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“胸为清阳之府”理论探析

2019-01-08姚鹏宇程广清

中国中医基础医学杂志 2019年7期
关键词:清阳枳壳气机

初 展,姚鹏宇,程广清

(1. 天津市武清区中医医院, 天津 300193; 2. 辽宁中医药大学研究生学院,沈阳 110032; 3. 山东省千佛山医院,济南 250014)

“胸为清阳之府”是临床常用中医术语,历代文献不乏论述,然其具体出处不详。“胸为清阳之府”在临床治疗心、肺等多种疾病中具有重要意义,明晰其内涵意义,对于指导临床应用具有重要价值。

1 胸为清阳之府内涵

“胸为清阳之府”的概念,当分为“胸”“清阳”及“府”三部分从中医学角度诠释。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》载:“胸者,缺盆下,腹之上,有骨之处[1]。”、《医宗金鉴·金匮要略论》载:“胸背者,心肺之宫城也。[2]”《类经·人之四海》言:“胸中,肺所居也。[3]”《寓意草·详辨谏议胡老先生痰饮小恙并答明问》“人身胸中空旷如太空。[4]”《素问·骨空论篇》亦载:“冲脉者……至胸中而散”,以上概念明确了“胸”是指横膈上缺盆以下、多条经络循行、外有肋骨、内有心肺、宗气贯充其中的空旷之处。“清阳”一词早在《内经》即有论述。《素问·阴阳应象大论篇》“清阳为天”“清阳实四肢”“清阳发腠理”“清阳出上窍”等,明确了清阳有清轻水谷精气、清轻阳气、分泌物等性质的多种含义,而“胸为清阳之府”中的“清阳”是相对于浊阴的阳气概念,包含宗气、心肺阳气等,与五脏六腑十二经络阳气关系密切,手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经和任脉等7条经脉均循行过胸。《金匮要略直解·胸痹心痛短气病》:“诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则胸背为痛,而气为短也”[5],明确了胸廓之区以阳气为用的特点,其中宗气即胸中大气是其功能体现的基础。当然这也与中医学取象比类、天人相应的观点一致。《中医大辞典》对于“府”字定义有二:一是“府”字同腑,二是所在之处或储藏处[6]。“胸为清阳之府”的“府”指代“阳气聚处”。遵唐·王冰云:“府,聚也,谓气之所聚处也。”综上所述,“胸为清阳之府”概指胸居阳位,为人体清轻之阳气聚集之处,以阳为用。

2 胸为清阳之府的理论应用

“胸为清阳之府”概括了包括心肺在内上焦胸膈气机的生理特性及功能特点,是心肺二脏及所过经络正常发挥生理功能的前提。胸府空旷内居心肺,宗气贯充其中,阳气流通是其功能表达的生理基础,其以通畅为用,故最忌痹阻。胸为清阳之府理论在临床的主要应用,就是针对胸阳痹阻的治疗。

2.1 胸阳痹阻的病机

且诸阳受气于胸中,胸阳不足导致全身阳气失用;心肺等脏器居胸内,胸中内运清阳,心之主血脉、肺司呼吸,以阳为用,全赖胸中大气调摄,清阳之位最忌阴邪来乘,胸中清阳不足,大气下陷,则痰饮、血瘀乘袭,表现为“阳微阴弦”的病机。如《素问·调经论篇》言:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”李东垣《脾胃论·随时加减用药法》载:“浊气在阳,乱于胸中,则月真满闭塞,大便不通”[7],也论述了清浊混淆、浊犯清阳的病机。亦有热邪结聚胸府而病,如《诸病源候论·伤寒结胸候》载:“结胸者,谓热毒结聚于心胸也”[8],盖因胸中大气之虚,热邪得隙乘居。《医门法律·明胸中大气之法》:“见营卫两不和谐,气即痹而难通。必先令营卫相得,其气并行不悖,后乃俟胸中大气一转,其久病驳劣之气始散。然则大气之关于病机若此,后人不一表章,非缺典乎?[9]”论述了这一“胸为清阳之府”概念对于人体正常生理的重要性,胸阳痹阻是包括心肺在内胸府病变的主要病理特点。

“胸为清阳之府”这一生理特性的体现与五脏六腑关系密切,胸阳的产生依赖于多脏腑协同作用,除心肺两脏外与脾肾关系也十分密切。如《高注金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载:“夫三焦之化,阳从底生,盖以命门之温热,蒸熟水谷,而化悍气,然后上熏如雾,而贮为胸阳者也”[10],明确命门火温煦中焦,促其运化上输精气于胸中而为胸阳,其次经络循行密切了脏腑与胸腔的关系。如《灵枢·经脉》载:“足少阴肾之经也,其支脉从肺出,络心,注胸中。”以心肺脾肾为主的五脏功能异常,均可导致“胸为清阳之府”生理功能失常,胸阳痹阻的病理改变。宋代《扁鹊心书·痞闷》“大抵伤胃则胸满”[11]、《诸病源候论·热病诸候》:“伏热在胃,令人胸满”[12]中胃病及胸的论述,体现了胃阳与胸阳的密切关系。

2.2 胸阳痹阻的治法方药

根据胸为清阳之府的理论内涵,指导确立针对胸阳痹阻的治法及方药,主要包括升降、通阳、宣郁和活血化瘀四类治法及方药。

2.2.1 升降并用,舒展气机 《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……是以升降出入,无器不有”,明确升降出入是气机的运动形式,是人体脏腑器官组织的共性。胸为清阳之府,惟阴浊不犯清旷之区,清阳填充胸中之府,则胸中宗气如常。升降并用治法是沉降药与升浮药配伍使用,以使气机升降斡旋,动静相召,阴阳交泰,气血冲和。另五行中心属火,肾属水,水火是阴阳的征兆,升降为阴阳运动的反映,所以升降运动以心肾为其根本[13]。心肾相交,水火相济,肾阴涵养,真气上升,制约心火安守其位,心阳温煦,君火下降,以暖肾中真水,水不上泛,亦为升降治法。然胸为清阳之府,总以气机通畅为度。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“五脏元真通畅,人即安和”,胸中气机升降自理,清阳的舒展,其职自复,此法亦属“通法”一途。

以法统方遣药,升降燮理方药包括两类,一类为升降气机,清升浊降,人体气机复常,即辛开苦降法;一类为交通阴阳,心中阴阳与肾中阴阳交互感应,则水火有制,即心肾相交法。《苏沈良方》载枳壳汤一方:“治伤寒痞气,胸满欲死”为升降气机之代表,方中以枳壳、桔梗等量配伍。枳壳味微苦,主降;桔梗味辛,辛者主升,辛开苦降、一升一降,则胸廓之内清气得升,浊气得下降,侧重于药物升降之特点。另有心肾相交法,《韩氏医通》载交泰丸,方中黄连肉桂一升一降,一阴一阳。《格致余论·房中补益论》云:“人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火有降,一升一降,无有穷已,故生意存焉。[14]”可知其升降之用,需明心肾相交,非止心阳交肾阴一途,心中阴阳气血交互皆属此类。气机升降得复,阴阳相交有制,则胸为清阳之府功能得以体现。

2.2.2 温散解凝,通阳宣痹 《医门法律·比类<金匮>胸腹寒痛十七则》言:“胸中与太空相似,天日照临之所,而膻中之宗气,又赖以包举一身之气者也”[15],明确了胸中宗气之作用。《医述·胸痹》:“若夫胸痹,但因胸中阳虚不运,久而成痹”[16],再次论述了胸阳的重要性。胸为清阳之府,尤恶阻滞、忌阴寒之邪,张仲景立“阳微阴弦”病机不只论述胸痹,多数心肺疾病均可据此治之。温散解凝、通阳宣痹为其临床治法,通阳则胸中凝滞之邪自散,邪去则清阳自复,阳以通为用,胸以宣畅为达,五脏皆体阴而用阳。心肺又居上焦,更赖胸阳之通宣而为用,“通阳”的目的在于通不在补。

《金匮》载栝楼薤白类方为胸痹立法组方,开启了通阳宣痹法的先河。“阳微阴弦”明确了上焦阳气不足、胸阳不振之虚与阴寒太盛、寒邪内停之实的病机特点,其方药以栝楼开胸涤痰湿,薤白疏滞散结,或加桂枝、白酒等温阳,或加半夏化痰降逆,总以阳药温通、辛药宣开为用,此则侧重药物之性味。《金匮》另有薏苡附子散一方,亦以通阳宣痹。《医门法律·比类<金匮>胸腹寒痛十七则》谓之:“今胸中之阳,痹而不舒,其经脉所过,非缓即急,失其常度,总由阳气不运,故致然也。用薏苡仁以舒其经脉,用附子以复其胸中之阳,则宗气大转,阴浊不留,

胸际旷若太空”[15],通阳之法多以小量桂附为用,以取其通阳、醒阳之意,非求其温阳、壮阳之性。

2.2.3 解郁透热,宣畅胸膈 《素问玄机原病式·六气为病》“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅。[17]”胸为清阳之府,邪气阻滞气机,气血循行障碍,郁而不宣,邪气不得泄越,结滞壅塞不解,则蕴生火热,郁则火盛,火盛则郁甚。《素问·六元正纪大论篇》提出的“火郁发之”,开治疗火郁之先河,实为治疗火郁证之根本法则。“火郁当发”发谓令其疏散条畅也,解郁透热则胸膈宣畅,邪得外达则气机疏利、气血宣畅,胸中清旷得复。所谓“发之”,即宣发、发泄之意。临床见火郁之证必先用疏散、宣透、发扬、质轻之品,开散郁结,宣通郁滞,邪郁方有泄越之机,胸中无邪窃踞,浊气去而清气复。

解郁透热法代表方为《伤寒论》栀子豉汤,主治热郁胸膈之证。赵绍琴谓之栀子苦寒而性宣阳,泄六经之邪热,通利三焦之气郁,宣中有清,苦泄折热而又宣郁;豆豉辛苦,具有解表、宣阳、化湿之功,宣展气机而开郁,透邪外达而不伤阴,有“火郁发之”之能,两药相须为用,清透并举[18]。胸为清阳之府,邪踞则失其常,胸膈郁热得以透达,则清阳之府得以宣畅旷达。

2.2.4 活血化瘀,行气通痹 胸为清阳之府,最恶阻滞,然气滞日久,血必为病,变生血瘀,且心肺居胸中,两脏内有瘀血,则胸中阳气不达,阳气不达则两脏气虚无力运血,相陈相因,为病更重。《慎斋遗书》载“血膈”病名,其病机为“血积胸中”,遵“气行则血行”“用气药,枳壳、沉香、芎、归行气导血”[19]。活血化瘀、行气通痹是治疗胸中瘀血的首要治法,活血化瘀,通行脉络,瘀血去则胸廓清,活血化瘀是临床治疗大法,需注意行血不伤阴,活血不耗血,气血同调。

活血化瘀法代表方为《医林改错》血府逐瘀汤,主治胸膈血瘀证,方中桃、红、归、芎、地、芍等养血药与活血药并用,祛瘀生新;柴胡、枳壳、桔梗疏利气机;且柴胡、桔梗皆有升清之能,既可引药上行,又能与枳壳、牛膝调理一身升降之气机;甘草缓急兼以调和。瘀血去则胸中清旷,心肺复常,呼吸血运俱能畅达,致使胸中清阳失司的病因繁多,有寒饮、顽痰、死血、食积、气逆、火郁等,然其要在于祛浊邪以复清气,使胸中空旷则诸恙皆愈。

3 结语

“胸为清阳之府”是中医临床常用术语,是基于解剖结构结合中医思维而形成的理论学说,概括了包括心肺在内上焦胸膈的生理及病机等内容,据理立法,“胸为清阳之府”为临床治疗提供了指导,据此总结升降、通阳、宣透等法并依法统方,形成了“胸为清阳之府”理论指导下完整系统的诊疗思路。

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