袋鼠式护理对出生体质量低于2 000 g早产儿住院期间生长发育和临床疗效指标的影响

甘桂芬， 蔡园

WHO报道指出早产或低出生体重儿占全球新生儿的10%，低出生体质量与44%的新生儿死亡相关[1]。而存活的早产或低出生体重儿后期不仅面临一系列疾病如代谢综合征发生风险增高[2]，亦可能表现出神经行为和认知障碍，学龄期社交能力和成年后人际交往能力受限[3]。袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC)是20世纪80年代初发展起来的主要针对早期新生儿的一种护理模式，最初定义为住院或较早出院的低出生体重儿在生后早期即开始与母亲进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄40周[4]。KMC有利于实现纯母乳喂养，缩短住院时间，已被建议作为一种替代低出生体重儿和早产儿住院期间常规护理的护理模式[5]。研究表明，KMC短期对维持体温稳定，降低早产儿病死率，促进神经系统发育具有积极作用，同时可减轻母亲产后焦虑，利于母亲情绪稳定和产后恢复[6]。长远来看，接受KMC护理的早产儿大脑发育、智商和情商更具优势，自我表达能力更强，人际关系更为亲密。欧美发达国家对于KMC的积极意义给予广泛认可，目前美国98%新生儿重症监护病房将KMC作为早产儿常规护理模式[7]。WHO指南建议KMC推荐应用于所有体质量<2 000 g的新生儿[5]。我国对KMC的实施仍处于探索阶段，缺乏大规模的临床研究。本研究通过对出生体质量<2 000 g的早产儿住院期间实施KMC，探讨KMC对早产儿生长发育和临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2017年6月在岳阳市二人民医院产科分娩并入住新生儿科的出生体质量<2 000 g的早产儿136例，按随机数字表法分为KMC组和对照组各68例。KMC组中男39例，女29例；胎龄28.29～33.86周，平均(30.56±2.12)周；出生体质量870～1 880 g，平均(1 352.43±344.50)g；出生身长34～43 cm，平均(38.7±3.23)cm；出生头围26～30 cm，平均(27.16±2.31)cm。其中小于胎龄儿11例，多胎27例。对照组中男30例，女38例；胎龄26.57～34.71周，平均(31.09±1.48)周；出生体质量900～1 770 g，平均(1 441.10±257.02)g；出生身长32～45 cm，平均(39.17±2.95)cm；出生头围24～32 cm，平均(27.89±1.98)cm；其中小于胎龄儿15例，多胎24例。两组患儿在性别、胎龄、出生时生长指数(体质量、身长、头围)、小于胎龄儿和多胎比率方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)出生体质量<2 000 g的早产儿；(2)患儿家属知情同意。

1.3 排除标准 (1)存在先天性遗传代谢性疾病；(2)重度窒息，严重先天畸形如消化道畸形、肠梗阻、食/肠道闭锁、膈疝等，严重先天性心脏病等；(3)出院时未达出院标准及未存活者。

1.4 出院标准 (1)体质量达2 000 g以上并持续增长，给予适当喂养量时完全经口喂养且经口喂养时吸吮、吞咽和呼吸功能协调；(2)达全肠内营养且在室温下体温和各项生命体征平稳。

1.5 干预方法 对照组早产儿生后给予常规护理，温箱保温。KMC组早产儿母亲需接受相关护理知识培训合格，待早产儿体质量达到1 000 g以上，有自主呼吸且无威胁生命的疾病，经专业医护人员评估后即可开始进行KMC护理。每日由专业护理人员带领母亲至室温稳定、私密性好、环境轻松的KMC护理空间。KMC组患儿母亲以舒适坐姿倚靠于椅子上，早产儿褪去衣物，全身裸露置于母亲胸前，呈直立或60°角位与母亲实现最大限度的皮肤接触。母亲一手托住患儿臀部，一手置于患儿背部，毛毯覆盖患儿背部加强保暖。实施KMC期间，母亲对患儿轻声交流，并适当进行轻吻、抚触等动作，若早产儿出现寻乳反射，可在医护人员指导下进行母乳喂养。医护人员需定时观察患儿状况，若出现肤色改变、皮肤温度下降、呼吸暂停等改变时需及时处理。首次KMC护理以30 min为宜，后期若生命体征平稳，可延长至每次1～2 h，频率为住院期间每日上午及下午固定时间实施，持续至患儿出院。对照组和KMC组患儿均接受常规治疗和相关疾病诊疗的规范管理。

1.6 观察指标 (1)两组早产儿生长发育情况，包括出院体质量、出院身长、出院头围，平均体质量增长，宫外发育迟缓发生率。其中平均体质量增长[(g/kg·d)]=[1 000×ln(出院体质量/入院体质量)]/(出院日龄-恢复至出生体质量日龄)。宫外发育迟缓判断标准为出院时体质量小于同胎龄同性别体质量的第10百分位数。(2)两组早产儿住院期间新生儿行为神经测定评分。(3)两组早产儿住院期间临床疗效指标，相关疾病包括呼吸暂停、支气管肺发育不良、动脉导管未闭、颅内出血、喂养不耐受、消化道出血、坏死性小肠结肠炎、院内感染的发生率，营养支持情况包括禁食时间、肠外营养时间、达全肠内营养日龄、平均加奶速度，相关治疗情况包括氧疗时间、机械通气时间、住院时间。

2 结果

2.1 两组患儿住院期间生长发育情况比较 见表1。

表1 两组早产儿生长发育情况比较

注：与对照组比较，at=2.056，2.226，1.997，P<0.05。

表1结果表明，KMC组出院体质量、出院头围、住院期间平均体质量增长显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组出院身长和宫外发育迟缓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组早产儿住院期间新生儿行为神经测定评分比较 KMC组早产儿住院期间新生儿行为神经测定评分为(35.37±0.96)分，高于对照组(35.00±0.86)分，差异有统计学意义(t=2.347，P<0.05)。

2.3 两组患儿住院期间临床疗效指标比较 见表3。

表3 两组早产儿住院期间临床疗效指标比较

表3结果显示，与对照组比较，KMC组早产儿住院期间呼吸暂停和支气管肺发育不良发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，动脉导管未闭、颅内出血、喂养不耐受、消化道出血、坏死性小肠结肠炎和院内感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持方面，KMC组早产儿禁食时间、肠外营养时间、达全肠内营养时间显著少于对照组，平均加奶速度快于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。KMC组早产儿氧疗时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果表明，生后进行KMC可促进早产儿住院期间体质量增长，出院时体质量、头围明显增加，提示KMC可促进早产儿生长发育。Conde-Agudelo等[10]荟萃分析亦得出，KMC组体质量增长较快，出院时、纠正胎龄足月时和1～3月龄随访时的体质量、身长、头围均优于传统常规护理组。KMC实施过程中母亲与早产儿的交流增加，亲密关系递进，早产儿感受到类似于宫内环境的温暖、舒适和安全，减少哭闹和觉醒时间，有效睡眠时间增加。研究表明，KMC增加早产儿深度睡眠时间[11]，减少早产儿能量消耗，有利于生长发育。

本研究结果显示，实施KMC护理组的早产儿住院期间新生儿行为神经测定评分显著高于对照组，提示KMC可短期促进早产儿神经行为发育，与李小花等[7]研究一致。研究已证实，KMC中短期有利于提高婴儿存活率、促进大脑发育和密切母婴关系[12]。相关机制研究表明，KMC可改善脑血流量，促进早产儿神经突触形成[13]，促进大脑发育。KMC对神经系统的影响不仅表现在新生儿和婴儿期，甚至对青春期和成年期亦产生积极作用。Feldman等[14]研究随访指出，生后早期接受KMC的早产儿自主神经功能、10岁时认知和执行能力均优于未接受KMC护理早产儿，且具有更为积极的心理活动。Charpak等[15]针对出生体质量低于1 800 g早产儿随访20年后发现，与传统温箱护理比较，KMC组早产儿缺课率低，工作薪资较高，成年后攻击性、情绪化和反社会行为较少。进一步比较两组早产儿大脑发育情况，KMC组灰质、大脑皮质和左侧尾状核体积增大，具有更强的学习、储存和记忆能力，KMC组整体智商高于对照组。由此可见，KMC在20年后仍具有非常重要且长效的社会影响和行为保护作用，研究者倡导KMC作为一种有效科学的护理干预模式，应广泛传播并应用于早产低出生体重儿。

本研究得出KMC可减少住院期间呼吸暂停和支气管肺发育不良发生，且不增加院内感染发生率，与国内外大多数研究一致。国内余章斌等[16]研究得出KMC组院内感染发生率和6个月随访时的上呼吸道感染发生率较常规护理组低，指出KMC可减少院内感染发生。相比于足月儿，早产儿机体免疫力低下，易患感染。KMC可提高早产儿免疫力，降低新生儿败血症风险。与传统常规护理比较，KMC有助于减少住院期间严重感染/败血症、院内感染、低体温、严重疾病和下呼吸道感染发生率和出院时病死率[17]。由此可见，KMC对早产儿生后相关并发症的发生发展和预后具有积极作用。本研究亦得出，KMC组氧疗时间、机械通气时间和住院时间均明显短于对照组，提示KMC有利于早产儿呼吸稳定和提早出院，与Ruiz-Peláez等[18]研究一致。本研究中两组早产儿营养支持方面，KMC早产儿肠外营养时间、达全肠内营养时间较短，平均加奶速度较快，提示KMC可促进营养方案的顺利实施，可能是其促进体质量增长的原因之一。

综上所述，KMC是一种科学有效且人性化的新生儿护理模式，对早产/低出生体重儿及其母亲具有积极的影响，可促进早产儿生长发育和神经行为发育，降低住院期间相关疾病发生率，促进营养支持治疗的实施，缩短住院时间，具有潜在的巨大的社会和经济效益。我国新生儿重症监护病房开展规范KMC护理模式是必然趋势，但目前KMC研究尚处于初步探索阶段，需进行普及宣传，医护人员规范化培训，需进一步进行大样本、多中心的随机对照研究指导制定适应我国国情的KMC护理程序和评价标准。