从三焦论治慢性肾衰的理论探讨❋

胡天祥，李 茵，黎 创，毛 炜△

(1. 广州中医药大学第二临床医学院,广州 510120； 2. 广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)

中医以取象比类和归纳演绎为基本思维方式，利用阴阳、五行等古代哲学思想阐释人体的生理病理机制以及人与自然、社会的关系，使之升华为具有鲜明中国特色的医学理论，并在其指导下进行几千年的中医药临床实践，形成了全面丰富的医学体系。取象者，取万物之外象，以测内在之实际；比类者，以取象之属性，类比相似相近之事物。近取诸身、远取诸物的指导思想，使中国先哲将多变的自然变化归结为阴阳两类，并在此基础上化生出5种基本物质系统运动的属性。简而言之，阴阳理论为我们解释了世界的来源问题，五行学说为我们阐释了世界的主要组成部分及各组成部分的相互关系。至汉代，随着儒家天人相应理念的传播，阴阳、五行学说的理念同样被当时的医者所接受，用以说明人体的生命现象及机制，逐渐形成了中医以阴阳学说为纲，以五行学说为推理模式，以脏腑为功能定位，以气血津液精为物质基础，以经络为通道的人体世界观和方法论，并在此理论的指导下进行临床实践，取得了辉煌的成就。

1 三焦理论源流概述

三焦是中医独具特色的概念之一，有脏腑三焦和部位三焦之不同。对部位三焦的认识，最早可见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，提示上焦主精气的摄入，中焦主气血津液的生成运化输布，下焦主代谢水液糟粕等废物的排泄。对三焦的定位划分，《内经》记载：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈，布胸中……中焦亦并胃口，出上焦之后，此所谓受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”对于脏腑之三焦的认识，《中藏经》[1]云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。”功能上，认为三焦为元气之别使，为决渎之官，主水道。可见，三焦理论是对中医脏腑学说的补充。此时之三焦，上焦者心肺，中焦者脾胃肝胆，下焦者肾膀胱大小肠，不同于后世三焦辨证之三焦。

由清代医家吴鞠通创建的三焦辨证是中医主要的辨证方法之一，在温病辨治中发挥了重要作用。吴鞠通根据温病的临床表现及传变规律，将心肺归为上焦：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”[2]；中焦主要以脾胃功能受损的表现为主；在温病后期，由于阴精受损，变生动风、生风、化风等变证，将肝肾皆归为下焦。可见，心肺病变归上焦，肝肾病变归下焦，其余多归为中焦，这是三焦辨证对病位的主体划分。

2 慢性肾衰与三焦的关系

慢性肾功能衰竭(CRF)是各种原发或继发性慢性肾脏病进行性发展的结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢紊乱和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。有统计显示，至2007年底中国大陆地区终末期肾病患病率为每百万人51.7人，在2008年新增ESRD患者的数量是 45423人[3]。但中国CKD患者的知晓率较低，整体认识率为10.04%[4]。

中医并无慢性肾衰竭的古籍记载，一般根据慢性肾衰竭的临床表现，将其属于“癃闭”“关格”“腰痛”“虚劳”等范畴，其病因病机复杂，主要涉及肾脾心肺肝、胃膀胱大肠小肠等脏腑。病理因素方面，主要以瘀血、痰湿、水气、浊毒等为主。目前中医对于慢性肾衰的治疗多以脏腑辨证为主，通过调理脏腑之寒热虚实，缓解或控制慢性肾衰病情的进展[5]。

2.1 慢性肾衰与上焦

上焦者心肺也，与大小肠相表里。心肺者，居上焦。《灵枢·决气》记载：“上焦开发，宣五谷味,熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”慢性肾衰患者由于脏腑虚损，精微化生减少或者丢失过多，以及免疫抑制剂等药物的影响常容易感染，重者可危及生命，表现为体虚易感、病情缠绵等情况，此种病情可归结为因肺气虚损不能宣发营卫之气于体表以御邪之机理。机体营卫之气的运行，主要是靠心肺将营卫之气输布于肌表，一方面以抵御外邪，另一方面可将入侵之邪托出体外。慢性肾衰患者尤其是终末期肾脏病和透析患者，多伴有认知功能减退等神经精神表现[6]。中医认为，心为生之本，君主之官，主神明，人体认知功能的变化主要与心相关；心有气血阴阳之养则心神稳固，认知正常；部分慢性肾衰及透析患者还兼见有皮肤瘙痒、失眠等表现。经云：“诸痛痒疮，皆属于心”。肺主皮毛，主藏魄，心肺功能的正常发挥，将气血等输布于肌肤以充养之，心神肺魄得养，则瘙痒失眠等可以缓解。慢性肾衰后期，由于水液潴留、毒素蓄积等因素，患者可表现为由于下焦寒水上逆、凌心射肺而致喘促、心悸、胸痹等。可见，慢性肾衰与心肺的关系主要涉及水气和气血运行输布异常所致的各种病证，其本在肾，其标在心肺。

2.2 慢性肾衰与中焦

中焦者主要是指脾胃而言，可涉及与胆及大小肠等。慢性肾衰患者早期多无特异性临床表现，部分患者可表现为疲倦乏力、恶心纳差、呕逆等累及中焦脾胃胆，多见脾胃气虚、阳虚、痰饮、水湿困阻中焦脾胃胆腑的病变。脾为后天之本，主运化水谷及输布精微于全身，且参与机体水液之代谢；胃为燥土，主受纳饮食水谷以供小肠脾之运化吸收。慢性肾衰导致脾失健运、胃失受纳，反之可使痰饮、水湿等邪气内停，影响其运化功能；痰湿困阻胆腑，胆失其条达之性，可见上逆而呕等症状。人体排泄之途径多以汗液及二便为主，随着疾病进展，由于肾脏功能逐渐丧失，毒素不能通过下焦之小便排除体外，下焦不通则多从中焦大肠粪便而出，导致燥屎、浊毒等停滞于中焦。中焦之肃降主要在阳明胃家，阳明为病胃家实，胃家实可分原发之正阳阳明，继发之太阳、少阳阳明，阳明病则以通下为主要治法，同时又考虑寒热虚实之不同，辨证选方用药，但通过大便排泄毒素的途径是共同的。目前中西医治疗慢性肾衰，也多配伍通利大便之药缓解肾衰患者之病情[7]。又脾虚则升清固摄无力，导致慢性肾衰患者由于蛋白等精微从尿而出，久则及肾；脾为后天之本，需要肾之先天元气之充养，脾虚日久则一方面精微生化乏源，先天不能充养，另一方面脾虚日久耗损及肾，即是“五脏之伤，穷必及肾”之理。

2.3 慢性肾衰与下焦

下焦者指肝肾、膀胱而言。慢性肾衰患者早期由于肾脏结构损伤较轻，以轻度血肌酐升高，伴见蛋白尿等精微不固之病情为主。肾为主蛰封藏之本，精微等外泄既是脾虚不能固摄之情，同时也是肾失封藏之变。疾病后期，由于肾脏萎缩及纤维化，导致主要表现为小便量逐渐减少及全身水肿等表现，盖肾者主水为水脏，人体水液的气化主要靠肾气的蒸腾气化，代谢之后的废液则通过膀胱排除体外，故经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾气衰惫，气化无权，水液停蓄体内，可见水肿、尿少等甚至可见水饮凌心、小便不通兼见呕逆之重症。另外可兼见由于毒素流滞，内环境、电解质等代谢紊乱所致之肢体抽动、瘙痒、头晕等水不涵木、风阳上扰之病情。

2.4 慢性肾衰与三焦同病

由于疾病发展阶段的不同，在不同时期可见不同的临床表现。如在疾病早期，多见疲倦、乏力、腰膝酸软疼痛、血尿、蛋白尿等累及脾肾的表现，此时可将其归结为中焦、下焦合病或并病。脾为后天之本，主运化水谷，输布精微，升清以固摄；肾为后天之本，主一身水液之气化，封藏固精，大量精微的流失，一方面使脾之运化功能不及，另一方面使肾封藏气化之本受损，可见气虚、阳虚、阴虚等不同，同时兼夹有水湿、瘀血、痰浊等内生邪气滞留体内，变生他证。在疾病进入后期，可表现为水气、瘀血、痰湿等有形之邪为患，盖有形为阴，可随五行之气而到全身，上则凌心射肺而见喘促、咳嗽；上犯于脑可见头晕、头痛；困阻中焦可见呕恶纳差，二便不畅；肾内寓元阴元阳，肾虚则下焦寒水上逆，可见胸痹、心悸；肾虚则水亏，水亏则木无涵养，可见抽搐、眩晕等。

总之，三焦为元气之别使，主一身之水液代谢，慢性肾衰竭主要是由于肾脏功能受损乃至丧失表现，影响全身多个器官、系统等以水液、酸碱、营养等代谢紊乱为主要表现的临床综合征，水为津液所生，随气可到全身，虽然病机演变错综复杂，症状变化万千，但是总以水湿、浊邪、瘀毒壅塞三焦为基本[8]。因此，慢性肾衰可认为是以水液代谢紊乱和气血生化、运行等受损为主要病机的病理演变过程，因脾肾与水液代谢关系最为要紧，认为此病病位主要在脾肾[9]。由于疾病发展过程的不同及中西医认识角度的差异，并不能将三焦传变演变的规律与慢性肾衰的变化过程完全等同起来，关键是以中医理论为指导，对复杂疾病状态进行深入的分析，审证求因以辨证施治。

3 从三焦论治慢性肾衰

中医治病是在整体观念指导之下的辨证论治，整体观念要求在辨治过程中，时刻把握疾病是人体的一部分，人为本，病为标，正气为本，疾病为标。辨证要求在整体的指导下，善于抓住疾病过程中的主要矛盾及轻重缓急，鉴别主证、兼证之不同；论治是在整体观指导下，参考辨证之主次的不同，在定位基础上，考虑病情之寒热虚实以遣方用药，取得较好的临床疗效。

慢性肾衰过程中存在以津液不得上承，浊液不能下降为基本，可兼风、寒、热、毒，邪气客于经络不得外出、反复不愈、迁延的特征[10]。三焦主水道，是水液气化运行之道道，肺脾肾为主水液之脏，三焦与少阳相配，少阳为人体气机舒畅之枢纽。从三焦论治，一方面可以从脏腑定位的角度分辨肺脾肾之高低轻重，兼顾涉及脏腑的不同。 如脾肺气虚易外感者，可予玉屏风益气固表；脾肾虚者，可以参芪地黄脾肾兼顾[11]；肾虚所致血瘀、水湿者，可参补肾活血之法；气虚所致水湿、瘀血内停者，可以益气活血之策。另一方面，通过调达少阳枢机的方法以促进三焦气化功能的恢复。少阳者内外之枢机，上下内外之邪气皆可致病，基本方可参考张仲景之小柴胡汤；兼有太阳外感者，可给予桂枝汤合方，为柴胡桂枝汤以驱内外之邪；兼有太阳腑病蓄水者，可合五苓散，为柴苓汤；兼有太阳腑病蓄血者，可以合桃核承气或桂枝茯苓丸；兼有太阴脾虚者，可参柴胡桂枝干姜汤，治少阳兼有太阴之机转；兼脾虚痰浊内停着，可合温胆汤以化浊降逆[12]；兼有阳明燥屎者，可给予大柴胡或柴胡加芒硝汤；兼有少阴阳虚水停者，可给予合温阳利水之真武汤；兼有厥阴寒浊上逆者，可合吴茱萸汤等种种治法，贵在在辨证准确的基础上灵活化裁，守法守方，稳法缓图。

4 讨论

慢性肾衰是临床常见病和疑难病，笔者认为慢性肾衰涉及脏腑众多，可同时累及多个脏腑。从脏腑辨证的角度治疗慢性肾脏病有一定的局限性，基于其涉及面广，主要表现为与水液相关的临床表现，可以将其归结为中医广义水气病范畴。又三焦主水道，有部位、脏腑、六经归属之不同，通过三焦辨治慢性肾衰有一定的可取之处，但具体应用脏腑定位之三焦或六经之少阳三焦需要结合临床及医家学术之实际。以上拙见，以期交流与同道。