六味地黄丸论治皮肤病刍议

2019-01-08穆志娟

中国中医基础医学杂志 2019年7期

穆志娟

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300192)

六味地黄丸由宋·钱乙创立，载于《小儿药证直诀》，原方由熟地、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓6味组成，具有滋阴补肾之功，常应用于因肾阴虚证所致的腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、盗汗遗精、骨蒸潮热、舌燥咽痛、牙齿动摇、足跟作痛、小便淋漓以及小儿囟门不合、舌红少苔、脉细数等症状[1]。笔者在多年临床中谨守病因病机，用此方加减化裁治疗多种皮肤病，根据不同病证随证灵活加减常获良效。现就笔者应用六味地黄汤治疗皮肤病临床应用体会整理于后，以供参考。

1 六味地黄丸概述

六味地黄丸原为钱乙为小儿“五迟”(即立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)而设，用于治疗“肾怯”，主治“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面白光白等方”。该方来源于张仲景《金匮要略》中所载肾气丸，钱乙根据小儿脏腑虚实辨证，依小儿生理病理特点而创制。鉴于小儿先天不足肾阴虚，而小儿又为纯阳之体易于化热生火，故将肾气丸中具有温热性质的附子、桂枝二药减去，并易干地黄为熟地黄，即“六味地黄丸。”《小儿药证直诀笺正·下卷诸方·第五方地黄丸》云：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药。[2]”六味地黄丸的创立对后世倡导养阴者起了很大的启发作用，后世常将六味地黄丸做汤剂，历经数百年医家的运用，经过了漫长的探索过程，主治由儿科拓展到内、外、妇、儿、五官等各科，应用非常广泛，为中医“异病同治”代表方剂之一。

2 六味地黄丸组方分析

中医认为肾为先天之本，藏有“先天之精”，为五脏六腑之本、生命之源，故有“先天之本”之称，若肾阴不足则变生诸证。方中重用熟地黄味甘性微温，主入肾经，长于滋阴补肾、填精益髓，为补肾滋阴之上品，属君药。《张元素医学全书·珍珠囊》谓其“活血气，封填骨髓；滋肾水，补益真阴。[3]”《本草纲目·草部·地黄》云：“填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。[4]”辅以山茱萸酸温，主入肝经滋补肝肾，并能涩精、养肝血，血足可以转化为精，取“肝肾同源”“精血同源”之意。《医学衷中参西录·药物·山茱萸解》谓其“能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”[5]。山药甘平，主入脾经，补益脾阴亦能固精，补脾以助后天生化之源，脾运化水谷精微以养五脏，故用山药健脾益肾，这样使肾精有来源。三药配合补后天以充先天，肾肝脾三阴并补称为“三补”，因此，六味地黄丸为三阴并补之方，但熟地黄用量是山茱萸与山药2味之和，故仍以补肾阴为主，补其不足以治本，体现了“壮水之主，以制阳光”之法。

凡补阴精之法必当泻其“浊”，方可存其“清”，使阴精得补。肾为水脏，肾虚则水泛，常导致虚火上炎、水浊内停，故佐以泽泻以泄肾湿浊，并防熟地黄滋腻恋邪之弊。阴虚则阳失所制，故以牡丹皮清泄相火，清肝中虚火，消肾中瘀血，兼制山茱萸之温涩酸收。《本草纲目·草部·牡丹》谓其：“和血、生血、凉血，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。[6]”茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药健运以充养后天之本。泽泻、茯苓二药合用引浊邪下行，起“推陈致新”之用。泽泻、牡丹皮、茯苓三药称为“三泻”，泻上炎之虚火，渗下趋之湿浊，平其偏胜以治标，均为佐药。

6药合用，前3味药为“补”，针对肾肝脾之阴补其不足，三补治本；后3味药为“泻”，针对标证泻其有余，三泻治标。“有熟地黄之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之”。三补三泻，补泻结合，标本兼顾，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，其中补药用量重于“泻药”，以补为主；而肝、脾、肾三阴并补，以补肾阴为主。因此，六味地黄丸为通补开合之剂，组方科学合理，其显著特点是“三补三泄，补中有泻、寓泻于补”。

3 典型病案

3.1 黄褐斑

案1：李某某，女，41岁，2014年9月22日初诊：颜面部双颧及鼻部淡褐色斑片3年余，无明显自觉症状，平素情志不畅，烦躁易怒，两胁时常隐痛，腰腿酸软无力，口渴喜冷饮，月经稀少色淡，失眠多梦，舌质红苔薄白，脉细数，诊断黄褐斑，辨证属肝肾阴虚证，治宜补益肝肾、滋阴养血。处方：熟地黄25 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，当归9 g，14剂水煎服，每日1剂。2014年10月9日二诊：患者诉近日心情较前畅快，口渴喜冷饮症状亦减轻，月经量仍少、色淡。于原方基础上加女贞子20 g，墨旱莲20 g,14剂水煎服，每日1剂。2014年10月24日三诊：患者面部色斑较前淡化，守二诊方连服2个月。2015年1月5日四诊：患者面部已无明显色斑，肤色润泽光亮。

按：黄褐斑是临床皮肤科常见病，尤以女性多见，属于中医学“黧黑斑”范畴，常于颜面部对称发生，多分布于双颧、两颊、额部、口周等部位，呈淡褐色至深褐色斑片，形状大小不一，边界清晰，表面光滑。《外科正宗·卷之四杂疮毒门·女人面生黧黑斑第九十五》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。[7]”《医宗金鉴·四诊心法》云：“天有五气，食气入鼻，藏于五脏，上华面颐。肝青心赤，脾脏色黄，肺白肾黑。[8]”《素问·上古天真论篇》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，均提示本病总因肝脾肾三脏功能失和、气血不能荣养面部为主要病机。本例患者经常腰腿酸软无力，睡眠不宁，多梦，脉细数，皆属肾阴虚表现，而长期抑郁致两胁隐痛、情志化火、虚热内扰、耗伤阴血，故月经稀少为肝阴虚的表现。六味地黄丸功在肾肝脾三阴并补而重在补肾阴。《医方集解·补养之剂第一·六味地黄丸》曰：“此方六经备治而功专肾肝，寒燥不偏而兼补气血……治肝肾不足，真阴亏损，经血枯竭。[9]”因此久服滋补肝肾之六味地黄汤，同时佐以滋养阴血之品，顾护偏虚于血的方面，可使精血充盈、血脉畅行，故颜面肌肤得养，色斑渐褪。然而黄褐斑病属易诊难治，治疗周期较长，需要医者辨证准确，用药贴切，守方守法，同时患者配合坚持服药，慢中求效，方可获得病愈。

3.2 瘙痒症

案2：张某，男，67岁，2014年12月19日初诊：皮肤瘙痒5年余，周身皮肤干燥脱屑，可见明显抓痕，以双下肢胫前为重，瘙痒入夜尤甚难以安眠。皮肤干燥及瘙痒常于冬季加重，夏季缓解，大便3～4 d一行，便干，舌质偏红、舌尖有瘀点，苔少，脉沉细。诊断瘙痒症，辨证属肝肾阴虚证，治宜补益肝肾、养血润燥。处方：熟地黄25 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，当归9 g，鸡血藤15 g，14剂水煎服，每日1剂。2015年1月7日二诊：患者诉皮肤脱屑减轻，瘙痒亦减轻。大便干燥有所缓解，但仍2 d一行，舌质红有瘀点，苔白，脉沉细。于原方基础上加僵蚕10 g，蒺藜15 g,14剂水煎服，每日1剂。2015年1月21日三诊：患者仅双小腿皮肤脱屑瘙痒，寐安稳，大便1～2 d一行成形，舌淡红，苔薄白，脉沉。于原方基础上加川牛膝6 g，嘱连服2个月。2015年3月24日四诊：患者周身皮肤已无明显瘙痒，亦无明显脱屑。嘱患者忌用热水洗烫皮肤，适当涂敷润体乳。

按：瘙痒症亦称皮脂缺乏性湿疹，主要见于老年人，以皮肤干燥脱屑、自觉瘙痒为突出表现，大多因年老体弱、肾气渐衰、气血不足而致，此病呈慢性起病，缠绵难愈。《素问·上古天真论篇》云：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”本例患者年逾60，肝肾已衰，瘙痒夜间尤甚，寐不安，大便干结，辨证属肝肾阴虚。肾为先天之本，主藏精，肾精充足则精血旺盛、布化周全、皮毛润泽，反之则皮肤干燥、硬化。六味地黄丸为补命门真水之剂，为补阴之基础方，被后世誉为“补阴方药之祖”，具有滋阴补肾之功。患者年老血虚失养，故佐以养血祛风之品效验。笔者治疗老年瘙痒症，辨证属肝肾阴虚者，运用六味地黄丸加减化裁，临床投用多获良效。

3.3 痤疮

案3：吴某，男，23岁，2015年6月12日初诊：颜面双颊及下颌部散在丘疹、脓疱、结节4年余，伴触痛、皮肤油脂分泌旺盛，平素喜食辛燥，情绪易急躁，头面部多汗，经常熬夜，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔少，脉弦。诊断寻常痤疮，辨证属肝肾阴虚证，治宜滋肾降火、平肝解毒。处方：熟地黄25 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，金银花15 g，连翘15 g，紫花地丁15 g，14剂每日1剂。2015年6月26日二诊：患者诉近日新发皮疹明显减少，皮肤油腻感减轻，大便每日一行，便稍干，舌质红，苔薄白，脉弦。于原方基础上加生地15 g，川楝子10 g，14剂水煎服，每日1剂。2015年7月8日三诊：患者基本无新发皮疹，情绪平和，便畅通，舌质红，苔薄白，脉弦滑，守方继服14剂。2015年7月22日四诊：患者仅见双颊色素沉着斑，便调，舌质红，苔薄白，嘱其清淡饮食，避免熬夜。

按：痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴，临床医者多辨证为阳热证而以大剂苦寒之品施治，辨证不准反而会使病情更加严重。凡此情况，此热证表现多因阴虚阳亢、虚火上炎所致，应采用滋阴壮水之法，抑制阳火的亢盛。钱乙在《颅囟经》中提出小儿属“纯阳之体”“真阴未足”“阳常有余”，这正与年轻男子的阳气充盛而阴精欠缺极为相似。龚廷贤在《万病回春·卷之四·虚损门》中记载六味地黄丸：“此药不燥不温，专补左尺肾水，兼理脾胃。少年水亏火旺阴虚之症，最宜服之。[10]”本例患者年龄20有余，相火偏旺，肾之阴阳平衡失调，取六味地黄丸之滋阴涵阳治其本，又因其平素喜食油腻厚味，导致肺胃火热上蒸头面，故辅以清热解毒之品消痈肿毒疮治其标，故效果显著。笔者常用此方治疗少年痤疮，证属肾阴不足者效果显著。