膀胱湿热证理论源流考❋

范逸品，张华敏，刘寨华

(1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；3. 中国中医科学院中医信息研究所，北京 100700)

膀胱湿热证是湿热之邪蕴结膀胱，导致膀胱气化不利所表现的一类湿热证候，在中医历代文献中早有记载。本文拟通过对膀胱湿热证的古今文献系统考证，以追溯膀胱湿热证理论的历史源流及发展演变的学术脉络。

1 膀胱湿热理论的奠基

膀胱湿热理论发端于秦汉时期。秦汉时期的中医学典籍《黄帝内经》(以下简称《内经》)对于膀胱生理、病理状态及与湿热之间的关系进行了初步论述。膀胱具有贮存尿液和排泄小便的生理功能。如《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《灵枢·经水》：“足太阳外合于清水，内属于膀胱，而通水道焉”。病理状态下，膀胱的气化失司、开合失权，可出现小便不利或癃闭以及小便不禁等症状。如《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《素问·脉要精微论篇》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《内经》对于湿热邪气导致的症状及疾病也进行了阐述。《素问·生气通天论篇》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。《素问·六元正纪大论篇》云：“湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”《内经》虽然没有明言“膀胱湿热”，但相关论述为脾胃湿热理论的提出奠定了基础。

2 “膀胱湿热”的提出

隋·杨上善的《黄帝内经太素·卷第三》言：“邪客膀胱及足太阳，膀胱中热，故按之髀热，下则小便有涩，上则鼻清涕出也。”指出膀胱受邪热侵袭会出现小便涩、髀热等症状。宋代《圣济总录·卷第九十八》云：“膀胱挟热则水道涩……而生淋涩之病也。”书中“膀胱挟热”亦未明确指出热邪类别，湿热当涵盖其中。元·罗天益提出湿热内蓄膀胱可以导致尿频、尿少等症状。在《卫生宝鉴·卷十七》论述道：“湿热内蓄，不得施行，膀胱窍涩，是以起频而见少也。”明初戴元礼在其校补《金匮钩玄·卷第二》中首先提出“膀胱湿热”一词：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱湿热。”戴元礼提出膀胱湿热可以表现为滑精病症，其实是膀胱湿热扰动精室，导致精室不固所致。不过他只提到膀胱湿热所表现的症状，对于病因病机未见探讨。

3 膀胱湿热理论的成形

戴元礼首倡“膀胱湿热”后，明清众多医家对于膀胱湿热的病因病机及症状表现进行了多元探索，对于膀胱湿热理论有了较为系统的认识。

3.1 关于膀胱湿热病因病机的论述

虞抟、黄元御等认为，膀胱湿热来自于脾胃湿热或肝郁脾湿。虞抟在所著《医学正传·卷之六》云：“夫便浊之证，因脾胃之湿热下流，渗入膀胱。”黄元御《素问悬解·卷二》云：“溺黄赤者，脾土湿陷，肝木抑遏，郁生下热，传于膀胱，膀胱湿热，故溺黄赤。”认为脾湿肝郁进而化热，传于膀胱，导致膀胱湿热。

3.2 对于膀胱湿热症状的探讨

这一时期医家对于膀胱湿热的症状认识更加深入，认为膀胱湿热证可以表现为膀胱本腑病症和膀胱经湿热病症两类。

膀胱本腑病症主要表现为小便混浊、小便不利、尿频、尿少、小便淋漓涩痛、血淋、石淋、癃闭等。膀胱湿热可以导致小便混浊。《医学正传·卷之六》曰：“脾胃之湿热下流，渗入膀胱，故使便溲或白或赤而混浊不清也。”膀胱湿热可以表现为小便不利。《伤寒说意·卷一》曰：“小便不利者，是膀胱湿热。”膀胱湿热可以导致小便淋漓涩痛。如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷二十》云：“中宫郁滞，蒸为湿热，渗入膀胱，因乃似淋非淋，二便牵痛。”《幼科指南·淋证门》云：“膀胱湿热，蓄积日久，而成石淋之证。致溲出如沙石之状，茎中疼痛。”膀胱湿热可以导致癃闭，《王旭高临证医案·卷之四》曰：“小便短赤，塞而不通，为膀胱湿热。”

膀胱经湿热证根据部位可以分为上半身病证和下半身病证。膀胱经湿热上半身病证涉及脑疽、玉枕疽、发脑、发鬓、发眉、发颐、鱼尾毒等，膀胱湿热可以表现为脑疽。《外科理例·卷四》记载：“一人脑疽已十余日，面目肿闭，头焮如斗……此膀胱湿热所致”。“一夫人年逾八十，脑疽已溃，发背，继生头如粟许，脉大无力，此膀胱经湿热所致。”前案的“膀胱湿热”根据病症表现实际上是“膀胱经湿热”，后案直言“膀胱经湿热”，显然作者认为“膀胱经湿热”等同于“膀胱湿热”。膀胱经湿热可以导致玉枕疽。《外科正宗·卷之四》载：“玉枕疽生在脑后枕骨中……此太阳膀胱湿热凝滞而成。”李梴在《医学入门·外集》中论述了湿热侵袭膀胱经可以导致发脑、发鬓、发眉、发颐、发背等病症。“六腑阳毒聚顶，惟太阳膀胱主之。久积痰火湿热，上蒸于脑，古谓发脑、发鬓、发眉、发颐、发背，谓之五发，至险。”膀胱经湿热可以表现为鱼尾毒。《医宗金鉴·外科卷上》云：“此毒生于项后发际两旁角处，由足太阳膀胱经湿热凝结而发。”膀胱经湿热下半身病症可以表现为腰痛、鱼口疮、臀痈、上马痈、下马痈、肚门痈、委中毒、青蛇毒、接骨发等。膀胱经湿热可以导致腰痛。《景岳全书·卷之二十五》记载：“湿热聚于太阳，忽病腰痛不可忍。”湿热侵袭膀胱经，发为鱼口疮症。《万氏秘传外科心法·卷之八》曰：“鲤鱼便毒即鱼口也，生于两胯之侧。阴头尽处，乃肾与膀胱之所司也，盖由湿热透于膀胱。”吴谦等认为，湿热侵袭膀胱经可以导致臀痈、上马痈、下马痈、肚门痈、委中毒、青蛇毒、接骨发等。《医宗金鉴·外科卷上》云：“臀痈 此证属膀胱经湿热凝结而成。”“上马痈与下马痈，上左下右折纹生，膀胱湿热忧愤起，黑陷属重高肿轻”。“二证俱属湿热凝结而成。肚门痈生于大腿肚，属足太阳膀胱经；箕门痈生于股内近膝，属足太阴脾经”。“委中毒……由胆经积热，流入膀胱，壅遏不行而成……亦有焮痛、色赤、溃速者，由湿热凝结所致”。“青蛇毒生腿肚下，形长三寸紫块僵，肾与膀胱湿热结，急针蛇头血出良”。“接骨发，属膀胱经湿热凝结而成。”

3.3 膀胱湿热对于其他脏腑经络的影响。

明清一些医家将膀胱湿热流注其他脏腑经络出现的相关湿热病证也归于膀胱湿热证。如清·陈士铎认为膀胱湿热可致黄疸，《辨证奇闻·卷七》云：“一小便点滴不出，小腹膨胀，足肿身黄，此膀胱湿热结而成瘅也。”黄疸其实是膀胱湿热流注胆腑，导致胆液不循常道所致。清·吴悔庵认为膀胱湿热可致赤白带。并在《秘传内府经验女科·卷二》中说：“带下者，有赤有白，或素有湿热，使浊气渗入膀胱，留滞下焦。”赤白带其实是膀胱湿热流注任脉、带脉所致。

明清时期医家不但正式提出“膀胱湿热”名称，而且对于膀胱湿热因机证治等方面有了更加系统的阐述，膀胱湿热理论已经成形。

4 “膀胱湿热证”的提出及规范

民国时期大肠湿热的内涵未见明显变化。新中国成立后，中医界开始了中医证候分类的研究。一些书籍和教材中开始出现中医证候分类的内容，如出现了“某某证”的表述方式。1961年南京中医学院编著的《中医学概要》[1]中首次使用了“膀胱湿热证”这一名词。1987年由赵金铎等主编、人民卫生出版社出版的《中医证候鉴别诊断学》[2]中，也使用了“膀胱湿热证”一词。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国家规划教材和国家标准中，“膀胱湿热证”则一直沿用下来。如1996年出版的关于中医药学文献标引和检索的《中国中医药学主题词表》[3]，将“膀胱湿热”作为正式主题词，1997年出版的中华人民共和国国家标准《GB/T16751.2-1997中医临床诊疗术语·证候部分》[4]将“膀胱湿热证”作为标准证名。2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[5]，将“膀胱湿热证”作为规范名，说明“膀胱湿热证”作为中医辨证的规范名已成为共识。不过建国以来的相关著作将“膀胱湿热”症状固定于小便不利、尿血或尿有砂石等疾病，并未涉及膀胱经湿热相关症状，也未提及“膀胱经湿热”证候术语。依据明清医家相关论述，似应将膀胱经湿热相关症状予以补充，或者另外设立“膀胱经湿热”证候名才不致有所遗漏。