糖皮质激素治疗抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾小球肾炎近期预后的影响因素分析

吴海婷，李 航，叶 葳，蔡建芳，文煜冰，陈丽萌，李明喜，李雪梅

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科，北京 100730

足量糖皮质激素(glucocorticoid，GC)及环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)是抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性肾小球肾炎诱导治疗的经典方案，重症患者在早期常联合使用静脉GC冲击治疗。但GC冲击治疗对患者肾脏缓解率、不良反应的差异，以及对哪类患者更推荐GC冲击治疗并没有明确具体的标准。本研究回顾性分析了81例ANCA相关性肾小球肾炎患者的临床资料，评估了GC冲击治疗对ANCA相关性肾小球肾炎近期预后的影响。

资料和方法

资料来源及收集2000年1月1日至2015年5月31日在北京协和医院住院接受B超引导下经皮肾组织穿刺活检术且满足以下条件者：(1)符合2012年Chapel Hill 会议的ANCA相关性系统性小血管炎[1]，且经肾组织穿刺活检术证实有血管炎肾脏受累，病理切片至少可观察到10个肾小球；(2)未合并其他可能累及肾脏的系统性疾病及原发性肾脏疾病；(3)半年之内未采用血浆置换、抗CD20单抗及CTX以外的免疫抑制剂；(4)随访至少半年或随访未到半年但已死亡或已接受长期肾脏替代治疗。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。收集患者的人口学资料，肾活检前受累脏器，ANCA，24 h尿蛋白(24-hour urinary protein，24 hUP)，血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham Vasculitis Activity Score，BVAS)，肾活检前基线血肌酐(serum creatinine，Scr)，随访3、6个月时的Scr，6个月内的新发感染情况以及末次随访时已经发生的终末期肾病和/或死亡的情况。

肾脏病理分型肾活检标本常规进行光镜检查、免疫荧光及电镜检查。根据2010年提出的病理分型方法进行重新阅片，按照如下流程将所有病例分为4型：(1)硬化型：≥50%肾小球为全小球硬化；(2)局灶型：≥50%肾小球大致正常；(3)新月体型：≥50%肾小球有细胞性新月体；(4)混合型：(1)(2)(3)都不是[2]。

治疗方案所有患者均接受GC联合CTX治疗：(1)非冲击组：0.8～1.2 mg/kg强的松4～8周，每2周减5 mg至20 mg，每2周减2.5 mg，至10 mg后根据病情调整减量情况，GC总疗程至少1年；可采用等效剂量的甲基强的松龙。(2)冲击组：采用甲基强的松龙500～1000 mg/d共3 d，此后序贯以上GC治疗方案。CTX为住院期间0.2 g隔日或0.4 g/周静脉注射，出院后序贯50～100 mg/d口服。若出现感染或淋巴细胞<0.8×109/L停用CTX，待感染控制或淋巴细胞回升后加回。目标累积剂量为9～12 g。未常规加用包括复方磺胺甲恶唑片在内的预防性抗感染治疗。未叠加其他免疫抑制剂、血浆置换、抗CD20单抗等药物。

主要终点治疗6个月时判断患者肾脏总体缓解率。肾脏总体缓解定义为：Scr水平较基线稳定(Scr变化在基线的±5%以内)或下降，尿红细胞<3/HPF，非透析依赖。

统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以发生率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；多因素分析采用Logistic回归；P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共有81例患者入选，其中，男35例(43.2%)，女46例(56.8%)，平均年龄(55±14)岁(10 ～79 岁)；行肾活检前患者的基线肾小球滤过率估算值(estimated glomerular filtration rate 0，eGFR0)为(33.9±32.1)ml/min，24 hUP为(2.23±2.57)g；局灶型18例，新月体型19例，混合型30例，硬化型14例。至末次随访有19例患者进展至终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)；18例患者死亡，其中1例死亡前已进展至ESRD。

GC冲击和未冲击组患者临床病理资料的比较81例患者中，49例(60.5%)在诱导缓解期同时联合GC冲击治疗，32例(39.5%)未联合GC冲击。冲击组患者的eGFR0明显低于未冲击组[(25.6±22.9)ml/(min·1.73 m2)比(57.3±37.2)ml/(min·1.73 m2)；t=3.003，P=0.015]，24 hUP[(2.75±2.97)g比(1.29±1.13)g；t=-2.394，P=0.002]、MPO-ANCA比例(65.3%比90.6%；χ2=6.684，P=0.035)低于未冲击组，BVAS评分[(20±7)分比(16±7)分；t=0.049，P=0.013]明显高于未冲击组患者；两组患者的CTX累积量差异无统计学意义[(9.1±5.1)g比(10.8±4.4)g；t=1.336，P=0.245](表1)。

肾总体缓解率冲击组患者治疗6个月时的肾总体缓解率明显低于未冲击组(48.7%比 79.3%；χ2=6.591，P=0.024)(表1)。单因素分析结果显示，在性别、年龄、诊断、基线24 hUP(≥3、<3 g)、eGFR0[≥30、<30 ml/(min·1.73 m2)]、基线BVAS、病理分型等因素中，基线24 hUP(t=6.222，P=0.017)、eGFR0(t=3.727，P=0.046)及病理分型(χ2=7.654，P=0.045)与6个月时肾总体缓解率显著相关。将单因素分析中有意义的因素作为自变量分别赋值[24 hUP：≥3 g=1，<3 g=0；eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)=1，≥30 ml/(min·1.73 m2)=0；GC冲击：是=1，否=0；病理分型：硬化型为对照组]，进一步行多因素分析结果显示，新月体型是6个月时肾总体缓解率的独立影响因素(新月体型相较硬化型OR=20.63，95%CI：2.217～191.973，P=0.008)，GC冲击治疗与肾总体缓解率无关(OR=0.271，95%CI：0.062～1.179，P=0.082)(表2)。对eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)的患者行亚组多因素分析结果显示，新月体型与6个月时肾总体缓解率相关(新月体型相较硬化型OR=53.69，95%CI：2.77～1040.48，P=0.008)，GC冲击治疗与肾总体缓解率无关(OR=0.405，95%CI：0.07～2.339，P=0.312)。新月体型中冲击组患者的6个月肾总体缓解率(84.6%比60.0%，χ2=0.257，P=0.533)、eGFR改善[28.8(6.6，35.6)ml/(min·1.73 m2)比7.6(-2.2，16.5)ml/(min·1.73 m2)，z=-1.183，P=0.237]绝对水平均高于未冲击组患者，但差异无统计学意义(表3)。

表1 GC冲击和未冲击组患者临床病理资料的比较Table 1 Comparisons of baseline manifestations and outcome between glucocorticoid pulse group and non-pulse group

GC：糖皮质激素；MPA：显微镜下多血管炎；24 hUP：24 h尿蛋白；eGFR0：基线时估算的肾小球滤过率；eGFR6M：6个月时估算的肾小球滤过率；MPO：抗髓过氧化物酶；ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体；PR3：抗蛋白酶3；ESR：血沉；BVAS：伯明翰系统性血管炎活动评分；CTX：环磷酰胺；ESRD：终末期肾病;a：有13例患者在6个月时缺乏相应数据，不能确切判断缓解与否(其中，GC冲击组10例，未冲击组3例)；非MPA包括GPA肉芽肿性多血管炎和CSS Churg-Strauss综合征

GC：glucocorticoid；MPA：microscopic polyangiitis；24 hUP：24-hour urine protein；eGFR0：baseline estimated glomerular filtration rate；eGFR6M：estimated glomerular filtration rate in the 6thmonth；MPO：anti myeloperoxidase；ANCA：anti-neutrophil cytoplasmic antibody；PR3：anti proteinase 3；ESR：erythrocyte sedimentation rate；BVAS：Birmingham Vasculitis Activity Score；CTX：cyclophosphamide；ESRD：end stage renal disease；a：data was lack for 13 patients in the 6thmonth and remission status could not be learned(10 in GC pulse group and 3 in non-pulse group)；non-MPA including GPA granulomatosis with polyangiitis and CSS Churg-Strauss Syndrome

感染事件6个月内共有37例患者考虑存在新发感染，冲击组的感染率(55.1%，27/49)明显高于未冲击组(31.3%，10/32)(P=0.042)。两组中分别有9、3例患者死亡，考虑与感染或原发病活动合并感染相关(表4)。感染事件总计41例，其中，18例出现在第1个月，14例出现在第2个月，另分别有4、2、2、1例感染出现在第3、4、5、6个月。单因素回归分析结果显示，eGFR0(t=1.912，P=0.049)、基线BVAS(t=-3.360，P=0.001)、是否GC冲击治疗(χ2=6.249，P=0.014)与6个月内新发感染相关。进一步多因素分析结果提示，基线BVAS是6个月内感染事件的唯一影响因素，BVAS每增加1分，感染风险为1.089倍(OR=1.089，95%CI：1.006～1.179，P=0.034)；eGFR0(OR=1.555，95%CI：0.521～4.644，P=0.429)和是否GC冲击治疗(OR=2.246，95%CI：0.810～6.226，P=0.120)与感染事件无关。

表2 6个月时肾缓解的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of renal remission in the 6th month

a：均以硬化型为对照组

a：sclerotic category as control group

表3 GC冲击和未冲击组患者6个月时新月体型患者的肾脏改善情况Table 3 Comparison of renal remission at 6th month in crescent category between GC pulse group and non-pulse group

△eGFR6M：6个月时估算的肾小球滤过率较基线时的变化绝对值，△eGFR6M=eGFR6M-eGFR0

△eGFR6M：absolute change of eGFR at 6thmonth compared with baseline，△eGFR6M=eGFR6M-eGFR0

表4 GC冲击和未冲击组患者6个月内新发感染事件的比较[n(%)]Table 4 Comparison of new onset infection in 6 months between GC pulse group and non-pulse group [n(%)]

死亡事件至末次随访时有18例患者死亡，死亡时间为随访1～75个月，中位死亡时间3.5个月，6个月内死亡者占66.7%(12/18)。死亡患者平均eGFR0为(32.8±44.9)ml/(min·1.73 m2)。18例患者中，局灶型5例，新月体型3例，混合型6例，硬化型4例；12例接受了激素冲击治疗，6例未接受冲击治疗；6例死于肺部感染，5例死于肺部原发病活动合并肺部感染，1例死于原发病累及消化道导致消化道出血，1例可能死于原发病累及中枢导致脑出血，1例死于心肌梗死，1例死于低血糖导致的代谢性脑病，3例死亡原因不明；感染相关的死亡占所有死亡原因的61.1%(11/18)。

讨 论

ANCA相关性肾小球肾炎是急进性肾小球肾炎的重要原因，可在短期内出现肾功能急剧恶化，20世纪70年代GC及CTX的使用逐渐改善了本病预后，目前一致认为足量GC联合CTX为诱导缓解的一线方案，对于有肺泡出血等重症患者联合血浆置换可提高疾病的缓解率。近年来，利妥昔单抗被认为可联合小剂量CTX或单独使用利妥昔单抗用以替代常规剂量的CTX[3- 4]。对于CTX、血浆置换和利妥昔单抗，已有较多的研究对比不同治疗方案对疾病缓解及长期预后的影响，但是GC的使用更多为经验性。GC起始剂量通常是1 mg/(kg·d)，后逐渐减量，疗程3～6个月。对于严重的肾小球肾炎或其他重要脏器明显受累的患者，可在早期使用静脉GC 500～1000 mg治疗3 d以期尽快抑制机体的炎症反应[5]。但冲击剂量的GC治疗对肾脏的缓解情况、不良反应、以及哪些患者更能从强化的GC治疗中获益，目前尚缺乏相应的研究。是否采用GC冲击治疗主要取决于专家意见，这也是本研究中纳入的患者初始治疗方案不一致的重要原因。

本研究结果显示，GC冲击组的平均eGFR0水平更低，24UP更多，提示本组患者本身就是病情较重的人群，基础肾功能水平差，因此本组患者治疗6个月时肾总体缓解率明显低于未冲击组，与我们的预期相符。但多因素分析提示，激素冲击治疗并非肾脏缓解的独立预测因素，病理分型表现为新月体型是肾脏缓解的有利因素。即便在基线肾功能水平更差的亚组，新月体型而非激素冲击治疗是肾脏缓解的独立预测因素。新月体病变具有部分可逆性[6]，这提示了对ANCA相关性血管炎早期诊断，且在疾病尚处可逆状态时予以治疗，是肾脏缓解最为重要的因素。当然，本研究结果尚不足以否定GC冲击治疗的作用。鉴于不同病理类型的可逆性不同，对不同病理分型的患者采取不同强度的治疗是可行的方案。本研究中尝试对各病理类型进行亚组分析，结果显示新月体型患者接受GC冲击后肾脏缓解率和肾功能改善的绝对水平均优于非冲击组，但未达到统计学差异，考虑可能与样本量较小相关。综上，由于新月体病变的可逆性，推测在本组患者中予以更积极的治疗，可能会有多的收益，但尚需更大样本量的研究。本研究中局灶型、混合型、硬化型患者，其冲击治疗组与非冲击治疗组的基线肾功能水平存在明显差异，故难以进行后续的亚组分析。

本研究结果还显示，治疗6个月内新发感染率高达45.7%。原发病活动的强度、激素及免疫抑制剂的使用、中性粒细胞和淋巴细胞减低是感染最重要的危险因素。而感染一直被认为是ANCA相关性血管炎治疗的最主要并发症及死亡原因[7- 8]，与本研究中患者死因分析结果一致。本研究中，GC冲击组的感染发生率明显高于未冲击组，但多因素分析显示基线BVAS而非GC冲击治疗是6个月内新发感染的唯一独立预测因素。BVAS评分越高，发生感染的风险越高，提示感染事件的发生主要与疾病的全身活动度相关。因而对于活动度较高的患者要采取更积极的治疗策略以控制全身炎症反应，即便强化治疗本身可能会增加感染风险。可见，对不同患者采取个体化治疗，把握治疗与感染的平衡，尽量避免感染的发生，迄今为止仍然是一件困难的事情。目前，预防性磺胺药物的使用已被广泛推荐[9]。血浆置换、美罗华的使用有望减少GC的使用量，相关研究如LoVAS(NCT02198248)、SCOUT(NCT02169219)正在进行中[10]。补体旁路途径激活在ANCA相关性血管炎发病中的作用被逐渐认知。C5a受体抑制物CCX168被认为是颇有前景的治疗用药，可减少GC的使用[11- 12]。

本研究存在以下局限性：(1)为回顾性研究，两组患者的基线水平不一致，入组患者中哪些予以GC冲击的标准取决于专家意见，并不统一，一定程度上影响了统计分析的力度。当然这也正是本研究试图解答的问题。此外，回顾性设计易出现数据失访，因此本研究主要考察了短期肾脏缓解情况，缺乏更多数据支持更长随访期的分析，后续需要大样本的随机对照研究来进一步说明GC冲击治疗在不同患者中的获益和风险。(2)为单中心研究，总体样本量偏小，对数据的分析存在一定影响。

综上，本研究结果显示，新月体型患者肾脏总体缓解率较高，且新月体型患者予以GC冲击治疗可能进一步提高肾脏缓解率。全身疾病活动度高是感染发生的独立危险因素，更需要给予积极治疗。