胡希恕《伤寒论》学术思想探析

2019-01-09林毅鹏黄守清

中国中医基础医学杂志 2019年3期

林毅鹏，黄守清

(福建中医药大学，福州 350003)

胡希恕先生是我国近现代著名经方家，被日本中医界誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。其学说易学易用，验之于临床，对国内外中医界有着巨大的影响力。下面将从六个方面对其《伤寒论》学术思想进行探讨。

1 《伤寒论》来源

对于《伤寒论》来源，各家学者有着不同的观点。一部分人以《伤寒论·序》中张仲景感于族人死于伤寒众多，乃“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》合十六卷”为依据，认为《伤寒论》是在《黄帝内经》的基础上写成的，将张仲景归属于“内经派”，“伤寒”是“内经”的分支。

还有一部分人则认为仲景并非“内经派”，应该是“神农派”或者说是“汤液派”，《伤寒论》是仲景“广《汤液》”而成。晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》序云：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液……仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验”。林亿在《伤寒论》序中亦认同此说法。伊尹以《神农本草经》为药理基础创作出《汤液经》，张仲景则以《汤液经》上的药方作为基础，结合临床，作出了《伤寒杂病论》，故《伤寒论》中才会出现“新加汤”“桂枝麻黄各半汤”“桂枝二麻黄一汤”等一系列加减方、合方。

胡希恕亦赞成《伤寒论》是“广《汤液》”而成。《汤液经》是以方剂为主，相当于我们现在的《方剂学》，《伤寒论》是将《汤液经》的药方在各个疾病当中进行发挥运用，故为“广《汤液》”。而关于《伤寒论序》中提到的撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》的说法，胡希恕认为是王叔和整理《伤寒论》时编撰的。《宋史·艺文志》亦记载《金匮要略方》三卷和《金匮玉函》八卷为王叔和所集。且关于《伤寒论》的《伤寒例》、《金匮要略》的《脏腑经络先后病脉证第一》和“小柴胡汤”等方后的加减法，胡希恕认为皆是王叔和所撰[1]，不足为凭。

2 “六经”概念及六经八纲体系

“六经”首见于《黄帝内经》。《黄帝内经·热论》云：“伤寒一日巨阳受之……二日阳明……三日少阳……四日太阴……五日少阴……六日厥阴……三阴三阳，五脏六腑皆受病……则死矣。其不两感于寒者，七日，巨阳病衰……十二日，厥阴病衰……病日已矣。”在内经体系中，伤寒“六经”的实质是经络辨证。疾病的传变次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。患者或因“三阴三阳”都受病而死，或由太阳至厥阴病气逐经衰退，十二日而病愈。

虽然《伤寒论》中“六经”的编排次序与《内经》的编排次序一致，但是胡希恕认为《伤寒论》之“六经”和《黄帝内经》的“六经”有所不同，其实质是“八纲”辨证。八纲，指的是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。阴阳是矛盾的两个方面，积极为阳，消极为阴，兴奋、发热为阳，抑制、沉衰为阴，太过为阳，不及为阴。由此将疾病分为阴阳两大类。表即是体表，即躯壳，身痛、头痛、关节痛都在体表，反应在体表的阳证就是表阳证(太阳病)，阴证就是表阴证(少阴病)。里指的是消化道，“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病就是里阳证，而太阴病就是里阴证。不在体表，也不在消化道，就叫半表半里(胸腹腔间)[2]，属阳的就叫少阳病，属阴的就叫厥阴病。寒热，寒指的是寒性证，热指的是热性证。若患病机体反应寒性证候，即为寒证；若为热性证候，即为热证。而具体到各个证里面还得再分虚实，比如阳实热，阳虚热。具体的划分可参冯世纶老师的《经方医学六经八纲读懂<伤寒论>》[3]一书，这里就不赘言。

关于六经的传变次序主要有表里相传和阴阳转变两大类。由表传里，或者由表传半表半里再传里，此为表里相传。而由阳证转阴或由阴证转阳，此为阴阳转换。而关于《伤寒论》编排次序太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的问题。胡希恕认为这是因为半表半里症状复杂，不像表、里病那么单纯，因此先谈表、里病，既不是表病，也不是里病的，即是半表半里病。故编排次序虽与《内经》六经传变次序一致，但实质不同矣。

3 “病发于阳，病发于阴”

《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。历代医家对“阴阳”的认识并不一致。柯琴《伤寒来苏集》云：“阴阳指寒热”。“发于阳”指患者有发热，“发于阴”无发热，并无深义，此乃以症状分“阴阳”。而喻嘉言在《尚论篇》认为“风为阳，卫亦阳，故起病于阳；寒为阴，营亦阴，故起病于阴。”此是以风寒营卫分阴阳。钱天来在《伤寒朔源集》云：“发于阳者，病入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发”，此以阴经和阳经分“阴阳”。

胡希恕与诸家不同，他认为这里的“阳”指表阳，而“阴”指表阴。在疾病开始阶段有两种表证，一类有发热恶寒者，发于太阳，此称为表阳证，治与麻黄汤、桂枝汤；另一类无热恶寒者，发于少阴，称为表阴证，治与麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤。

表阳证治与麻黄汤、桂枝汤易懂，但为何表阴证治与麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤？《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无(里)证，故微发汗也。”表阴证是指在表的阴性症状，病人虽有外感，但无热恶寒，反而出现了欲寐，脉微细等症状。此时疾病尙在表而未入里，可与麻黄附子甘草汤微发其汗解表进行治疗。少阴病为虚人感冒，本不该发热，若反发热，应与麻黄附子细辛汤[5]。(301少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。)而若患者感冒汗出，若发于太阳本应用桂枝汤解肌进行治疗，但因为机体功能沉衰，发为少阴，出现恶寒无热、汗漏不止、四肢拘急等症，应加附子振奋机体功能，与桂枝加附子汤[2]。(20太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。)

4 从“津液”和“能量”角度解释仲景脉学

在《伤寒论》研究中，胡希恕提出了从“津液”角度来解释仲景脉学。像在讲解太阳病为何会出现“脉浮”的时候就谈到，脉浮是血管充血。当人体受到外面的寒气，要出汗对抗外邪，大量的体液往上往外，头顶充血导致头疼，故“头项强痛”，体液和热一起聚在体表，人体和外界产生温差，故“恶寒”，此为“太阳病”[2]。无汗，脉管充血，故“脉紧”，为“伤寒”病；而有汗，人体水分部分丧失，脉就不那么紧，称“脉缓”，为“中风”病。

然而，导致脉象出现“浮沉紧缓”除了“津液”之外，还有另外一个因素——“能量”，或者说是“热”。在解释“太阳病”为何会出现“头项强痛”时，胡希恕认为是体液和热一起往上冲，头脑充血所致，而出现脉浮其实除了津液相对充足外，也有发热鼓动脉管，使脉管充盈的因素。若仅津液充足而无热，脉象也不一定会是浮脉。像《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”此时湿痹证的脉就是沉而细。“脉得诸沉，当责有水”，胡希恕在解释湿病的脉象谈到“要有热就浮，没有热就沉”[1]。说明“热”或者说“能量”也是造成脉象“浮沉紧缓”的重要因素。

其实这又回到了“阴阳”的概念，只是胡希恕将其具象化而已，“阴”成了“津液”，“阳”成了“能量”。像桂枝汤“阳浮而阴弱”，能量有余而津液相对不足。而麻黄汤“脉阴阳俱紧”，就是津液和能量都比较充足。而少阴病，“脉微细”，“细”是津液不足，“微”是能量不足，人体“津液”“能量”都不足，就出现了“但欲寐”的情况。但胡希恕认为少阴病是表阴证，脉本应该是浮的，但患者本虚，津液不足，故脉象转为微细[2]。

5 伤寒与温病

《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”。受到这段话的影响，历代许多医家一直把温病归到伤寒，把温病按照伤寒来治疗。直到温病学的兴起才逐渐改变这种情况。

胡希恕认为温病不同于伤寒、中风，它是另一种病，而不是“太阳病”。《伤寒论》第6条提到“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。胡希恕认为此处“太阳病”只是类太阳病而非真太阳病。患者有类似太阳病表证的症状，比如说脉浮，头痛等等，但患者没有恶寒的症状。《伤寒论》第1条太阳病总纲就讲到——“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，因此，恶寒是太阳病的一个必备要素。而不恶寒，反而发热口渴，这就不是太阳病，而是温病。这条相当于一条鉴别诊断。像《金匮要略》中也有类似的写法，比如在《痉湿暍病脉证治》中就提到“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”此处的“太阳病”也是类似太阳病，患者出现“关节疼痛”，有类似太阳病表证的症状，但其“脉沉而细”，这不是太阳病表证的脉象，因此诊断为“湿痹”病[1]。

而《伤寒论》第6条后面就提到了温病被错误治疗的不良后果。若把温病错误的当成太阳病，按照伤寒、中风发汗治疗，那就会由于误治，转成“风温”。出现“脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”等症。若误用下法，则会损伤人体的“津液”，出现小便量少或失禁，眼睛发直等症状。若用火攻，火上浇油，人体“津液”进一步损伤，患者轻则发黄，重则出现“惊痫，时瘛疭”，色“若火熏之”等症。反复的失治误治，甚至可能危及生命。因此，温病的治疗应该禁汗、下和火攻。那应治与何法？用清热法。182条说到“问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。而温病也有“自汗出”，“发热”“不恶寒”，还多了“渴”，“渴”和“出汗”都是伤津液的表现，当然阳明病也有渴，像“阳明四大症”就有提到。因此温病和阳明外证的治法是一样的。那阳明外证又是什么呢？阳明病有两大类，一种就是“又热又实”，里热严重，实结在里，即“阳明之为病，胃家实是也”，治疗应用下法。而另一种是“但热不实”，只有热，里还没成实，这时候腹征就按不出来，只能看“外证”，即“阳明外证”，里还未成实，不可用下法，应予白虎汤清热。因此仲景在《伤寒论》中就提出温病不同于太阳病的观点，治疗方法上更与和伤寒、中风有所不同，应参阳明外证。

6 创新与不足

胡希恕解读《伤寒》，有创新也有不足，最大的创新是将八纲与六经结合，以八纲统六经，提出《伤寒论》六经八纲理论体系。而第二大创新就是从“津液”和“能量”角度去解释仲景脉学，使研究伤寒不再仅拘泥于症状及脉象，更深入到为何会出现这些症状和脉象，使“脉证”更加浅显易懂。

然亦有不足之处。一、弃《易经》而谈伤寒。受时代影响，仲景在写《伤寒论》的时候，参杂了周易术数部分内容，如第7条“发于阳，七日痊；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。”这种思想受时代限制难免有点牵强附会之言，但对于我们推断疾病的发生发展和预后还是有一定帮助的，比如五运六气学说就是在这种思想指导下发展起来的，至今仍在治疗疾病中发挥着重要作用。中医许多思想受到时代影响，存在着“不以数推，以象求之”的特点，或许现代科学没法解释，但亦不能完全否定。第二个不足是对《伤寒论》中小青龙汤、小柴胡汤、四逆散等方后的加减法进行否定。胡希恕认为此为王叔和添加，不足为据。但末学认为加减方不论是谁添加，有用就吸收，没用就暂放，辨证地进行批判继承。此外，由于胡希恕对仲景脉学的研究并未留下太多的书面资料，只在段治钧编著《胡希恕讲仲景脉学》[4]一书的总论、第一章(浮脉)、第二章(沉脉)和一些讲座中偶尔提及，虽然段治钧教授亦有在其基础上进行发挥，但其并未完全从“津液”和“能量”角度去解释仲景脉学，不免可惜，这或许可作为以后我们进行研究的一个方向。