改良早期预警评分结合SBAR沟通模式在老年髋部骨折患者术后的应用效果

陈淑玲　吴玉娥　李锦孟　刘小鹏　李杨芳

[摘要]目的 探討改良早期预警评分结合SBAR沟通模式在老年髋部骨折患者术后的应用效果。方法 采用便利抽样法选取2017年1月～2018年12月在我院骨科行髋关节置换术和PFNA内固定术患者100例作为研究对象，按随机数字表分为对照组和观察组，每组各50例。对照组实施常规护理，观察组在对照组基础上采用改良早期预警评分结合SBAR沟通模式对老年髋部骨折术后患者深静脉血栓栓塞（DVT）进行评估和预警管理。比较两组DVT发生率及医生、护士、患者对护理工作满意度。结果 观察组医生、护士及患者对护理工作满意度评分均高于对照组，差异有统计学意（P<0.05）。观察组的DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良早期预警评分结合SBAR沟通模式在老年髋部骨折患者后DVT预警具有较好效果，该模式值得临床推广应用。

[关键词]改良早期预警评分;SBAR沟通模式交班;老年髋部骨折;深静脉栓塞;预警管理

[中图分类号] R473.6     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）11（b）-0213-04

Application of improved early warning score combined with SBAR communication mode in postoperative elderly patients with hip fracture

CHEN Shu-ling   WU Yu-e   LI Jin-meng   LIU Xiao-peng   LI Yang-fang

Department of Orthopedics， Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Guangdong Province， Dongguan   523945， China

[Abstract] Objective To explore the effect of modified early warning score combined with SBAR communication mode in elderly patients with hip fracture after operation. Methods A total of 100 patients with hip arthroplasty and PFNA internal fixation in our department from January 2017 to December 2018 were selected as the study subjects by convenient sampling method. According to the random number table， they were divided into control group and observation group， 50 cases in each group. The control group received routine nursing. The observation group used the modified early warning score combined with the SBAR communication mode to evaluate and predict the deep vein thrombosis （DVT） of the elderly patients with hip fracture. The incidence of DVT and the satisfaction of doctors， nurses and patients to nursing work were compared between the two groups. Results The satisfaction of the doctors， nurses and patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Modified early warning score combined with SBAR communication mode has a good effect on DVT early warning in elderly patients with hip fracture. This model is worthy of clinical application.

[Key words] Modified early warning score; SBAR communication mode handover; Elderly hip fractures; Deep vein thrombosis; Early warning management

深静脉血栓栓塞（DVT）是髋部骨折术后常见的并发症，严重者可造成肺栓塞，慢性期将遗留血栓形成综合征[1]，已成为髋部骨折患者术后致死和致残的主要原因之一。髋部骨折患者术后发生DVT的原因很多，临床如何早期评估与判断，预防和治疗髋部骨折术后DVT已成为提高术后效果的关键。如何高效率地对老年患者进行快速病情评估及进行更好的医护沟通，提高医护之间交班质量，改善护理病情评估与观察等护理质量，是临床医护需要共同重视的问题[2]。我院骨科经过改良早期预警评分（MEWS）结合SBAR沟通模式规范交班流程，通过MEWS结合SBAR在老年髋部骨折术后患者DVT的风险预警管理及有效交班沟通模式，降低围手术期并发症DVT的发生率，提高医生、患者及家属对护理工作满意度，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月～2018年12月在我院行髋关节置换及PFNA内固定术后的患者100例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各50例。观察组中，男19例，女31例;年龄60～98岁，平均（78.5±11.5）岁;其中合并高血压、糖尿病13例，心脏病2例，慢性支气管炎3例。对照组中，男22例，女28例;年龄61～88岁，平均（73.5±12.5）岁;其中合并高血压、糖尿病16例，心脏病1例，慢性支气管炎4例。每组家属各50名，观察组男33名，女17名，年龄18～78岁;对照组男28名，女22名，年龄22～66岁。两组患者及家属的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。参与本次研究的医生8名，均为骨科医生，且具有执业医师资格证，年龄28～45岁，均为男性，其中本科学历1人，研究生学历7名;参与本次研究的护士15名，从事骨科临床护理工作2～17年，年龄22～46岁，均为女性，大专学历8名，本科学历7名。纳入标准：①年龄≥60岁者;②髋关节置换患者，包括全髋和半髋;③PFNA内固定患者。排除标准：①合并肺部感染并中度发热者;②合并大面积烫伤者。两组患者及家属均知情、同意参与本研究，且签署《参与项目研究知情同意书》，本研究已经过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

对照组实施常规护理方法，依据护理常规对病人进行管理，即护士遵照医嘱、护嘱按照分级护理要求，定时巡视病房，对患者进行生命体征的监测和病情评估与判断，当患者出现病情异常变化时，按经验口头汇报医生。

观察组在实施常规护理方法的基础上联合MEWS结合SBAR沟通模式对其进行术后DVT评估和预警管理。SBAR是一种以证据为基础的、标准的沟通模式。SBAR即situation（现况）、back-ground（背景）、assessment（评估）、recommendation（建議）的首字母缩写[3]。分别提示目前患者发生什么，是什么原因导致的，我们认为问题是什么，应该如何去解决问题。MEWS则是在早期预警评分原有的基础上增加了骨科重点观察指标，如足背动脉搏动、患肢周径的改变、Homan′s征、患肢压痛（如腹股沟、腘窝、小腿肌肉）等，使评分量表的灵敏度和特异度更高。以MEWS为依据，对患者体温、脉搏、呼吸、收缩压、足背动脉搏动、血氧饱和度（SPO2）、Homan′s征、患肢周径、患肢压痛进行同时监测，对每项生理参数进行赋值，体温和SPO2参数为0～2分，脉搏、呼吸、收缩压、足背动脉、患肢周径0～3分，Homan′s、患肢压痛参数为0～2分。根据测量参数对应的分值，产生每一项的单项得分，将每个单项得分累加产生总得分，即患者MEWS风险分值，最低为0分，最高为23分，分值越高表示患者的病情越重（表1）。MEWS要求对准备髋部骨折手术的患者在入院时、发生病情变化时、手术返室时、术后6 h、转入及转出科时均进行评估，明确纳入DVT高危因素评分标准并划定低、中、高风险等级，利用三原色原理进行信息明确的预警标识。在护士站电脑屏上显示，同时和医生工作站对接。根据不同的预警级别进行相应的预控制措施。轻度：MEWS总分在5分或者单项≥2分提示有危险因素存在，用绿色标识进行预警;中度：6～9分提示病情危险，用黄色标识进行预警;重度≥10分表示病情极危，用红色标识进行预警，进入高危患者管理，分数越高病情越严重，发生危险性越大。针对风险分级对患者实施相应的个性化护理措施，以确保患者护理安全。

科室对MEWS评估量表、DVT病情观察能力以及SBAR沟通模式进行全员培训考核，要求科室护士理论及评估操作考核达到合格分值，以确保每位护士对该量表评估项目理解的一致性和评估结果的标准化汇报沟通。在使用MEWS评估时，当总分分值≥5分或单项分值≥2分，必须报告医生。当总分分值≥6分或单项分值≥3分，结合专科情况使用SBAR沟通模式把病情汇报医生。当单项<2分或总分<4分时，停止评估。SBAR沟通模式案例汇报举例如下。S：男性，82岁，因右股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术，现为术后第2天;B：既往有高血压、糖尿病病史，术后血压偏高，空腹血糖在7.6～9.8 mmol/L;A：患者意识清楚，右髋部肿胀明显，皮下淤紫，小便自解，体温36.6°C，脉搏116次/min，呼吸26次/min，血压189/105 mmHg，右大腿周径480 cm，左大腿周径43.0 cm，右小腿周径32.0 cm，左小腿周径29.5 cm，右腹股沟有压痛，双下肢Homan′s征阴性，疼痛评分6分;R：右下肢抬高外展中立位，心电监护，药物止痛、降压等对症治疗，建议医生急查双下肢彩超，提示右股深静脉栓塞，给予抗凝，患肢暂制动处理，密切观察病情变化情况。

1.3评价指标

1.3.1医生、护士、患者及家属对护理工作满意度评价   采用自行设计调查表，从医生对护士工作态度认可、医生对护士病情观察准确性、护士对目前工作满意度、护士对自身职业成就感、患者及家属对护士干预指导及时性5个层面，共20个条目进行评价，每个条目均采用Liker 5点分级法从非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意进行评价，分别赋1～5分。医生对护理工作的满意度调查内容包括医生对护士病情观察与判断的准确性、及时性与早期处理能力。护士对护理工作的满意度调查内容包括护士与护士之间交接班的及时性、可行性，对病情评估判断的准确性，存在的风险，护理重点。患者及家属对护理工作的满意度调查内容包括病情告知与处理的及时性、健康宣教、工作态度。总分均为0～100分，评分越高，满意度越高。

1.3.2比较两组患者住院期间DVT的发生率  发生率=患者住院期间诊断为DVT的例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0对研究所得数据进行处理和分析，计量资料采用（x±s）表示，并行t检验;计数资料采用百分率（%）表示，并行卡方（χ2）检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医生、护士、患者及家属对护理满意度的比较

观察组医生、护士、患者及家属对护理工作的满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者DVT发生率的比较

观察组中2例患者发生DVT，发生率为4%，对照组中8例患者发生DVT，发生率为16%，观察组患者DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

沟通和评估能力是护士必须掌握的核心能力，也是医院管理者实施培训的重点[4]。临床护士在患者DVT风险评估中占据主导地位，对DVT的知识掌握程度将直接影响临床DVT早期判断及预防工作。因此，如何高效率地做好患者DVT的早期判断与预防，需要科室护士长或护理组长加强对下级护士评估思维的训练和判断能力的培养。骨科在对老年髋部骨折患者预防DVT的病情观察中运用MEWS进行早期预警管理，通过MEWS可以在患者床边快速获取相关参数，数分钟即可完成对患者的评分及病情评估[5]，使责任护士在第一时间就掌握病人病情观察的重要数据，根据客观数据提醒医生是否需要提高护理级别或转重症监护室（ICU）监护。SBAR交班模式是一种科学、系统的交班模式，可以更好的提高团队效率和护理质量[6-8]。对护理交接班进行标准化管理，可以提高护理人员的临床思维能力[9]，而MEWS结合SBAR的应用提高了医护沟通的效率，尤其是对经验不足的年轻护士来说，简单、可操作性的评估工具更能帮助她们对发生病情变化的患者提供客观依据，做到早期发现、及时与医生有效沟通、及时有效对症处理。该流程的应用提升了护理工作的满意度;医生与护士在病情的沟通中有一个标准化的流程，为准确沟通提供依据，节约了医生、护士的时间[10];同时，由于护士对患者病情早期评估、早期治疗及护理，及时规范到位，减少了意外事件发生及并发症的发生率，缩短了病人的平均住院日，提高了患者及家属的满意度[11]。

根据研究报道，即使采取了有效的预防措施，关节置换术后DVT的发生率仍然高达30%～57%，严重影响患者生活质量甚至导致患者死亡[12]。由于行髖关节置换术及PFNA内固定术的患者均年龄较大，机体功能下降，血管弹性差，多数合并高血压、糖尿病等慢性疾病，肢体活动减少，易引发深静脉血栓[13]。在本研究观察组中，对老年髋部骨折患者运用MEWS评估量表密切观察患者是否存在DVT的风险，做好患者生命体征的测量、SPO2的监测;每天A班管床责任护士在固定时间用软尺分别在患者患肢髌骨上缘15 cm和髌骨下缘10 cm处测量患者周径，并与健肢做比较，监测患肢的肿胀程度;观察患者有无疼痛、肿胀，腹股沟、腘窝、腓肠肌有无压痛，患肢肢端颜色，皮肤温度，足背动脉搏动的强弱等。本研究结果显示，观察组医生、护士、患者及家属对护理工作的满意度评分均高于对照组，且观察组患者的DVT发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中有1例股骨头置换术后第3天的患者，因患肢疼痛，护士进行DVT早期识别体查，发现腹股沟股三角区压痛，腓肠肌、比目鱼肌压痛导致患者呼吸、脉搏加快，测量双大腿及双小腿周径，发现肿胀周径明显增大，皮温升高，SPO2下降等指标提示MEWS≥6分，结合患者血液D-二聚体及血栓弹力图的检查，患者存在发生下肢DVT的高风险，即运用SBAR沟通模式汇报医生后及时行双下肢血管彩超检查，提示DVT，采取相应措施，使患者得到及时的治疗，效果良好。提示MEWS结合SBAR交班模式是充分以患者为中心，针对患者的实际情况，为医务人员进行病情评估、交班与沟通提供了一种更为有效的途径[14]。

MEWS系统有助于获得实时的患者信息，准确并及时地判断患者潜在危险，加强医护之间的合作，从而更及时地判断患者可能出现的病情恶化，提高预警能力，缩短住院时间，提高抢救成功率，提高患者满意度[15]。运用SBAR沟通模式交班有益于护士对病情的掌握，降低护理不良事件发生，提高护士自我效能[16]。骨科通过规范的预警评估、结合SBAR沟通模式克服病情汇报的盲目性、随意性与重复性，降低因沟通不良及评估不准确引起的不良事件与隐患[17]，解决目前临床医护沟通存在的常见问题，如沟通不准确、简单、不够全面，使用医学术语不规范，思路条理性不强，重点不突出等问题。MEWS及SBAR交班联合应用有益于护士对病情的掌握，做到早期发现、准确交班、有效沟通、早期处理，提高骨科护士对老年髋部骨折患者病情评估结局的科学性，增强护士工作的积极性、自主性和独立性，同时科室的医疗组对护理工作、护士对自身工作、病人及家属对护理工作满意度均有大幅度的提高。

综上所述，MEWS结合SBAR沟通模式应用于临床护理工作中具有可行性和适用性[18]，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-03-27  本文编辑：陈文文）