血清乳酸水平与振幅整合脑电图在新生儿窒息中的临床研究

蒋丽军， 吴明赴， 张龙峰

新生儿窒息是围生期缺氧导致的，是新生儿死亡和脑损伤的重要原因[1]，据统计，全球每年因窒息导致新生儿死亡约10 000例，随着新生儿围生医学和复苏技术的发展，发达国家新生儿窒息所致的脑损伤已明显下降，但它仍是发展中国家新生儿死亡及神经系统损害的重要原因[2]，因此早期评估新生儿窒息病情及预后，并指导干预和治疗是改善患儿生存率和预后的关键[3]。目前临床常用的新生儿窒息评价指标因干扰因素多，影响了其临床指导价值。因此，对新生儿窒息评估标准进行研究已成为临床热点。本研究探讨了动脉血清乳酸水平、早期乳酸清除率以及振幅整合脑电图(amplitude-integrated electronencephalogram，aEEG)在新生儿窒息诊断、病情严重程度判断及预后评估方面的价值，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月至2017年7月扬州大学附属医院收治的新生儿窒息患儿60例，其中男39例，女21例；年龄0.10～6 h，平均(4.24±2.35)h；胎龄29～42周，平均胎龄(38.63±2.86)周；出生体质量1 663～4 100 g，平均(3 376±230)g。按窒息严重程度分为轻度窒息组22例，重度窒息组38例；按复苏纠正所需时间分为复苏5 min纠正组26例，复苏10 min纠正组24例，复苏10 min以上纠正组10例；按乳酸清除水平分为低乳酸清除率组15例，高乳酸清除率组45例；按预后分为存活组51例，死亡组9例。各组患儿在性别、胎龄、体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版中[4]Apgar评分法诊断新生儿窒息，生后1 min Apgar评分4～7分为轻度窒息；1 min Apgar评分0～3分，5 min Apgar评分<6分为重度窒息。

表1 各组患儿入院时一般情况比较

1.3 纳入标准 (1)符合新生儿窒息的诊断标准；(2)出生0～28 d；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)胎龄<28周，出生体质量<1 000 g的超低出生体重儿；(2)出生先天性畸形；(3)先天性遗传代谢疾病；(4)出生时宫内感染；(5)出生时临床资料不全，影响Apgar评分；(6)入院不满6 h死亡或自动出院病例。

1.5 观察指标

1.5.1 乳酸水平 分别于入院时、治疗6 h后采集患儿动脉血1 mL，采用美国GE公司血气分析仪测定患儿动脉血气，其中乳酸正常值为0.5～2.1 mmol/L。

1.5.2 早期乳酸清除率 按照血气分析结果，早期乳酸清除率=(初始乳酸水平-治疗6 h后乳酸水平)/初始乳酸水平×100%，清除率≤10%为低清除率；清除率>10%为高清除率[5]。

1.5.3 aEEG 采用Nicolet振幅整合脑电图仪(美国尼高力公司)，对新生儿生后6 h内脑电活动进行监测，显示持续性正常电压为正常，不连续正常电压、爆发-抑制、持续性低电压、平坦波和癫痫样惊厥活动为异常[6]。

2 结果

2.1 轻度窒息组、重度窒息组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分、aEEG异常率比较 见表2。

表2 轻度窒息组、重度窒息组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分、aEEG异常率比较

注：与轻度窒息组比较，at=-2.060，-2.166,1.995，-2.645，8.445，bχ2=15.502，P<0.05。

表2结果表明，重度窒息组入院时和治疗6 h后乳酸水平显著高于轻度窒息组，pH值、碱剩余值、Apgar评分显著低于轻度窒息组，aEEG异常率显著高于轻度窒息组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同复苏时间纠正组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分比较 复苏10 min以上纠正组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平显著高于复苏10 min及5 min纠正组患儿，pH值、碱剩余值、Apgar评分均低于复苏10 min及5 min纠正组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 存活组、死亡组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分比较 见表4。

表3 不同复苏时间纠正组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分比较

注：与复苏5 min纠正组比较，aP<0.05；与复苏10 min纠正组比较，bP<0.05。

表4 存活组、死亡组患儿入院时和治疗6 h后乳酸水平、pH值、碱剩余值、Apgar评分比较

注：与存活组比较，at=-4.271，-5.686，3.040，-2.974，2.561，P<0.01。

表4结果表明，死亡组入院时和治疗6 h后乳酸水平显著高于存活组，pH值、碱剩余值、Apgar评分均显著低于存活组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 低乳酸清除率组、高乳酸清除率组入院时乳酸水平、病死率比较 见表5。

表5 低乳酸清除率组、高乳酸清除率组入院时乳酸水平、病死率比较

注：与低乳酸清除率组比较，aχ2=12.593，P<0.05。

表5结果表明，低乳酸清除率组、高乳酸清除率组患儿入院时乳酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。低乳酸清除率组病死率显著高于高乳酸清除率组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 aEEG异常和aEEG正常患儿入院时乳酸水平比较 aEEG异常患儿入院时乳酸水平为(8.73±6.54)mmol/L，高于aEEG正常(7.01±5.32)mmol/L，差异有统计学意义(t=-2.270，P<0.05)。

3 讨论

新生儿窒息是围生期缺氧缺血所致的临床综合征，是新生儿急性死亡率和慢性神经发病率上升的主要原因。当重度窒息时，患儿多伴有重要脏器损伤，常危及生命或存留神经系统后遗症，是新生儿期死亡和致残的重要原因。因此，早期诊断、早期干预治疗是临床工作关键。目前Apgar评分是国际公认的新生儿窒息评估方法[7]，它能够快速评估新生儿窒息及其严重程度，但临床工作中发现Apgar评分受主观因素影响较大，缺乏客观评价指标，且评分常受多种因素干扰，其准确性、特异性和可靠性受到影响[8]。新生儿危重病例评分法能准确评估新生儿病情严重程度及预后[9]，但由于临床评估过程过于繁琐，花费时间长等缺点，且非窒息评估特异性指标，其在新生儿窒息的应用也受到一定的限制。因此探索新生儿窒息准确、客观、有效的评估方法是目前临床研究热点。

目前认为新生儿窒息时机体有效气体交换障碍，低氧血症、高碳酸血症进行性加重，糖有氧氧化障碍、无氧酵解增加，导致乳酸合成明显增加[10]；同时由于缺氧、缺血导致组织灌注不足、肝肾功能损害，乳酸排出减少，因此窒息新生儿血乳酸水平明显升高。众多研究表明动脉血乳酸水平是组织缺氧、灌注不足的敏感指标[11-12]。近年来国内外学者将乳酸水平作为新生儿窒息病情严重程度判断和预后评估的重要指标[13-15]。但由于新生儿代谢特点不同，单纯检测出生时或生后单个时间段的乳酸水平不能准确、全面评估新生儿窒息严重程度、对治疗的反应及其预后。本研究通过对60例新生儿窒息患儿入院时和治疗6 h后动脉血乳酸水平进行检测，观察了动脉血乳酸水平、早期乳酸清除率与新生儿窒息严重程度和预后的关系，从而探讨了动脉血乳酸水平、早期乳酸清除率对新生儿窒息临床指导价值。本研究结果发现，入院时重度窒息组、死亡组、复苏10 min及以上纠正组患儿动脉血乳酸水平均明显高于轻度窒息组、存活组及复苏5 min纠正组患儿，治疗6 h后动脉血乳酸水平仍明显高于轻度窒息组、存活组及复苏5 min纠正组，说明窒息程度越重、时间越长，机体氧合、组织细胞灌注障碍越明显，血乳酸水平也越高。因此，动脉血乳酸水平测定有助于新生儿窒息早期诊断和病情严重程度判断[12-14]。同时研究发现，低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组患儿，说明低乳酸清除率组患儿短期内机体氧合、组织细胞灌注障碍未能及时纠正，使得病情进展加重，病死率高，与国外研究结果一致[16-17]。因此，早期乳酸清除率是新生儿窒息严重程度和预后评判的重要指标。本研究结果证实，动脉血清乳酸水平结合早期乳酸清除率对新生儿窒息疾病诊断、病情判断及预后评价具有重要价值。

近年来发现aEEG对新生儿脑损伤早期诊断及预后判断具有良好的准确性。研究表明aEEG是早期评估新生儿窒息脑损伤的可靠依据，aEEG以其简便、可靠、直观、可持续监测的优点，越来越广泛地应用于新生儿窒息的诊断及评估中[18-19]。国外临床荟萃分析显示，aEEG对新生儿窒息病情和预后评估有着明显优势，是评估新生儿窒息病情及预后的有效客观指标[20]。本研究显示重度窒息组患儿aEEG异常率明显高于轻度窒息组，窒息程度越重，aEEG异常率越高，因此，aEEG异常程度与窒息程度密切相关。同时研究显示，aEEG异常患儿入院时血乳酸水平也高于aEEG正常患儿，表明联合检测动脉血乳酸水平、aEEG有助于新生儿窒息诊断、病情严重程度及预后判断。

综上所述，动脉血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG监测对新生儿窒息诊断有较高的指导价值，同时能判断病情和评估预后。因此，动脉血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG监测是新生儿窒息诊断、病情评估和近期预后评价的较可靠依据。