浅析王孟英《温热经纬》中“暑邪”医学思想

陈一飞，郝 征

(天津中医药大学，天津 300193)

《温热经纬》是清代著名医家王孟英所著，他有感于当时对于温病一证庸手妄为治疗，故纂写《温热经纬》五卷。王孟英采纳了诸多医家的见解，如章虚谷、吴鞠通等名家之言，或以之为所辑录条文之注释，或以之为佐证，再结合自己的医学思想，以“雄按”以示区别，最后撰成此书。本文试对书中“暑邪”的学术思想进行浅析。

1 暑非必兼湿，而多兼湿

在《温热经纬》中，王孟英提出了“暑多兼湿”的观点。他强调暑邪与湿邪是两种截然不同的邪气，切不可将二者并为一气；而临床上常见暑湿的患者，则是因为此二邪中人大多兼感。

“暑必兼湿”是由清代医家汪昂提出[1]。汪昂出生于安徽休宁县，之后寄籍浙江丽水，期间他曾多次参加科举考试，但屡试不中，最后他决定弃仕学医。他在《本草备要·草部·香薷》中写到：“暑必兼湿，治暑必兼利湿，若无湿，但为干热，非暑也。[2]”汪昂明确指出了“暑”与“热”的根本区别是有无兼夹湿邪。后世医家叶桂受此影响，对“暑必兼湿”的理论进一步发展与应用。叶桂是江苏吴县人,世居苏州。苏州在地理上是位于亚热带季风气候区，该区夏季较热且降水丰沛，所以叶桂云：“且吾吴湿邪害人最广。”联系汪昂寄籍浙江丽水求学的经历，不难发现汪叶二人常年所处的地理气候环境非常相似，都是夏季炎热且多雨水。正是这种独特气候造就了暑湿二邪特殊的地域性特点，从而使得叶桂继承了汪昂的“暑必兼湿”的思想。《临证指南医案·幼科要略·暑热》中写到：“暑邪必挟湿，状如外感风寒，忌用柴葛羌防，如肌表热无汗，辛凉轻剂无误，香薷辛温气升。[3]”叶桂强调“暑必兼湿”，并指出暑湿侵袭的证候特点与用药禁忌，并指导暑湿的治疗。但同样世居江浙之地的王孟英却提出“暑多兼湿”的观点，其原因有四。

首先，王孟英基于《素问》对六气性质的研究，肯定了暑气其性为阳。《温热经纬·叶香岩外感温热篇》中雄按云：“所谓六气，风、寒、暑、湿、燥、火也。分其阴阳，则《素问》云：寒暑六入，暑统风、火，阳也；寒统燥、湿，阴也。[4]”倘若暑中原就兼有湿，那么暑为阳便不成立了，这显然也是与客观事实相违背的，所以他告诫后人“不可误以湿、热二气并作一气”。

其次，王孟英将汉字的构成和中医理论有机结合。书中这样写道：“然暑字从日，日为天气；湿字从土，土为地气。霄壤不同，虽可合而为病，究不可谓暑中原有湿也。[4]141”通过对于“暑”字和“湿”字结构的解析，并结合中医理论指出，暑是天之气，其性酷烈纯阳，而湿乃地之气，其性属阴，本为二气[5]。但二者容易相兼是因为在长夏之际，土为独盛，天暑下降欲沉藏于土下，而土中之湿因天气炎热而上升，二气相遇使人兼感二邪而病，而不是暑中原就兼有湿邪。

然后，王孟英通过类比冬月寒邪多兼感风邪推导出夏月暑与湿也应当是易于兼感。“此言长夏湿旺之令，暑以蒸之，所谓土润溽暑，故暑湿易于兼病，犹之冬月风寒，每相兼感”[4]200。再者他还提出暑邪与风邪也相兼感，但却没有暑中必有风之说，也再一次佐证了暑邪与湿邪多相兼感。

最后，王孟英对于因时制宜和因地制宜的灵活运用。书中写道：“若谓暑必兼湿，则亢旱之年，湿难必得，况兼湿者何独暑哉？[4]141”他已经认识到干旱之时患者感受暑邪几乎不会兼夹湿邪。同样，汪叶二人却被局限在他们生活在雨水丰沛的江浙一带，忽略了降雨远远不及江浙的西北地区，如果西北地区的患者感受暑邪当以热象偏盛而少见湿邪证候。而王孟英正是跳出了因时因地制宜的局限，对其加以灵活运用，提出了“暑多兼湿”。

王孟英将因时因地制宜的灵活应用于现代临床具有十分重要的意义。当今人口流动性非常频繁。在这种背景下对患者进行辨证论治是一个巨大挑战，医者再也不能依赖自己主观对于“时”与“地”的判断，而应该更多地根据患者的情况灵活应用因时、因地制宜，从而更有针对性。同时，这也从另一个方面反映出医患沟通及时和准确的重要性。

2 暑性纯阳，非分阴阳

王孟英在《温热经纬》中提出了暑性酷烈纯阳，反对妄立阴暑、阳暑之名，指出了所谓“阴暑”其实质是暑月伤于寒湿。

元末明初医家王履在《医经溯洄集·中暑中热辨》中记载：“洁古云，静而得之为中暑，动而得之为中热。中暑者阴证，中热者阳证。[6]”张洁古认为中暑者皆因“避暑于深堂大厦而得”[6]38，病机为“房室之阴寒所遏，使周身阳气不得伸越”，其临床表现类似于伤寒之麻黄汤证；而中热者则是“若行人或农夫于日中劳役得之”，病机是“天气以动，乃为天热，外伤肺气”，临床表现又类于阳明气分热证。张洁古以二者病因、病机和临床表现的不同用“阴”和“阳”来区分。

后世医家张景岳受前人影响，提出“阴暑”与“阳暑”的病名。《景岳全书·暑证》云：“暑本夏月之热病，然有中暑而病者，有因暑而致病者，此其病有不同，而总由于暑。故其为病，则有阴阳二证：曰阴暑，曰阳暑，治犹冰炭，不可不辨也。阴暑者，因暑而受寒者也。”“此以暑月受寒，故名阴暑，即伤寒也。惟宜温散为主，当以伤寒法治之也”[7]。首先张景岳认识到夏月感受暑邪又复感寒邪而发病者其实质是伤寒，治法亦同伤寒，他将其命名为阴暑。其次他避开王履直接以中暑来命名此证这个含混的说法，提出“阴暑”即是暑月伤寒病，使其更为全面[8]。

但王孟英反对妄立阴暑、阳暑之名，提出“至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴”[4]175，确立了暑性纯阳。他大胆假设“暑必兼湿”成立，湿为阴邪，则“阳暑”不成立，以此证明阴暑阳暑之名的不合理性。他认为“其实彼所谓阴暑者，即夏月之伤于寒湿者尔”[4]175，明确了夏月伤于寒湿已不再属于暑证而是类似于伤寒。这正与王履和张景岳的观点高度重合，都认为夏月感邪除了存在直接感受暑邪而导致的暑月伤热证，还存在因为避暑纳凉而导致的暑月伤寒证。所以，王孟英不仅是反对妄立阴暑、阳暑之名，而是完善了对于夏月感邪两种截然不同的辨证，更是从本质上重新定义张景岳所谓的“阴暑”，其目的就是为避免后人不明所以，误以为暑性分阴阳，造成临床上的误治。正如他在书中强调：“此由避暑而感受寒湿之邪，虽病于暑月，而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿，而曰阴暑，以致后人淆惑，贻误匪轻，今特正之。[4]246”

暑性纯阳，非分阴阳，这对于临床正确辨治暑热证十分重要，它确定了暑邪的性质，从而提示其治法并指导治疗。如果暑性分阴阳则容易导致临证时对于疾病寒热性质辨别不清，影响遣方用药，最终延误病情。同时夏月伤寒从根本上来说已不属于暑病，若再以阴暑命名，临证时寒热阴阳界限不明，谈何辨证论治？

3 立足暑邪，创立名方

历代方剂中有两首名方都冠以清暑益气汤之名，一个是李东垣清暑益气汤，出自《脾胃论》；另一个是王孟英清暑益气汤，出自《温热经纬》。二方名同药异，其辨治思想也截然不同。

李东垣清暑益气汤专为“长夏湿热胃困尤甚”而设。《脾胃论·序》云：“往者，遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人，皆谓由伤寒而殁，后见明之辨内外伤及饮食劳倦伤一论，而后知世医之误。[9]”从中可见《脾胃论》的成书背景。由此可知，李东垣清暑益气汤还有一个未言明的前

提即饮食劳倦。《脾胃论·刺志论》云：“气虚身热，得之伤暑。热伤气故也。痿论云：有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾；肾者，水脏也。[9]43”《刺志论》提及“气虚身热”，《痿论》提及“远行劳倦”，二者都揭示了李东垣清暑益气汤的证候特点，即是长夏时节因饮食劳倦而致气虚，气虚则脾不健运而复生水湿，兼感暑湿所致病。所以，该方主要针对脾气虚弱、复感暑湿而设，遂用升麻、苍术、白术、泽泻、炒神曲、橘皮等辛燥之药健脾燥湿，升阳举陷，而对于清暑生津之功体现不多。暑湿清、阴火降，脾胃之元气则得以舒展，这才是李东垣立方之本意[10]。

王氏清暑益气汤是王孟英在前方基础上创立的。《温热经纬·薛生白湿热病篇》第三十八条原文下雄按：“此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方虽有清暑之名而无清暑之实”“余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也”[4]245。通过对薛生白湿热病脉证的分析，意识到其所言为暑热气津两伤证，治宜清暑益气、养阴生津。但在对前方研究时发现，李东垣此方非专为清暑生津而设，而是针对元气本虚而复伤暑湿之证所立，故王孟英才提出李东垣清暑益气汤实为“从补中益气加味”。所以，清暑益气汤与王孟英清暑益气汤最根本的区别在于二者对应病证不同，前方更偏向于脾虚湿盛宜健脾燥湿，后者更侧重于暑热伤津耗气宜清暑益气生津。然后，王孟英借鉴张仲景辨治暍病的思想，继承白虎加人参汤创立王氏清暑益气汤。《金匮要略》云：“太阳中热，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”此为伤暑热盛、阳明气热、汗出过多所致暑热伤津证，所以用白虎汤清解气热，加以人参益气保津。王孟英在《温热经纬·薛生白湿热病篇》三十七条雄按中写道：“热、渴、自汗，阳明之热也……白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也……是以后人治暑热伤气，身热而渴者，亦用白虎加人参汤。[4]244”紧接着在三十八条中便提出了王氏清暑益气汤。从其方药中来看，王孟英以黄连、竹叶、荷秆、西瓜翠衣代石膏，不仅清热更兼解暑，以西洋参、石斛、麦冬代人参，增强了其益气保津的作用。

王氏清暑益气汤的创立对于临床最重要的意义是辨别脾气本虚兼复感暑湿证与暑热气阴两伤证的区别，防止临证时审证出错导致误治，前者当用李东垣清暑益气汤以健脾燥湿降火，后者施王氏清暑益气汤以清暑益气保津。

由此可见，王孟英“暑多兼湿”的观点不仅符合临床实际情况，而且启发医者在临证中应综合考虑多种因素，知常达变。他确立“暑性纯阳”，避免在临床因为对病邪寒热性质不明而导致误治的情况。他创立的王氏清暑益气汤区别于李东垣清暑益气汤，更加适用于暑热气阴两伤证。总而言之，王孟英在对前人医学思想的继承发扬之时，亦不忘补其阙漏，纠其不足。通过对于“暑邪”思想的论述，可以深切地感受其学术精湛，不愧是名列“温病四大家”的著名医家，他所著《温热经纬》更是承前启后、集温病学派之大成之作。