儿童重症监护病房中侵袭性肺炎链球菌病的临床特点和预后分析

杨珍， 罗海燕

现代医学中，肺炎链球菌被证实是儿童在社区获得性感染中最为常见的细菌病原之一[1]。虽然临床中不少学者通过对该病菌的分析，充分改善了肺炎链球菌病的诊断水平，完善了抗感染方案。但是，侵袭性肺炎链球病菌的全球病死率仍相对较高。从某种角度而言，儿童重症监护病房侵袭性肺炎链球菌病的发病率较高[2]。因此，为了明确儿童重症监护病房中侵袭性肺炎链球菌病的临床特点及预后情况，本研究选取60例患儿展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月至2018年2月湖南省儿童医院重症监护病房收治侵袭性肺炎链球菌病患儿60例为研究对象，其中男32例，女28例；年龄1～6岁，平均年龄(3.02±0.57)岁，<2岁40例，3～6岁20例；患儿入住重症监护病房时危重评分为56～91分，平均(70.31±1.57)分；病程2～19 d，平均病程(9.02±1.48)d；细菌性脑膜炎30例，细菌性胸膜炎20例，脓毒症8例，坏死性筋膜炎2例。

1.2 诊断标准 参照《小儿肺炎》中侵袭性肺炎链球菌病的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合侵袭性肺炎链球菌病的诊断标准；(2)年龄1～6岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)其他严重内分泌系统疾病者；(2)肝肾功能障碍者。

1.5 方法

1.5.1 细菌分离培养 患儿入院时，医护人员根据对患儿信息的掌握，采集患儿的血液、胸腔积液、脑脊液等标本，并将所采集的标本接种于血培养瓶中，严密观察血培养瓶中标本的变化情况。若培养瓶中有细菌生长，将其接种于50 g/L羊血琼脂板，放置于温度为35 ℃恒温、含有容量为70 mL/L二氧化碳的孵育箱中，培养至少24 h。

1.5.2 肺炎链球菌的鉴定、血清分型及药物敏感性检测 在细菌培养期间，医护人员要根据菌落的具体特征，在血平板上将可疑的肺炎链球菌展开深入的分析，掌握菌种相关特点基础上，对可疑肺炎链球菌实施奥普托欣试验，在对菌株进行分析时，采用的分析仪为型号BDPHOENIX100的全自动微生物分析仪(美国生产)，通过全自动生物分析仪对菌株进行鉴定，同时分析药敏试验，以药物敏感性、中介性、耐药性等多个报告结果进行综合阐述。血清型检测方法：在检测时，主要是采用荚膜肿胀试验方法，对所有肺炎链球菌分离株的血清型进行鉴定，分型血清(丹麦血清研究所)，鉴定操作步骤按照相应的鉴定标准进行。在鉴定期间，医护人员要保证检验环境的无菌性，对鉴定结果进行详细记录并保存。

1.5.3 治疗方法 在对所有患儿进行治疗前，需要掌握患儿在入院前实施的药物治疗情况，根据对患儿基本信息状况的了解，仅有1例患儿在入院前未使用抗生素药物治疗。其余患儿入院前使用抗生素情况如下：35例患儿实施了常规抗生素治疗，15例患儿实施了大环内酯类抗生素治疗，6例患儿实施了青霉素治疗，3例患儿实施了利奈唑胺治疗。在患儿入院后，对患儿实施全身性的检查，同时根据治疗经验及患儿的耐药情况，对患儿实施抗生素治疗。观察所有患儿经过治疗后的临床反应和症状情况。对患儿实施治疗的时间为1周，在明确病原后，对患儿实施针对性的抗生素药物治疗。对40例患儿实施万古霉素药物治疗，对11例患儿实施利奈唑胺药物治疗，对8例患儿实施克林霉素治疗，对1例患儿实施三代头孢类抗生素治疗。此外，对5例因血流动力学不稳定出现脓毒性休克的患儿，实施肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等药物治疗。在治疗期间，根据患儿用药后的临床症状，对患儿实施非药物治疗。对于26例出现呼吸衰竭的患儿，实施气管插管机械通气治疗，插管参数根据PaO2的结果进行调节，PaO2>8 kPa时，尽量应用低浓度吸氧。对15例出现胸腔积液患儿实施胸腔闭式引流治疗，所有患儿都实施此种引流方式。

1.5.4 延续性治疗方法 在对患儿实施针对性治疗后，待患儿病情稳定，将患儿下转到社区医院，向社区医院交代患儿用药量及用药标准，持续原有用药继续对患儿实施药物治疗，并观察患儿在转入社区医院后的预后情况。

2 结果

2.1 侵袭性肺炎链球菌病患儿临床特点分析 60例重症监护室患儿都呈现出不同程度的发热，均在病程后1周内，用药前出现发热症状，且均超过39 ℃。30例细菌性脑膜炎患儿有明显的呕吐现象，其中有21例患儿出现意识障碍，12例患儿抽搐。20例细菌性胸膜炎患儿临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸腔积液。8例脓毒症患儿的症状主要以发热为主，2例坏死性筋膜炎患儿右下肢肿胀。分析患儿入院后的并发症情况，5例患儿并发嗜血细胞综合征，发病率为8.33%，4例患儿出现脓毒性休克，发病率为6.67%，8例并发急性呼吸窘迫综合征，发病率为13.33%。

2.2 菌株血清型 根据对菌株分离和血清型的分析，60例患儿在无菌部位培养出66株肺炎链球菌阳性菌株，包括血液30株，脑脊液18株，胸腔积液14株，软组织脓肿引流液和骨髓各2株。其中，有12例患儿同时存在2个或以上部位，呈现出标本计检出4种血清型，包括19A、23F、6A和11A。肺炎链球菌结合疫苗覆盖率高达97.6%。

2.3 药物敏感性实验 仅1例肺炎链球菌菌株对所有的检测抗生素存在明显耐药现象。其中，抗生素不敏感肺炎链球菌占比76.3%，耐青霉素肺炎链球菌占比54.8%。所有检测出的血清型均为PCV13覆盖血清型。见表1。

表1 患儿株肺炎链球菌分离株常用抗生素敏感性分析(%)

2.4 患儿预后情况及并发症 根据对患儿实际身体状况的分析，实施针对性的抗生素治疗及下转到社区医院治疗，60例患儿中共计存活50例，存活率为83.33%。经研究显示，8例合并脓毒症患儿中，4例合并脓毒性休克，死亡3例；4例未合并脓毒性休克，全部存活。此外，5例并发嗜血细胞综合征患儿死亡2例，5例合并呼吸窘迫综合征患儿全部死亡，其原因多是在原发感染的基础上，合并严重的并发症，治疗效果差。

3 讨论

近年来，重症监护室病房患儿侵袭肺炎链球菌病的发病率日益上升[4-5]。通过对该疾病的分析，发现其对患儿的生存率具有重要的影响。目前，临床中对于该病的治疗，通常是根据患儿病原菌的分析，通过患儿的临床特点对其实施针对性的治疗[6-7]。张小龙等[8]分析了儿童侵袭性肺炎链球菌病的临床特点。其在研究中指出，儿童侵袭性肺炎链球菌病的表现较明显，且容易发生嗜血细胞综合征、合并呼吸窘迫综合征等并发症。该研究结果与本研究结果基本一致。本研究结果显示，30例细菌性脑膜炎患儿有明显的呕吐现象，其中有21例患儿出现意识障碍，9例患儿抽搐。20例细菌性胸膜炎患儿临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸腔积液。8例脓毒症患儿的症状占比76.3%，耐青霉素肺炎链球菌占比54.8%。60例患儿中共计存活50例，存活率为83.33%。由此研究结果能够证实，侵袭性肺炎链球菌病的临床特点，呈现出不同程度的发热及呕吐现象。临床中关于肺炎链球菌病的预后影响因素相对较多，包括患儿的年龄、致病菌或是药敏等。研究显示，该病多发病于2岁左右的儿童，且在该年龄阶段的病死率相对较高[9-10]。未患严重并发症的患儿，其生存率明显高于患有严重并发症的患儿，可见严重并发症是影响肺炎链球菌病预后水平的影响因素。根据血清型显示，PCV13覆盖率高达97.6%，因此在日后对肺炎链球菌病进行预防时，可以对适龄儿童进行PCV13接种，降低重症肺炎链球菌病的发生率。

综上所述，重症监护病房中侵袭性肺炎链球菌病患儿的临床特点显著，主要血清型为19A，生存率低的患儿年龄多为2岁左右。结合患儿的病原菌对其实施针对性的抗生素治疗，可以降低预后并发症发生率。