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六味地黄丸论治皮肤病刍议

2019-01-08穆志娟

中国中医基础医学杂志 2019年7期
关键词:牡丹皮山茱萸泽泻

穆志娟

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300192)

六味地黄丸由宋·钱乙创立,载于《小儿药证直诀》,原方由熟地、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓6味组成,具有滋阴补肾之功,常应用于因肾阴虚证所致的腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋、盗汗遗精、骨蒸潮热、舌燥咽痛、牙齿动摇、足跟作痛、小便淋漓以及小儿囟门不合、舌红少苔、脉细数等症状[1]。笔者在多年临床中谨守病因病机,用此方加减化裁治疗多种皮肤病,根据不同病证随证灵活加减常获良效。现就笔者应用六味地黄汤治疗皮肤病临床应用体会整理于后,以供参考。

1 六味地黄丸概述

六味地黄丸原为钱乙为小儿“五迟”(即立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)而设,用于治疗“肾怯”,主治“肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面白光白等方”。该方来源于张仲景《金匮要略》中所载肾气丸,钱乙根据小儿脏腑虚实辨证,依小儿生理病理特点而创制。鉴于小儿先天不足肾阴虚,而小儿又为纯阳之体易于化热生火,故将肾气丸中具有温热性质的附子、桂枝二药减去,并易干地黄为熟地黄,即“六味地黄丸。”《小儿药证直诀笺正·下卷诸方·第五方地黄丸》云:“仲阳意中,谓小儿阳气甚盛,因去桂附而创立此丸,以为幼科补肾专药。[2]”六味地黄丸的创立对后世倡导养阴者起了很大的启发作用,后世常将六味地黄丸做汤剂,历经数百年医家的运用,经过了漫长的探索过程,主治由儿科拓展到内、外、妇、儿、五官等各科,应用非常广泛,为中医“异病同治”代表方剂之一。

2 六味地黄丸组方分析

中医认为肾为先天之本,藏有“先天之精”,为五脏六腑之本、生命之源,故有“先天之本”之称,若肾阴不足则变生诸证。方中重用熟地黄味甘性微温,主入肾经,长于滋阴补肾、填精益髓,为补肾滋阴之上品,属君药。《张元素医学全书·珍珠囊》谓其“活血气,封填骨髓;滋肾水,补益真阴。[3]”《本草纲目·草部·地黄》云:“填骨髓,长肌肉,生精血。补五脏内伤不足,通血脉,利耳目,黑须发。[4]”辅以山茱萸酸温,主入肝经滋补肝肾,并能涩精、养肝血,血足可以转化为精,取“肝肾同源”“精血同源”之意。《医学衷中参西录·药物·山茱萸解》谓其“能收敛元气,振作精神,固涩滑脱”[5]。山药甘平,主入脾经,补益脾阴亦能固精,补脾以助后天生化之源,脾运化水谷精微以养五脏,故用山药健脾益肾,这样使肾精有来源。三药配合补后天以充先天,肾肝脾三阴并补称为“三补”,因此,六味地黄丸为三阴并补之方,但熟地黄用量是山茱萸与山药2味之和,故仍以补肾阴为主,补其不足以治本,体现了“壮水之主,以制阳光”之法。

凡补阴精之法必当泻其“浊”,方可存其“清”,使阴精得补。肾为水脏,肾虚则水泛,常导致虚火上炎、水浊内停,故佐以泽泻以泄肾湿浊,并防熟地黄滋腻恋邪之弊。阴虚则阳失所制,故以牡丹皮清泄相火,清肝中虚火,消肾中瘀血,兼制山茱萸之温涩酸收。《本草纲目·草部·牡丹》谓其:“和血、生血、凉血,治手足少阴、厥阴四经血分伏火。[6]”茯苓淡渗脾湿,既助泽泻以泄肾浊,又助山药健运以充养后天之本。泽泻、茯苓二药合用引浊邪下行,起“推陈致新”之用。泽泻、牡丹皮、茯苓三药称为“三泻”,泻上炎之虚火,渗下趋之湿浊,平其偏胜以治标,均为佐药。

6药合用,前3味药为“补”,针对肾肝脾之阴补其不足,三补治本;后3味药为“泻”,针对标证泻其有余,三泻治标。“有熟地黄之腻补肾水,即有泽泻之宣泄肾浊以济之;有萸肉之温涩肝经,即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药之收摄脾经,即有茯苓之淡渗脾湿以和之”。三补三泻,补泻结合,标本兼顾,补中有泻,寓泻于补,相辅相成,其中补药用量重于“泻药”,以补为主;而肝、脾、肾三阴并补,以补肾阴为主。因此,六味地黄丸为通补开合之剂,组方科学合理,其显著特点是“三补三泄,补中有泻、寓泻于补”。

3 典型病案

3.1 黄褐斑

案1:李某某,女,41岁,2014年9月22日初诊:颜面部双颧及鼻部淡褐色斑片3年余,无明显自觉症状,平素情志不畅,烦躁易怒,两胁时常隐痛,腰腿酸软无力,口渴喜冷饮,月经稀少色淡,失眠多梦,舌质红苔薄白,脉细数,诊断黄褐斑,辨证属肝肾阴虚证,治宜补益肝肾、滋阴养血。处方:熟地黄25 g,山茱萸12 g,山药12 g,泽泻9 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,当归9 g,14剂水煎服,每日1剂。2014年10月9日二诊:患者诉近日心情较前畅快,口渴喜冷饮症状亦减轻,月经量仍少、色淡。于原方基础上加女贞子20 g,墨旱莲20 g,14剂水煎服,每日1剂。2014年10月24日三诊:患者面部色斑较前淡化,守二诊方连服2个月。2015年1月5日四诊:患者面部已无明显色斑,肤色润泽光亮。

按:黄褐斑是临床皮肤科常见病,尤以女性多见,属于中医学“黧黑斑”范畴,常于颜面部对称发生,多分布于双颧、两颊、额部、口周等部位,呈淡褐色至深褐色斑片,形状大小不一,边界清晰,表面光滑。《外科正宗·卷之四杂疮毒门·女人面生黧黑斑第九十五》云:“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽。[7]”《医宗金鉴·四诊心法》云:“天有五气,食气入鼻,藏于五脏,上华面颐。肝青心赤,脾脏色黄,肺白肾黑。[8]”《素问·上古天真论篇》云:“女子五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白”,均提示本病总因肝脾肾三脏功能失和、气血不能荣养面部为主要病机。本例患者经常腰腿酸软无力,睡眠不宁,多梦,脉细数,皆属肾阴虚表现,而长期抑郁致两胁隐痛、情志化火、虚热内扰、耗伤阴血,故月经稀少为肝阴虚的表现。六味地黄丸功在肾肝脾三阴并补而重在补肾阴。《医方集解·补养之剂第一·六味地黄丸》曰:“此方六经备治而功专肾肝,寒燥不偏而兼补气血……治肝肾不足,真阴亏损,经血枯竭。[9]”因此久服滋补肝肾之六味地黄汤,同时佐以滋养阴血之品,顾护偏虚于血的方面,可使精血充盈、血脉畅行,故颜面肌肤得养,色斑渐褪。然而黄褐斑病属易诊难治,治疗周期较长,需要医者辨证准确,用药贴切,守方守法,同时患者配合坚持服药,慢中求效,方可获得病愈。

3.2 瘙痒症

案2:张某,男,67岁,2014年12月19日初诊:皮肤瘙痒5年余,周身皮肤干燥脱屑,可见明显抓痕,以双下肢胫前为重,瘙痒入夜尤甚难以安眠。皮肤干燥及瘙痒常于冬季加重,夏季缓解,大便3~4 d一行,便干,舌质偏红、舌尖有瘀点,苔少,脉沉细。诊断瘙痒症,辨证属肝肾阴虚证,治宜补益肝肾、养血润燥。处方:熟地黄25 g,山茱萸12 g,山药12 g,泽泻9 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,当归9 g,鸡血藤15 g,14剂水煎服,每日1剂。2015年1月7日二诊:患者诉皮肤脱屑减轻,瘙痒亦减轻。大便干燥有所缓解,但仍2 d一行,舌质红有瘀点,苔白,脉沉细。于原方基础上加僵蚕10 g,蒺藜15 g,14剂水煎服,每日1剂。2015年1月21日三诊:患者仅双小腿皮肤脱屑瘙痒,寐安稳,大便1~2 d一行成形,舌淡红,苔薄白,脉沉。于原方基础上加川牛膝6 g,嘱连服2个月。2015年3月24日四诊:患者周身皮肤已无明显瘙痒,亦无明显脱屑。嘱患者忌用热水洗烫皮肤,适当涂敷润体乳。

按:瘙痒症亦称皮脂缺乏性湿疹,主要见于老年人,以皮肤干燥脱屑、自觉瘙痒为突出表现,大多因年老体弱、肾气渐衰、气血不足而致,此病呈慢性起病,缠绵难愈。《素问·上古天真论篇》云:“男子七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”本例患者年逾60,肝肾已衰,瘙痒夜间尤甚,寐不安,大便干结,辨证属肝肾阴虚。肾为先天之本,主藏精,肾精充足则精血旺盛、布化周全、皮毛润泽,反之则皮肤干燥、硬化。六味地黄丸为补命门真水之剂,为补阴之基础方,被后世誉为“补阴方药之祖”,具有滋阴补肾之功。患者年老血虚失养,故佐以养血祛风之品效验。笔者治疗老年瘙痒症,辨证属肝肾阴虚者,运用六味地黄丸加减化裁,临床投用多获良效。

3.3 痤疮

案3:吴某,男,23岁,2015年6月12日初诊:颜面双颊及下颌部散在丘疹、脓疱、结节4年余,伴触痛、皮肤油脂分泌旺盛,平素喜食辛燥,情绪易急躁,头面部多汗,经常熬夜,大便干结,小便黄赤,舌质红,苔少,脉弦。诊断寻常痤疮,辨证属肝肾阴虚证,治宜滋肾降火、平肝解毒。处方:熟地黄25 g,山茱萸12 g,山药12 g,泽泻9 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,金银花15 g,连翘15 g,紫花地丁15 g,14剂每日1剂。2015年6月26日二诊:患者诉近日新发皮疹明显减少,皮肤油腻感减轻,大便每日一行,便稍干,舌质红,苔薄白,脉弦。于原方基础上加生地15 g,川楝子10 g,14剂水煎服,每日1剂。2015年7月8日三诊:患者基本无新发皮疹,情绪平和,便畅通,舌质红,苔薄白,脉弦滑,守方继服14剂。2015年7月22日四诊:患者仅见双颊色素沉着斑,便调,舌质红,苔薄白,嘱其清淡饮食,避免熬夜。

按:痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴,临床医者多辨证为阳热证而以大剂苦寒之品施治,辨证不准反而会使病情更加严重。凡此情况,此热证表现多因阴虚阳亢、虚火上炎所致,应采用滋阴壮水之法,抑制阳火的亢盛。钱乙在《颅囟经》中提出小儿属“纯阳之体”“真阴未足”“阳常有余”,这正与年轻男子的阳气充盛而阴精欠缺极为相似。龚廷贤在《万病回春·卷之四·虚损门》中记载六味地黄丸:“此药不燥不温,专补左尺肾水,兼理脾胃。少年水亏火旺阴虚之症,最宜服之。[10]”本例患者年龄20有余,相火偏旺,肾之阴阳平衡失调,取六味地黄丸之滋阴涵阳治其本,又因其平素喜食油腻厚味,导致肺胃火热上蒸头面,故辅以清热解毒之品消痈肿毒疮治其标,故效果显著。笔者常用此方治疗少年痤疮,证属肾阴不足者效果显著。

4 总结

六味地黄丸原治小儿“肾怯”,由于此方配伍严谨,遣药精当,后世应用广泛,笔者在皮肤科临床工作中,根据六味地黄丸组方精神,亦不拘于原方主治证候,在皮肤病治疗中发掘其治疗作用,辨证属肝肾阴虚证,常随临证化裁,加减用药,若辨证准确、运用得宜,每可获良效。

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