从卫气出处谈肺、脾、肾虚证的关系❋

周文婷，邵晶晶，于 峥，郭雨晴，成 西，陈小野△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 天津中医药大学，天津 102300； 3. 中山大学附属第五医院，广东 珠海 519080)

“卫出于上焦”无异议，“卫出于中焦”“卫出于下焦”则有明显争论。笔者认为，这一争论的实质在于肺、脾、肾间是否有功能上的分工。肺气虚证、脾气(阳)虚证、肾阳虚证的实质研究表明，三脏间无功能分工关系，而“卫出于三焦”则恰好在有意无意间“暗示”了这一原理。

1 卫出于上焦、中焦还是下焦？

“卫出于上焦”见《中藏经》：“三焦者，人之三元气也……而卫出于上，荣出于中。[1]”《黄帝内经》有相近论述。《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·平人绝谷》：“上焦泄气，出其精微，慓悍滑疾。”《灵枢·痈疽》：“黄帝曰：余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。[2]”《素问·调经论篇》：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通……上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。[3]”

“卫出于中焦”见于《素问·阴阳类论篇》：“二阳为卫。”马莳注曰：“二阳者，即阳明也，阳明为表之维，捍卫诸部，所以为卫也。[4]”《灵枢·师传》：“岐伯曰：五藏六腑者……脾者主为卫。”《灵枢·五癃津液别》：“五藏六腑……脾为之卫。[2]”《金匮要略·脏腑经络先后病》：“四季脾旺不受邪。[5]”

“卫出于下焦”见于《灵枢·营卫生会》：“营出于中焦，卫出于下焦。”《灵枢·师传》：“五藏六腑者……肾者主为外。”《灵枢·五癃津液别》：“五藏六腑……肾为之主外。”《灵枢·本脏》：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《灵枢·邪客》：“地有泉脉，人有卫气。[2]”《素问·水热穴论篇》：“地气上者属于肾。[3]”

2 争论及实质

2.1 争论

“卫出于上焦”无异议，“卫出于中焦”“卫出于下焦”则有明显争论，以“卫出于下焦”为例。

赞成者有晋·皇甫谧《甲乙经·营卫三焦》，宋·史崧校刊《灵枢经》，明·张景岳《类经·经络类》《类经·营卫三焦》《类经·卫气运行之次》，马莳《黄帝内经灵枢注证发微》，孙一奎《医旨绪余·宗气营气卫气说》，喻嘉言《医门法律·明营卫之法》，清·薛雪《医经原旨·经络》，林珮琴《类证治裁·内景综要》，石寿棠《医原》，唐宗海《血证论·卷一》，罗美《内经博议·卫气论》，潘楫注《医灯续焰·营卫始生》，周学海《读医随笔·气血精神论》，钱潢《伤寒溯源集·太阳中篇·伤寒禁汗》。张璐[6-7]反对者有东汉前《难经·三十二难》，东汉《华佗中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证法》，晋·皇甫谧《针灸甲乙经》嘉靖本和明蓝格本，隋·杨上善《黄帝内经太素·营卫气》，唐·孙思邈《千金要方·三焦脉论》《千金要方·三焦论第四》，王焘《外台秘要》引《删繁论》，金·张元素《医学启源》，清·张志聪《黄帝内经灵枢集注》，陈修园。沈又彭《医经读》，莫枚士《研经言·原营卫》。丹波元简(1755-1810)[6-8]。

2.2 实质

笔者认为，“卫出于中焦”“卫出于下焦”争论的实质在于肺、脾、肾间是否有功能上的分工。

“卫出于上焦”“卫出于中焦”“卫出于下焦”可分别理解为“肺主皮毛”“脾主皮毛”“肾主皮毛”。这样在“皮毛”上，肺、脾、肾间失去了功能分工的关系，因而招致反对。而赞成“卫出于中焦”“卫出于下焦”者，则是在承认肺、脾、肾均“主皮毛”的前提下，又给予三脏功能新的分工。如卫气“根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦”[9]。或“‘卫出于下焦’之本意乃指卫气循行的起始，并非指卫气之生成及布化”[8]。又或“卫气虽由中焦脾胃化生，然而功能并未齐全，下焦膀胱促进其成熟，肾阳为其原动力”[10]。

3 肺、脾、肾虚证无功能分工关系

但肺气虚证、脾气(阳)虚证、肾阳虚证的实质研究结果表明，肺、脾、肾三脏间并无功能分工关系，而“卫出于三焦”则恰好在有意无意间“暗示”了这一原理。

20世纪70～80年代慢阻肺证候实质研究的结果表明，肺气虚证、脾气(阳)虚证、肾阳虚证间不是这种功能虚与那种功能虚的关系，而是同样的功能但虚的程度不同而已。

1978年兰州医学院第二附属医院呼吸组报道[11]，慢性气管炎随着辨证从肺虚寒咳型→脾虚痰滞型→肾虚喘促型的变化，24 h痰量均值为44.2 ml→60.8 ml→87.2 ml。痰的性状为浆液黏液性痰为主→黏液痰为主→黏液泡沫痰为主。病情属轻度者占69%→占28.2%→占2.8%,病情属重度者占17.1%→占31.4%→占51.5%,病程平均4.3年→11.7年→18.9年。肺通气功能(肺活量、时间肺活量和最大通气量)为正常或轻度减退→轻度或中度减退→重度减退。痰液内中性粒细胞及核线分级以急性发作期最高，脾虚痰滞型和肾虚喘促型次之，肺虚寒咳型最少。痰液内纤毛柱状上皮细胞坏死数以肺虚寒咳型最少，脾虚痰滞型和肾虚喘促型较多。胸部X线征为肺虚寒咳型较轻(肺纹理粗一些、多一些，但形态基本正常，膈肌位置及动态也正常)→脾虚痰滞型较重(肺纹理粗、重、乱，绒毛样、斑点状模糊阴影较多见)→肾虚喘促型最重(肺纹理呈细网状或减少、疏散，以外围纤细、直走为典型特征，两肺透光度普遍增强，膈肌下降到后11肋或11肋以下水平，形态以压平、八字形、锯齿状多见，肋间增宽，水平排列，肺动脉高压征象较为多见)。

1979年福建省慢性气管炎省、市协作组厦门防治点报道[12]，慢性气管炎的以下指标病理改变随肺气虚→脾阳虚→肾阳虚的顺序加重。

呼吸系统：X线肺纹理改变分期、X线肺气肿分度、肺功能减退程度、24 h痰量测定。

循环系统：肺动脉压力增高、心电图P波变化、微循环改变，指尖血管容积示波描记(振幅、α角、θ角、流入容积速度等)。

消化系统：消化道X线检查(胃位置、胃液储留、胃张力、胃黏膜粗大、胃蠕动、小肠功能、大肠功能)、木糖排泄试验。

泌尿系统：日夜尿量比值、排尿异常症状。

神经系统：植物神经功能失调(以副交感神经功能亢进为主)。

内分泌系统：24 h尿17-羟皮质类固醇测定(肺气虚组和脾阳虚组较对照组低下，肾阳虚组最低)、24 h尿17酮类固醇测定(肺气虚组和脾阳虚组较对照组低下，肾阳虚组最低)、血清蛋白结合碘测定(肺气虚组和脾阳虚组较对照组低下，肾阳虚组最低)。

免疫功能：E-玫瑰花形成细胞与活性E-玫瑰花形成细胞测定(未检测肺气虚组，脾阳虚组和肾阳虚组均低于对照组)、PHA淋巴细胞转化试验(未检测肺气虚组，脾阳虚组和肾阳虚组均低于对照组，肾阳虚组最低)。

1982年上海中医学院附属曙光医院沈家根等报道[13]，慢性支气管炎患者胸片X线征与辨证的关系如下：肺虚咳痰型肺纹理基本正常或增多、增深，但排列正常。横膈位置在正常范围第11后肋以上。呼吸前后横膈活动度比较>3 cm,无肺气肿改变。此型属于慢支早期病变，是支气管黏膜卡他性慢性炎症阶段。脾虚痰湿型肺纹理增多、增粗、密集、模糊、紊乱，伴网状和或斑点阴影，或背景模糊肮脏(即Fraser所称之肮脏胸，Dirty Chest)。横膈位置多数在第11后肋以上，严重者可在第11后肋以下。呼吸前后横膈活动度多数在0～2 cm，或>2 cm以上，肺透亮度增高，呈局限性肺气肿改变。此型为慢支病变由早期向晚期发展的移行阶段，炎症侵及支气管周围组织，同时细小支气管因炎症而痉挛肿胀引起局限性阻塞性肺气肿，横膈活动也因炎症急性发作期而受到限制。肾虚喘促型肺纹理纤细、稀疏，内侧带呈垂柳状改变，横膈低位，多在第11后肋以下，膈活动度减小，肺透亮度明显增高，肺气肿明显或出现肺气肿泡，肺门血管管腔呼气相吸气相。此型为慢支晚期阶段，细小支气管因炎症而痉挛，管壁增厚和变狭窄或肺纤维化引起慢性阻塞性肺气肿，3型辨证均体现了病变发展的过程。

1998年第一军医大学中医系李鹏也报道[14]，对常年性过敏性鼻炎患者头发微量元素Zn、Cu、Mn的检测发现，患者Zn值降低，Cu值、Mn值升高，其中Zn值降低的顺序为肺气虚一脾气虚一肾阳虚。

以上结果中需要注意的是，反映全身状况的神经功能、内分泌功能、免疫功能、环核苷酸水平、微量元素含量在三脏虚证中均有改变。一般印象中属于肺虚证的肺脏功能、属于脾虚证的消化系统功能、属于肾虚证的肾上腺皮质功能、甲状腺功能和泌尿功能在其他两脏虚证中同样有改变。