、拔牙、手术等)。同一次就诊包括多项治疗内容，按刺激度高的治疗内容为准。两组儿童镇静成功率和治疗成功率的比较采用卡方检验，影响治疗成功因素的分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况77例患儿所经过的151人次治疗包括龋齿充填、牙髓切断、根管治疗、拔牙、舌系带矫正术、采模型、保持器黏固等。所有患儿生命体征平稳、安全，从给药到治疗开始的平均时间为(12.1±3.2)min (8～20 min)，平均治疗时间为(28.7±12.1)min (10～45 min)。咪达唑仑组和咪达唑仑复合笑气组患儿在年龄[(43.2±9.5)个月比(46.5±10.3)个月；t=1.85，P=0.07]、性别(50.0%比57.5%；χ2=0.86，P=0.35)和牙科治疗内容复杂程度(40.0%比46.6%；χ2=0.72，P=0.40)方面差异无统计学意义。

麻醉效果咪达唑仑组78人次治疗中，52人次(66.7%)的行为为合作，26人次(33.3%)的行为为不合作；62人次(79.5%)完成了既定治疗，16人次(20.5%)仅完成部分治疗。咪达唑仑复合笑气组73人次治疗中，56人次(76.7%)的行为为合作，17人次(23.3%)的行为为不合作；64人次(87.7%)完成了既定治疗，9人次(12.3%)仅完成部分治疗；两组患儿的镇静成功率(χ2=1.87，P= 0.17)和治疗成功率(χ2=1.83，P= 0.18)差异无统计学意义。咪达唑仑复合笑气组的中位Frankl分值[3(3，4)分]明显高于咪达唑仑组[3(2，4)分](Z=2.647，P=0.008)。咪达唑仑复合笑气组的中位Houpt分值[5(4，6)分]也明显高于咪达唑仑组[5(3，5)分](Z=2.236，P=0.026)。

麻醉效果的影响因素Logistic回归分析结果显示，性别(OR=1.704，P=0.174)、剂量(OR=1.289，P=0.516)和治疗内容(OR=0.555，P=0.143)对治疗成功率均无明显影响；年龄是治疗成功率的影响因素，3岁以上儿童的治疗成功率明显高于3岁以下儿童(OR=3.372，P=0.011)。

不良反应治疗中所有患儿的心率及血氧饱和度均正常，未出现严重不良反应，术后最常见的不良反应是烦躁不安、复视和呃逆。咪达唑仑组78人次治疗中，烦躁不安7人次，复视3人次，呃逆2人次；咪达唑仑复合笑气组73人次治疗中，烦躁不安5人次，复视5人次，呃逆1人次，呕吐2人次；两组不良反应的发生率分别为15.4%和17.8%，差异没有统计学意义(χ2=0.160，P=0.689)。

讨 论

儿童口服药物镇静成本较低，操作相对简单、对儿童合作程度要求较低，是儿童牙科镇静的常用技术，但口服药物镇静也存在一些问题，如胃肠道吸收难以预测、难以确定准确剂量、镇静效果无法调节滴定[10- 11]。

美国儿童牙科学会指南指出笑气联合口服药物镇静程度会加深，从轻度镇静转到中度镇静或深度镇静，为了治疗的安全，应加强监测，除了常规的血氧、脉搏、呼吸之外，最好监测患儿的呼气末二氧化碳或是进行气管前听诊[9]。本研究在咪达唑仑复合笑气组中，将咪达唑仑的常规用量从0.50～0.75 mg·kg-1减至0.40 mg·kg-1，结果发现治疗成功率并未降低，提示复合笑气镇静时，可以减少咪达唑仑的用量。本研究还发现，一旦儿童镇静程度不足或加深，虽然口服药物不能滴定调节，但可以通过升高或降低笑气浓度，起到一定的镇静深度滴定调节作用。

本研究中使用的咪达唑仑不是口服片剂，而是静脉注射液，味道很苦，为了儿童能够顺利喝下去，我们加入单糖浆配置咪达唑仑糖浆制剂。美国在1998年以前，没有儿童牙科镇静的咪达唑仑成品制剂，也是采用静脉制剂加上果汁或糖浆改善口感[12]。国外有研究显示，口服咪达唑仑静脉制剂要把pH值控制在3.5～4.0，这样配置溶液比较稳定且不会影响咪达唑仑的生物活性[13]。在本研究的预实验中，配制口服咪达唑仑糖浆制剂参考侯雪莹[14]的研究，将咪达唑仑注射液按1∶2加入单糖浆(850 mg/l)，结果显示研制的咪达唑仑糖浆口感和稳定性都很好，以1∶2配置的咪达唑仑单糖浆的pH值为3.63，也在咪达唑仑生物活性范围内。本研究结果也证实此配比不影响咪达唑仑的镇静效果。

关于儿童口服镇静的成功率，文献报道不一，从30%～70%不等，其差别主要与适应证选择和评价标准不一致有关[15]。本研究结果显示，咪达唑仑组和咪达唑仑复合笑气组儿童镇静治疗中镇静成功率分别为66.7%和76.7%，高于以往报道，分析其原因可能是：(1)病例选择严格：本研究在口服药物镇静的临床治疗中，选择不是严重牙科恐惧，有一定配合程度的儿童，能顺利喝药，且口腔内治疗牙齿数目小于4，通过1～3次镇静治疗可完成的病例，如不符合以上条件就建议静脉深度镇静或全身麻醉。(2)采用咪达唑仑静脉制剂，有研究表明静脉制剂患者血浆咪达唑仑水平更高，镇静效果更可靠[12]。此外本研究还发现，3岁以上儿童的治疗成功率明显高于3岁以下儿童，与笔者以往研究结果相似，推测这可能与3岁及以下儿童和3岁以上儿童的牙科恐惧本质及行为管理方式不同有关[16]。

本研究151人次的治疗中，所有患儿心率及血氧饱和度均正常，镇静后12人次出现烦躁不安，8人次出现复视，3人次出现呃逆，2人次出现呕吐，以上不良反应均在1 h内逐渐消失，提示口服咪达唑仑辅助牙科镇静不良反应较少，且持续时间较短。

综上，本研究将自制的咪达唑仑单糖浆用于临床，镇静效果较好，说明咪达唑仑单糖浆可作为一种良好的咪达唑仑注射液替代口服剂应用于临床。本研究虽然没有得到笑气复合咪达唑仑组提高治疗成功率结论，但确实在临床工作中发现笑气复合咪达唑仑组治疗过程更顺畅，今后尚需进一步扩大样本量进行研究。