中药治疗儿童咳嗽变异性哮喘随机对照临床文献的Meta分析

2019-01-08司振阳

中国中西医结合儿科学 2018年6期

司振阳

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是导致儿童慢性咳嗽的一个极其重要的原因，在我国儿童慢性咳嗽中的病因构成比高达41.95%[1]。随着生活环境的改变和工业化进程的加速，我国儿童CVA的发病率呈逐年上升趋势[2]。CVA不仅能够造成躯体上的不适，而且常常导致病患出现较典型哮喘更为严重的焦虑、抑郁等精神心理障碍[3]。

CVA可隶属于祖国医学“风咳”“顿咳”范畴。中医药治疗儿童CVA的临床研究方兴未艾。目前虽已有中医药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的Meta分析报道[4-5]。但是，既往文献仅仅局限于某一首名方或者中西医结合手段方面，而单纯运用中药治疗儿童CVA总的临床有效性和安全性尚见涉及。本文主要以单纯中药治疗儿童CVA的随机对照试验为研究对象，对中药治疗儿童CVA的有效性和安全性进行较为规范的系统评价，从而能为临床医师的诊疗提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 纳入文献的基本要求运用中药治疗儿童CVA的临床随机、对照试验，检索文章的类型仅限是中文和英文。

1.1.2 病例纳入标准纳入患儿的诊断依据是中华医学会儿科呼吸学组制定的诊断条件[6]；患儿年龄<16岁；无严重的肝功能、肾功能、心功能损伤；疾病阶段属于急性发作期。

1.1.3 治疗方法 (1)治疗组的药物仅仅采用单纯中药，对照组的药物只能是单纯西药；(2)具体的药物种类、剂量等没有限制；(3)治疗的时间需要超过4周。

1.1.4 疗效指标的选定临床疾病的有效率标准依据疗效指数(即治疗前后分数差值/治疗前分数的百分比值)来进行。痊愈为疗效指数>90%，显效为疗效指数61%～90%，有效为疗效指数30%～60%，无效为疗效指数<30%。结局指标还包括疾病复发率、不良反应发生率等。

1.2 文献排除标准 (1)动物实验、理论探讨和名老中医经验总结等文献；(2)非咳嗽变异性哮喘患儿，如上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、感染后咳嗽等引起慢性咳嗽表现的患儿；(3)治疗组的治疗手段是联合应用针刺、艾灸、推拿等中医手段，或者采用中西医结合的手段的研究；(4)结局指标不完整或者没有需要纳入标准的研究；(5)重复发表的文献。

1.3 检索策略以主题词联合自由词为总的检索原则，检索时限为各数据库建库日期至2017年11月20日。计算机检索考克兰图书馆、PUBMED、EMBASE数据库、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库，中国科技期刊全文数据库以及中国万方数据库等数据库。根据各个数据库检索特征，中文的具体检索策略：咳嗽变异性哮喘or咳嗽变异型哮喘and中药or中草药。以PUBMED为例，英文的具体检索策略如下：Search(((cough type asthma[Title/Abstract]) OR cough variant asthma[Title/Abstract])) AND ((((Chinese plant drugs[Title/Abstract]) OR Chinese herbal drugs[Title/Abstract]) OR Chinese Traditional medicine[Title/Abstract]) OR Chinese medicine[Title/Abstract])。

1.4 文献质量评价与资料提取严格依据Cochrane协作网的风险偏倚评估目录逐条对最终纳入的研究中的方法学质量进行评价。纳入文献的资料提取主要有患儿的一般资料、病例数、风险偏倚评估条目资料、治疗方案信息、疾病总有效率、疾病复发率以及不良反应发生率等。

1.5 统计分析本研究采用RevMan 5.3专业工具对提取资料处理。其中，二分类变量采用相对危险度(risk ratio，RR)联合95%可信区间(confidence intervals，CI)进行统计分析；连续性变量则使用均数差(mean difference，MD)联合95%可信区间进行统计分析。若异质性检验结果提示没有统计学意义(P≥0.05,I2≤50%)，则需要固定效应模型进行合并处理，否则运用随机效应模型进行统计处理；另外，分析结合RevMan 5.3中漏斗图及Stata 14.0软件中的Egger′s检验对纳入研究潜在的发表性偏倚分别进行定性与定量分析。

2 结果

2.1 文献检索流程图和纳入文献的特点经过系统检索各个数据库，初步检索得到文献2 045篇，又剔除各个数据库之间相互重复文献663篇，通过文献的题目和摘要再剔除文献860篇，然后通过仔细查阅文献的全文又剔除文献488篇，结果最终34篇文献符合最终纳入要求，涉及共2 230例患儿。文献检索流程图见图1。

2.2 最终纳入文献的风险偏倚评估最终纳入的34篇文献[7-40]都涉及了随机原则，但是只有7篇文献[7,9,25,29,32,35,40]明确交代了具体的随机方法，剩下的其余27篇文献都没有具体阐述随机的细则；纳入的34篇文献都没有描述研究是否进行了分配的隐藏；至于盲法方面，仅仅有4篇文献[11,19,22,37]交代了研究应用了单盲法，其余文献均为交代是否采用盲法原则；2篇文献[11，31]描述了病例脱落比例，可以并没有做进一步的意向性分析；34篇文献都无法确定是否进行了选择性报道结果和是否涉及其他偏倚风险。最终，运用Cochrane协作网的研究方法学质量评价方法，结果见图2。

图1 文献检索流程图

2.3 结果分析

2.3.1 单纯中药治疗儿童CVA的疾病有效率的Meta分析纳入的34篇文献[7-40]都交代了中药治疗疾病的有效率，总共涉及到患儿2 230例，试验组和对照组分别为1 320例和910例。经过异质性检验表明，34篇文献之间具有统计学的异质性(P<0.000 01，I2=83%)，故而运用随机效应模型进行合并处理。统计结果表明，单纯中药组与单纯西药组之间的疾病有效率差异具有显著的统计学意义(P<0.000 01)，具体的疾病有效率的合并效应量RR以及95%CI是[RR=1.20，95%CI(1.12，1.29)]，从而表明和单纯西药治疗比较，单纯中药疗法能够显著提高儿童CVA的临床总有效率。结果见图3。

图2 纳入研究的方法学质量评价

图3 临床疾病有效率的Meta分析

2.3.2 单纯中药治疗儿童CVA疾病复发率分析纳入的34篇文献中有8篇文献[8，9,19,22,26,30,36,39]交代了疾病复发率的情况，涉及到患儿608例，试验组和对照组分别为318例和290例。经过异质性检验表明，8篇文献具有统计学的异质性(P=0.001，I2=71%)，故而应当运用随机效应模型合并进行处理。统计结果表明，单纯中药治疗组和单纯西药对照组之间的疾病复发率比较具有统计学意义(P=0.005)，具体的疾病复发率的合并效应量RR以及95%CI是[RR=0.40，95%CI(0.21,0.77)]，从而表明和单纯西药治疗比较，单纯中药疗法能够显著减少儿童CVA的复发率，见图4。

图4 中药治疗疾病复发率的分析

2.3.3 中药治疗儿童CVA不良反应的分析纳入的34篇文献中有13篇文献[7,9-12,16,19,22,25,26,28,29,33]报道了药物的不良反应情况，共涉及患儿1 128例，试验组和对照组分别为591例和537例。经过异质性检验表明，13篇文献无统计学的异质性(P=0.2，I2=27%)，故而应当运用固定效应模型合并进行处理。统计结果表明，单纯中药治疗组和单纯西药对照组之间的不良反应发生率比较具有统计学意义(P<0.000 01)，具体的疾病不良反应发生率的合并效应量RR以及95%CI是[RR=0.07，95%CI(0.04，0.13)]，从而表明和单纯西药治疗比较，单纯中药疗法能够显著减少儿童CVA的不良反应发生率。

2.4 倒漏斗图采用“倒漏斗图”方法对文献的发表性偏倚进行定性分析。“倒漏斗图”分析结果显示图形不对称；并通过Egger′s检验进行文献发表偏倚的定量分析，P=0.000，考虑存在发表偏倚。结果见图5。