“胸为清阳之府”理论探析

2019-01-08姚鹏宇程广清

中国中医基础医学杂志 2019年7期

初展，姚鹏宇，程广清

(1. 天津市武清区中医医院, 天津 300193； 2. 辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032； 3. 山东省千佛山医院,济南 250014)

“胸为清阳之府”是临床常用中医术语，历代文献不乏论述，然其具体出处不详。“胸为清阳之府”在临床治疗心、肺等多种疾病中具有重要意义，明晰其内涵意义，对于指导临床应用具有重要价值。

1 胸为清阳之府内涵

“胸为清阳之府”的概念，当分为“胸”“清阳”及“府”三部分从中医学角度诠释。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》载：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之处[1]。”、《医宗金鉴·金匮要略论》载：“胸背者，心肺之宫城也。[2]”《类经·人之四海》言：“胸中，肺所居也。[3]”《寓意草·详辨谏议胡老先生痰饮小恙并答明问》“人身胸中空旷如太空。[4]”《素问·骨空论篇》亦载：“冲脉者……至胸中而散”，以上概念明确了“胸”是指横膈上缺盆以下、多条经络循行、外有肋骨、内有心肺、宗气贯充其中的空旷之处。“清阳”一词早在《内经》即有论述。《素问·阴阳应象大论篇》“清阳为天”“清阳实四肢”“清阳发腠理”“清阳出上窍”等，明确了清阳有清轻水谷精气、清轻阳气、分泌物等性质的多种含义，而“胸为清阳之府”中的“清阳”是相对于浊阴的阳气概念，包含宗气、心肺阳气等，与五脏六腑十二经络阳气关系密切，手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经和任脉等7条经脉均循行过胸。《金匮要略直解·胸痹心痛短气病》：“诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛，而气为短也”[5]，明确了胸廓之区以阳气为用的特点，其中宗气即胸中大气是其功能体现的基础。当然这也与中医学取象比类、天人相应的观点一致。《中医大辞典》对于“府”字定义有二：一是“府”字同腑，二是所在之处或储藏处[6]。“胸为清阳之府”的“府”指代“阳气聚处”。遵唐·王冰云：“府，聚也，谓气之所聚处也。”综上所述，“胸为清阳之府”概指胸居阳位，为人体清轻之阳气聚集之处，以阳为用。

2 胸为清阳之府的理论应用

“胸为清阳之府”概括了包括心肺在内上焦胸膈气机的生理特性及功能特点，是心肺二脏及所过经络正常发挥生理功能的前提。胸府空旷内居心肺，宗气贯充其中，阳气流通是其功能表达的生理基础，其以通畅为用，故最忌痹阻。胸为清阳之府理论在临床的主要应用，就是针对胸阳痹阻的治疗。

2.1 胸阳痹阻的病机

且诸阳受气于胸中，胸阳不足导致全身阳气失用；心肺等脏器居胸内，胸中内运清阳，心之主血脉、肺司呼吸，以阳为用，全赖胸中大气调摄，清阳之位最忌阴邪来乘，胸中清阳不足，大气下陷，则痰饮、血瘀乘袭，表现为“阳微阴弦”的病机。如《素问·调经论篇》言：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”李东垣《脾胃论·随时加减用药法》载：“浊气在阳，乱于胸中，则月真满闭塞，大便不通”[7]，也论述了清浊混淆、浊犯清阳的病机。亦有热邪结聚胸府而病，如《诸病源候论·伤寒结胸候》载：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也”[8]，盖因胸中大气之虚，热邪得隙乘居。《医门法律·明胸中大气之法》：“见营卫两不和谐，气即痹而难通。必先令营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散。然则大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎？[9]”论述了这一“胸为清阳之府”概念对于人体正常生理的重要性，胸阳痹阻是包括心肺在内胸府病变的主要病理特点。

“胸为清阳之府”这一生理特性的体现与五脏六腑关系密切，胸阳的产生依赖于多脏腑协同作用，除心肺两脏外与脾肾关系也十分密切。如《高注金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》载：“夫三焦之化，阳从底生，盖以命门之温热，蒸熟水谷，而化悍气，然后上熏如雾，而贮为胸阳者也”[10]，明确命门火温煦中焦，促其运化上输精气于胸中而为胸阳，其次经络循行密切了脏腑与胸腔的关系。如《灵枢·经脉》载：“足少阴肾之经也，其支脉从肺出，络心，注胸中。”以心肺脾肾为主的五脏功能异常，均可导致“胸为清阳之府”生理功能失常，胸阳痹阻的病理改变。宋代《扁鹊心书·痞闷》“大抵伤胃则胸满”[11]、《诸病源候论·热病诸候》：“伏热在胃，令人胸满”[12]中胃病及胸的论述，体现了胃阳与胸阳的密切关系。

2.2 胸阳痹阻的治法方药

根据胸为清阳之府的理论内涵，指导确立针对胸阳痹阻的治法及方药，主要包括升降、通阳、宣郁和活血化瘀四类治法及方药。

2.2.1 升降并用，舒展气机《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有”，明确升降出入是气机的运动形式，是人体脏腑器官组织的共性。胸为清阳之府，惟阴浊不犯清旷之区，清阳填充胸中之府，则胸中宗气如常。升降并用治法是沉降药与升浮药配伍使用，以使气机升降斡旋，动静相召，阴阳交泰，气血冲和。另五行中心属火，肾属水，水火是阴阳的征兆，升降为阴阳运动的反映，所以升降运动以心肾为其根本[13]。心肾相交，水火相济，肾阴涵养，真气上升，制约心火安守其位，心阳温煦，君火下降，以暖肾中真水，水不上泛，亦为升降治法。然胸为清阳之府，总以气机通畅为度。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“五脏元真通畅，人即安和”，胸中气机升降自理，清阳的舒展，其职自复，此法亦属“通法”一途。

以法统方遣药，升降燮理方药包括两类，一类为升降气机，清升浊降，人体气机复常，即辛开苦降法；一类为交通阴阳，心中阴阳与肾中阴阳交互感应，则水火有制，即心肾相交法。《苏沈良方》载枳壳汤一方：“治伤寒痞气，胸满欲死”为升降气机之代表，方中以枳壳、桔梗等量配伍。枳壳味微苦，主降；桔梗味辛，辛者主升，辛开苦降、一升一降，则胸廓之内清气得升，浊气得下降，侧重于药物升降之特点。另有心肾相交法，《韩氏医通》载交泰丸，方中黄连肉桂一升一降，一阴一阳。《格致余论·房中补益论》云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。[14]”可知其升降之用，需明心肾相交，非止心阳交肾阴一途，心中阴阳气血交互皆属此类。气机升降得复，阴阳相交有制，则胸为清阳之府功能得以体现。

2.2.2 温散解凝，通阳宣痹《医门法律·比类<金匮>胸腹寒痛十七则》言：“胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以包举一身之气者也”[15]，明确了胸中宗气之作用。《医述·胸痹》：“若夫胸痹，但因胸中阳虚不运，久而成痹”[16]，再次论述了胸阳的重要性。胸为清阳之府，尤恶阻滞、忌阴寒之邪，张仲景立“阳微阴弦”病机不只论述胸痹，多数心肺疾病均可据此治之。温散解凝、通阳宣痹为其临床治法，通阳则胸中凝滞之邪自散，邪去则清阳自复，阳以通为用，胸以宣畅为达，五脏皆体阴而用阳。心肺又居上焦，更赖胸阳之通宣而为用，“通阳”的目的在于通不在补。

《金匮》载栝楼薤白类方为胸痹立法组方，开启了通阳宣痹法的先河。“阳微阴弦”明确了上焦阳气不足、胸阳不振之虚与阴寒太盛、寒邪内停之实的病机特点，其方药以栝楼开胸涤痰湿，薤白疏滞散结，或加桂枝、白酒等温阳，或加半夏化痰降逆，总以阳药温通、辛药宣开为用，此则侧重药物之性味。《金匮》另有薏苡附子散一方，亦以通阳宣痹。《医门法律·比类<金匮>胸腹寒痛十七则》谓之：“今胸中之阳，痹而不舒，其经脉所过，非缓即急，失其常度，总由阳气不运，故致然也。用薏苡仁以舒其经脉，用附子以复其胸中之阳，则宗气大转，阴浊不留，

胸际旷若太空”[15]，通阳之法多以小量桂附为用，以取其通阳、醒阳之意，非求其温阳、壮阳之性。

2.2.3 解郁透热，宣畅胸膈《素问玄机原病式·六气为病》“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。[17]”胸为清阳之府，邪气阻滞气机，气血循行障碍，郁而不宣，邪气不得泄越，结滞壅塞不解，则蕴生火热，郁则火盛，火盛则郁甚。《素问·六元正纪大论篇》提出的“火郁发之”，开治疗火郁之先河，实为治疗火郁证之根本法则。“火郁当发”发谓令其疏散条畅也，解郁透热则胸膈宣畅，邪得外达则气机疏利、气血宣畅，胸中清旷得复。所谓“发之”，即宣发、发泄之意。临床见火郁之证必先用疏散、宣透、发扬、质轻之品，开散郁结，宣通郁滞，邪郁方有泄越之机，胸中无邪窃踞，浊气去而清气复。

解郁透热法代表方为《伤寒论》栀子豉汤，主治热郁胸膈之证。赵绍琴谓之栀子苦寒而性宣阳，泄六经之邪热，通利三焦之气郁，宣中有清，苦泄折热而又宣郁；豆豉辛苦，具有解表、宣阳、化湿之功，宣展气机而开郁，透邪外达而不伤阴，有“火郁发之”之能，两药相须为用，清透并举[18]。胸为清阳之府，邪踞则失其常，胸膈郁热得以透达，则清阳之府得以宣畅旷达。

2.2.4 活血化瘀，行气通痹胸为清阳之府，最恶阻滞，然气滞日久，血必为病，变生血瘀，且心肺居胸中，两脏内有瘀血，则胸中阳气不达，阳气不达则两脏气虚无力运血，相陈相因，为病更重。《慎斋遗书》载“血膈”病名，其病机为“血积胸中”，遵“气行则血行”“用气药，枳壳、沉香、芎、归行气导血”[19]。活血化瘀、行气通痹是治疗胸中瘀血的首要治法，活血化瘀，通行脉络，瘀血去则胸廓清，活血化瘀是临床治疗大法，需注意行血不伤阴，活血不耗血，气血同调。

活血化瘀法代表方为《医林改错》血府逐瘀汤，主治胸膈血瘀证，方中桃、红、归、芎、地、芍等养血药与活血药并用，祛瘀生新；柴胡、枳壳、桔梗疏利气机；且柴胡、桔梗皆有升清之能，既可引药上行，又能与枳壳、牛膝调理一身升降之气机；甘草缓急兼以调和。瘀血去则胸中清旷，心肺复常，呼吸血运俱能畅达，致使胸中清阳失司的病因繁多，有寒饮、顽痰、死血、食积、气逆、火郁等，然其要在于祛浊邪以复清气，使胸中空旷则诸恙皆愈。