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试论中医古籍中的“血结胸”❋

2019-01-08程梦琳

中国中医基础医学杂志 2019年7期
关键词:叶天士伤寒论妇人

程梦琳

(湖北科技学院,湖北 咸宁 437100)

血结胸指邪热瘀血互结于胸膈,或因妇人经行复感外邪并波及胸膈所致之结胸[1]。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载结胸证颇详,如128、131、132、133、134、135、136、137等条,集中论述了大结胸的病因、证治、禁忌、预后等一系列问题[2],138条论述小结胸证,141条论述寒实结胸等,然论中并未明确提出“血结胸”,在后世伤寒学家著作中也有相关论述。笔者仅就反复查阅文献之所思所得,通过对文献所载血结胸的内容分析,将其因机证治、类似证候鉴别详论于下。

1 历代医家对血结胸的认识

血结胸指邪热瘀血互结于胸膈[1]。此证首见于宋·朱肱《伤寒类证活人书·卷之十九》(1107年)[3]曰:“此一卷论妇人伤寒……若行汤迟,则热入胃,令津燥中焦,上焦不荣,成血结胸状。”其后医家如宋·许叔微、元·王好古、明·陶节庵、孙一奎[4]、清·叶天士、俞根初[5]等,对其认识有同有异,详见后文。

1.1 病因

血结胸之病因有两种主要观点,一是伤寒不解入里,邪热瘀血互结于胸膈所致。如陶节庵《伤寒全生集·辨伤寒结胸》[6]曰:“伤寒阳证,吐衄血不尽,蓄在上焦,胸腹胀满硬痛,身热,漱水不咽,喜忘如狂,大便黑,小便利,名血结胸。”二是因妇人经行复感外邪,循经上扰所致。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛·胸膈背脊乳病源流》[7]曰:“有血结胸……此惟妇人有之。因患伤寒,经血适来凝滞,或经血适去,尚有余血未散之故。”对于其演变,宋·许叔微言之最详,如《普济本事方·卷第八·伤寒时疫上》[8]曰:“或问曰,热入血室,何为而成结胸也?予曰:邪气传入经络与正气相搏,上下流行,或遇经水适来适断,邪气乘虚而入,血室为邪迫上入肝经,肝受邪则谵语而见鬼。复入膻中,则血结于胸也。”其他医家如朱肱、许叔微、王好古、孙一奎、叶天士等均持此观点。

1.2 证候病机

血结胸之主要证候表现为胸腹胀满硬痛,身热,口干漱水不咽,喜忘,如狂,谵妄,吐血衄血,大便黑,小便利,妇人或有经水适来适断,脉数、弦、涩,舌红(绛)苔白(黄)有瘀斑。就病机来看,胸腹胀满硬痛,或连腰胁背膂、痛不可忍而拒按,是有形实邪结于内,且与经脉循行有关。明·李梴《医学入门·伤寒初证》[9]曰:“水入不咽多血疾”,其病身热口干,漱水不咽,是血分有热之象;喜忘、如狂、谵妄,仍是病在血分,已扰神明,与太阳蓄血、阳明蓄血有类似之处;沈金鳌言“尚有余血未散”[7],则明言瘀血在里;大便黑,小便利,经水适来适断,表明病在血分不在气分,其论深得仲师心法。由此可以看出,邪热瘀血互结是其主要病机特点。对于病位,陶节庵曰:“吐衄血不尽,蓄在上焦”[6],何廉臣曰:“属心包络”[10],许叔微曰:“血结胸膈”[8],叶天士所言:“往往延久,上逆心包,胸中痛”[11]等,均明言其病在上焦,故其病机为热瘀互结于上焦。

1.3 治法方药

就治法方药来看主要有以下三种观点:一是先以海蛤散泻热逐邪,使“小肠通利,胸膈血散”[12],待便利血行,再以桂枝红花汤发其汗,活血散邪,并配合刺期门以泄肝经之邪实。朱肱、许叔微、王好古、孙一奎等多用此法;二是以犀角地黄汤凉血活血,或以抵当汤、桃核承气汤(丸)等逐瘀泻热,此为陶节庵、吴坤安、薛己、李梴等主张;三是初病以小柴胡汤去甘药加凉血、行气活血之品,以利枢机、祛邪实,若延久上逆心包则以桂枝红花汤加海蛤、桃仁泄热逐瘀、祛邪通络,以图“表里上下一齐尽解”[11],此为叶天士之巧手。

2 血结胸类似证候辨析

2.1 辨血结胸与结胸

《说文》曰:结,缔也[13]。结胸者,邪结在胸,是指邪气内结,胸腹胀满疼痛,手不可近之证。多因太阳病、太少并病误下,表热内陷或实邪传里,与胸中水饮互结而成[1]。正如柯琴《伤寒来苏集·陷胸汤证》[14]所言:“因误下热入,太阳寒水之邪,亦随热而内陷于胸胁间,水邪热结而不散,故名曰结胸。”

金·刘完素《伤寒标本心法类萃·卷上》[15]曰:“结胸之证有三:不按而痛者名大结胸;按之而痛者名小结胸;心下怔忡,头汗出者,名水结胸也。”结胸类型较多,根据其证候、病机不同,可分为热实结胸、寒实结胸、水结胸、血结胸等[1]。一是热实结胸,包括大结胸证和小结胸证。大结胸证是水热互结于胸膈脘腹部位,以脉沉紧、按之痛、按之石硬为主证,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》[16]134条、135条,乃误下或未经误下,外邪化热内陷,与水饮相结形成结胸,其治以泻热逐水破结,用大陷胸汤;131条论结胸项强,如柔痉状,恐汤下过而不留,丸下滞而不行[17],则用大陷胸丸,煮丸连滓服之。小结胸证是痰热互结于心下,以按之则痛,脉浮滑为主证。如138条,治以清热化痰开结,用小陷胸汤;二是寒实结胸,因痰饮水寒之邪凝结于内,阳气受阻,症见胸胁、心下硬满而痛、气喘咳逆等,治之当用三物白散温下寒实,涤痰破结; 三是水结胸,指水邪结于胸胁[1]。如成无己《注解伤寒论·卷四》[18]曰:“但结胸无大热者,非热结也,是水饮结于胸胁,谓之水结胸。”又陶节庵《伤寒全生集·辨伤寒结胸例》[6]曰:“若心下怔忡,头汗出,无大热,先渴后闷痛,揉之有声汩汩者,名水结胸。”四是血结胸,即本文详述之证属于结胸证范畴,证候相似,但与其他结胸证病机各有不同。

2.2 辨血结胸与蓄血证

蓄血证出自《伤寒论》,分为太阳蓄血和阳明蓄血。太阳蓄血是瘀热互结于下焦,以少腹硬满,如狂发狂、小便自利、脉沉紧为主要表现,以桃核承气汤或抵当汤或丸泻热逐瘀;阳明蓄血为阳明邪热与瘀血互结,以喜忘、大便黑而硬、排出反易为主要表现,仍以抵当汤等方攻下瘀热。

高学山《伤寒尚论辨似·太阳上篇》[19]曰:“太阳表热,除传经外,其内入之症有二,一则从上而实结胸者是也,一则从下而热结膀胱者是也。”此其同因于外,而内入之变化分上下二途。又何廉臣《重订广温热论·开透法》[10]曰:“蓄血在上焦者属心包络,症必脉细肢厥,胸痹痛厥,故曰血结胸”,而蓄血与血结胸之辨更加盘根错节。若细究此二证,有同有异,其相似之处有三:一是主要证候相似,都有喜忘、如狂等神志症状,局部胀满硬痛,小便自利;二是病变特点相似,都以血分病证为主,主要病机特点都是瘀热互结;三是治法方药相互借鉴,蓄血证治疗着眼于瘀和热,根据证候轻重而有所侧重,选用桃核承气汤、抵当汤丸。陶节庵《伤寒全生集》所载血结胸治法与之类似,且叶天士则明言:“此条宜列在蓄血内。[6]”其不同之处主要是病变部位不同,前已述及血结胸病在上焦,而蓄血证则明言“以热在下焦”[16],以“少腹硬满”[16]为主。

2.3 辨血结胸与热入血室

“热入血室”出自《伤寒论》,见于太阳病篇和阳明病篇。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》143条、144条、145条,是妇人伤寒外邪入里化热,乘血室空虚而内陷而成。

两者比较,其同在于证候相似,治法可相互参考。“热入血室”系血热互结,表现为寒热如疟,经水适来适断,胸胁下满,谵语如见鬼状等,与结胸证相似,故云“如结胸状”。然沈金鳌论“此惟妇人有之”过于武断。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》216

条曰:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室。[16]”并未言惟妇人有此证。柯韵伯《伤寒来苏集》曰:“惟阳明主血所生病,其经多血多气,行身之前,邻于冲任。阳明热盛,侵及血室,血室不藏,溢出前阴,故男女俱有是证。[14]”其异在于两者病位不一,病程有先后。病位一为血室,一为胸膈,虽历代注家对“血室”的观点不一:明·方有执认为血室是冲脉,明·张景岳谓血室即胞宫,清·柯韵伯以肝经为血室[16],仍是不同。若论其病程,许叔微、叶天士、俞根初、郭雍等均以血结胸为热入血室之病进,前已详论不再赘述。

3 对现代临床的指导作用

“血结胸”与现代医学之疾病尚无惟一对照关系。据文献报道,此证与以下几种疾病类似:一是产后病,伴低热、胸痛、恶露不尽、烦躁等[20];二是干性胸膜炎,见低热、胸脘腹痛等,女性或有经期症状[21];三是急性肾衰之血结胸膈证[22];四是主动脉夹层并心包积液[23];五是外伤胸痛[24];六是胃痛日久[25]等,皆可在辨证的基础上参考“血结胸”治法,有良好的指导意义。

用之指导现代临床,当宗张仲景明训:“观其脉症,知犯何逆,随证治之。”其病因可为外邪不解,邪气入里化热,与血结于胸膈部位。或妇人经行复感外邪所致,主要证候为胸腹胀满硬痛,身热,口干漱水不咽,喜忘、如狂、谵妄,吐血衄血,大便黑,小便利,妇人或有经水适来适断,脉数、弦、涩等,舌红(绛)苔白(黄)有瘀点瘀斑,主要病机为热瘀互结,以上焦为主,治法可选用凉血活血、逐瘀泻热等;选用方药多根据证候、治法,或以犀角地黄汤等凉血活血,或以桃核承气汤、抵当汤(丸)等逐瘀泻热,或以海蛤散泄热逐邪,桂枝红花汤(加海蛤、桃仁)活血散邪,或以小柴胡汤加血分药以和解少阳兼活血,或以血府逐瘀汤攻逐瘀血,或刺期门以泄肝经之邪实等,随证变法。

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