试论中医古籍中的“血结胸”❋

程梦琳

(湖北科技学院，湖北 咸宁 437100)

血结胸指邪热瘀血互结于胸膈，或因妇人经行复感外邪并波及胸膈所致之结胸[1]。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载结胸证颇详，如128、131、132、133、134、135、136、137等条，集中论述了大结胸的病因、证治、禁忌、预后等一系列问题[2]，138条论述小结胸证，141条论述寒实结胸等，然论中并未明确提出“血结胸”，在后世伤寒学家著作中也有相关论述。笔者仅就反复查阅文献之所思所得，通过对文献所载血结胸的内容分析，将其因机证治、类似证候鉴别详论于下。

1 历代医家对血结胸的认识

血结胸指邪热瘀血互结于胸膈[1]。此证首见于宋·朱肱《伤寒类证活人书·卷之十九》(1107年)[3]曰：“此一卷论妇人伤寒……若行汤迟，则热入胃，令津燥中焦，上焦不荣，成血结胸状。”其后医家如宋·许叔微、元·王好古、明·陶节庵、孙一奎[4]、清·叶天士、俞根初[5]等，对其认识有同有异，详见后文。

1.1 病因

血结胸之病因有两种主要观点，一是伤寒不解入里，邪热瘀血互结于胸膈所致。如陶节庵《伤寒全生集·辨伤寒结胸》[6]曰：“伤寒阳证，吐衄血不尽，蓄在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，名血结胸。”二是因妇人经行复感外邪，循经上扰所致。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·胸膈背脊乳病源流》[7]曰：“有血结胸……此惟妇人有之。因患伤寒，经血适来凝滞，或经血适去，尚有余血未散之故。”对于其演变，宋·许叔微言之最详，如《普济本事方·卷第八·伤寒时疫上》[8]曰：“或问曰，热入血室，何为而成结胸也？予曰：邪气传入经络与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入，血室为邪迫上入肝经，肝受邪则谵语而见鬼。复入膻中，则血结于胸也。”其他医家如朱肱、许叔微、王好古、孙一奎、叶天士等均持此观点。

1.2 证候病机

血结胸之主要证候表现为胸腹胀满硬痛，身热，口干漱水不咽，喜忘，如狂，谵妄，吐血衄血，大便黑，小便利，妇人或有经水适来适断，脉数、弦、涩，舌红(绛)苔白(黄)有瘀斑。就病机来看，胸腹胀满硬痛，或连腰胁背膂、痛不可忍而拒按，是有形实邪结于内，且与经脉循行有关。明·李梴《医学入门·伤寒初证》[9]曰：“水入不咽多血疾”，其病身热口干，漱水不咽，是血分有热之象；喜忘、如狂、谵妄，仍是病在血分，已扰神明，与太阳蓄血、阳明蓄血有类似之处；沈金鳌言“尚有余血未散”[7]，则明言瘀血在里；大便黑，小便利，经水适来适断，表明病在血分不在气分，其论深得仲师心法。由此可以看出，邪热瘀血互结是其主要病机特点。对于病位，陶节庵曰：“吐衄血不尽，蓄在上焦”[6]，何廉臣曰：“属心包络”[10]，许叔微曰：“血结胸膈”[8]，叶天士所言：“往往延久，上逆心包，胸中痛”[11]等，均明言其病在上焦，故其病机为热瘀互结于上焦。

1.3 治法方药

就治法方药来看主要有以下三种观点：一是先以海蛤散泻热逐邪，使“小肠通利，胸膈血散”[12]，待便利血行，再以桂枝红花汤发其汗，活血散邪，并配合刺期门以泄肝经之邪实。朱肱、许叔微、王好古、孙一奎等多用此法；二是以犀角地黄汤凉血活血，或以抵当汤、桃核承气汤(丸)等逐瘀泻热，此为陶节庵、吴坤安、薛己、李梴等主张；三是初病以小柴胡汤去甘药加凉血、行气活血之品，以利枢机、祛邪实，若延久上逆心包则以桂枝红花汤加海蛤、桃仁泄热逐瘀、祛邪通络，以图“表里上下一齐尽解”[11]，此为叶天士之巧手。

2 血结胸类似证候辨析

2.1 辨血结胸与结胸

《说文》曰：结，缔也[13]。结胸者，邪结在胸，是指邪气内结，胸腹胀满疼痛，手不可近之证。多因太阳病、太少并病误下，表热内陷或实邪传里，与胸中水饮互结而成[1]。正如柯琴《伤寒来苏集·陷胸汤证》[14]所言：“因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热结而不散，故名曰结胸。”

金·刘完素《伤寒标本心法类萃·卷上》[15]曰：“结胸之证有三：不按而痛者名大结胸；按之而痛者名小结胸；心下怔忡，头汗出者，名水结胸也。”结胸类型较多，根据其证候、病机不同，可分为热实结胸、寒实结胸、水结胸、血结胸等[1]。一是热实结胸，包括大结胸证和小结胸证。大结胸证是水热互结于胸膈脘腹部位，以脉沉紧、按之痛、按之石硬为主证，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》[16]134条、135条，乃误下或未经误下，外邪化热内陷，与水饮相结形成结胸，其治以泻热逐水破结，用大陷胸汤；131条论结胸项强，如柔痉状，恐汤下过而不留，丸下滞而不行[17]，则用大陷胸丸，煮丸连滓服之。小结胸证是痰热互结于心下，以按之则痛，脉浮滑为主证。如138条，治以清热化痰开结，用小陷胸汤；二是寒实结胸，因痰饮水寒之邪凝结于内，阳气受阻，症见胸胁、心下硬满而痛、气喘咳逆等，治之当用三物白散温下寒实，涤痰破结； 三是水结胸，指水邪结于胸胁[1]。如成无己《注解伤寒论·卷四》[18]曰：“但结胸无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸。”又陶节庵《伤寒全生集·辨伤寒结胸例》[6]曰：“若心下怔忡，头汗出，无大热，先渴后闷痛，揉之有声汩汩者，名水结胸。”四是血结胸，即本文详述之证属于结胸证范畴，证候相似，但与其他结胸证病机各有不同。

2.2 辨血结胸与蓄血证

蓄血证出自《伤寒论》，分为太阳蓄血和阳明蓄血。太阳蓄血是瘀热互结于下焦，以少腹硬满，如狂发狂、小便自利、脉沉紧为主要表现，以桃核承气汤或抵当汤或丸泻热逐瘀；阳明蓄血为阳明邪热与瘀血互结，以喜忘、大便黑而硬、排出反易为主要表现，仍以抵当汤等方攻下瘀热。

高学山《伤寒尚论辨似·太阳上篇》[19]曰：“太阳表热，除传经外，其内入之症有二，一则从上而实结胸者是也，一则从下而热结膀胱者是也。”此其同因于外，而内入之变化分上下二途。又何廉臣《重订广温热论·开透法》[10]曰：“蓄血在上焦者属心包络，症必脉细肢厥，胸痹痛厥，故曰血结胸”，而蓄血与血结胸之辨更加盘根错节。若细究此二证，有同有异，其相似之处有三：一是主要证候相似，都有喜忘、如狂等神志症状，局部胀满硬痛，小便自利；二是病变特点相似，都以血分病证为主，主要病机特点都是瘀热互结；三是治法方药相互借鉴，蓄血证治疗着眼于瘀和热，根据证候轻重而有所侧重，选用桃核承气汤、抵当汤丸。陶节庵《伤寒全生集》所载血结胸治法与之类似，且叶天士则明言：“此条宜列在蓄血内。[6]”其不同之处主要是病变部位不同，前已述及血结胸病在上焦，而蓄血证则明言“以热在下焦”[16]，以“少腹硬满”[16]为主。

2.3 辨血结胸与热入血室

“热入血室”出自《伤寒论》，见于太阳病篇和阳明病篇。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》143条、144条、145条，是妇人伤寒外邪入里化热，乘血室空虚而内陷而成。

两者比较，其同在于证候相似，治法可相互参考。“热入血室”系血热互结，表现为寒热如疟，经水适来适断，胸胁下满，谵语如见鬼状等，与结胸证相似，故云“如结胸状”。然沈金鳌论“此惟妇人有之”过于武断。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》216

条曰：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。[16]”并未言惟妇人有此证。柯韵伯《伤寒来苏集》曰：“惟阳明主血所生病，其经多血多气，行身之前，邻于冲任。阳明热盛，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是证。[14]”其异在于两者病位不一，病程有先后。病位一为血室，一为胸膈，虽历代注家对“血室”的观点不一：明·方有执认为血室是冲脉，明·张景岳谓血室即胞宫，清·柯韵伯以肝经为血室[16]，仍是不同。若论其病程，许叔微、叶天士、俞根初、郭雍等均以血结胸为热入血室之病进，前已详论不再赘述。

3 对现代临床的指导作用

“血结胸”与现代医学之疾病尚无惟一对照关系。据文献报道，此证与以下几种疾病类似：一是产后病，伴低热、胸痛、恶露不尽、烦躁等[20]；二是干性胸膜炎，见低热、胸脘腹痛等，女性或有经期症状[21]；三是急性肾衰之血结胸膈证[22]；四是主动脉夹层并心包积液[23]；五是外伤胸痛[24]；六是胃痛日久[25]等，皆可在辨证的基础上参考“血结胸”治法，有良好的指导意义。

用之指导现代临床，当宗张仲景明训：“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”其病因可为外邪不解，邪气入里化热，与血结于胸膈部位。或妇人经行复感外邪所致，主要证候为胸腹胀满硬痛，身热，口干漱水不咽，喜忘、如狂、谵妄，吐血衄血，大便黑，小便利，妇人或有经水适来适断，脉数、弦、涩等，舌红(绛)苔白(黄)有瘀点瘀斑，主要病机为热瘀互结，以上焦为主，治法可选用凉血活血、逐瘀泻热等；选用方药多根据证候、治法，或以犀角地黄汤等凉血活血，或以桃核承气汤、抵当汤(丸)等逐瘀泻热，或以海蛤散泄热逐邪，桂枝红花汤(加海蛤、桃仁)活血散邪，或以小柴胡汤加血分药以和解少阳兼活血，或以血府逐瘀汤攻逐瘀血，或刺期门以泄肝经之邪实等，随证变法。