A族链球菌致急性化脓性中耳炎并发脑膜炎临床报道-附相关文献复习

萧长源 白琪文 崔西栋 陈新野

急性化脓性中耳炎是常见的耳科疾病，该病引起颅内并发症并不常见[1]，而由A族链球菌感染而致更为罕见[2]。A族链球菌（group A streptococcus,GAS）又称化脓性链球菌，是常见的革兰阳性致病菌，对β-内酰胺类抗生素敏感，但GAS脑膜炎需要联合抗生素治疗。本文报道急性化脓性中耳炎并发脑膜炎的病例，患者发病急剧，来势凶险，经过多学科协作，综合性治疗，取得满意疗效，回顾诊疗过程，并复习了相关文献，总结临床工作经验和教训，提出自己的体会，以供同道参考借鉴。

1 临床资料

患者，44岁，男性，主诉咽痛1周，高热、右耳痛2天，伴意识障碍半天，于2016年12月6日，送至外院急诊。既往有2型糖尿病史。有酗酒嗜好史。否认有耳流脓、眩晕、癫痫病史。无耳外伤及耳手术史。患者在外院就诊，查体意识不清，耳道脓性分泌物，提示存在鼓膜穿孔。糖化血红蛋白高（12.1%）；血常规示白细胞升高（12.08×109）；脑脊液白细胞计数（42×106/L），总蛋白（0.96g/L），葡萄糖含量（9.6mmol/L）。脑部CT发现颅内少许积气征象（图1），右侧中耳乳突炎征象（图2），部分乳突及鼓室天盖欠连续（图3）；颅脑MRI平扫显示硬脑膜广泛水肿（图4）。患者当晚行“右侧改良乳突根治＋硬脑膜外病灶清除术”，术中所见：窦脑膜角、乳突及鼓室天盖有骨质破坏，硬脑膜增厚，中耳腔有脓性分泌物，听骨链完整，鼓膜紧张部小穿孔。手术清除病灶，将中耳乳突腔开放引流。患者术后进入ICU监护治疗，开始使用抗生素为美罗培南＋万古霉素治疗；细菌培养：脑脊液无细菌生长，血液及耳分泌物均有A族链球菌（group A streptococcal，GAS）生长，对青霉素、头孢曲松、万古霉素、左氧氟沙星敏感。根据细菌培养结果，抗生素改为单用头孢曲松。

术后第6天，转至我院治疗，患者神志模糊，GCS评分 12分（E4V3M5），伴发热（38.4℃），专科查体见右外耳道、乳突术腔干洁，留置纱条1条，无脓性分泌物，耳后伤口干洁。当天脑部CT提示右乳突呈术后改变；当天血常规示白细胞升高（10.9×109）;脑脊液示白细胞记数（35×106/L），红细胞数(－)，总蛋白（1.07g/L），葡萄糖（7.14mmol/L）。

入院后，我科联合神经外科、神经内科、糖尿病专科和感染科制定综合诊治方案。加用胰岛素控制血糖，头孢曲松＋左氧氟沙星抗感染治疗。入院第2天，患者神志恢复，偶有低热，伴有轻度头痛、左侧上肢乏力，左侧耳部面部及指尖麻木感，右耳听力下降，查体见右耳术腔清洁，抽出纱条无脓性分泌物，耳后伤口干洁；维持治疗2周，患者临床症状改善，术腔换药清洁，复查血常规及CRP正常，感染科医生会诊意见停用抗生素静脉输液治疗，改用口服阿莫西林克拉维酸钾，术后第21天，患者头痛加剧，脑膜刺激征阳性，翌日脑部MRI平扫＋增强提示右侧脑膜增厚，以顶叶区域为主。复查脑脊液示白细胞记数高（163×106/L），红细胞数(－)，总蛋白高（2.17g/L），葡萄糖（3.65mmol/L）。改用头孢曲松＋万古霉素（10天），症状控制后，更换头孢曲松＋苄青霉素（2周）。术后第42天，复查脑脊液示白细胞计数仍高（47×106/L），红细胞数(－)，总蛋白高（1.39g/L），葡萄糖高（3.75mmol/L）。又改回头孢曲松＋万古霉素（4周）。术后第58天，覆查脑脊液：白细胞数略高（27×106/L），红细胞数(－)，总蛋白高（0.85g/L），葡萄糖高（3.44mmol/L）。经8周治疗，患者热退，仍有轻微头痛，右耳听力下降，左耳及脸部麻目感缓解，左上肢肌力改善。予以出院，随访至今无复发。

图1 示颅内积气征象

图2 示右侧中耳乳突炎症表现

图3 示部分乳突及鼓室盖欠连续

图4 示右侧硬脑膜广泛水肿

2 讨论

急性化脓性中耳炎是临床常见耳病之一，常见致病菌有GAS等，普通的GAS毒力并不强，但侵袭性A族链球菌（invasive group A streptococcus,iGAS）可引起败血症、坏死性筋膜炎和链球菌中毒休克综合征等，病情十分凶险。急性中耳炎因GAS感染引起颅内并发症，临床上并不多见，挪威Haukeland University Hospital医院报道，在 2004～2009 年间，共收治6例，其中5例为耳源性脑膜炎[2]；GAS型脑膜炎占急性脑膜炎的0.3%～2%[4，5]，约60%的原发病灶为中耳炎及鼻窦炎[3]，死亡率高达 27%[3，6]，引起临床上的高度重视。

本病案患者上呼吸道感染的诱因，起病较急，病情快速恶化，既往患有糖尿病，长期口服降糖药，但血糖控制不理想，无慢性中耳炎病史，CT检查发现提示右侧中耳乳突炎症，部分乳突及鼓室天盖欠连续；血液及耳分泌物细菌培养，结果培养出A族链球菌GAS。诊断为急性化脓性中耳炎，GAS脑膜炎，GAS败血症，2型糖尿病。

普通GAS感染引起的急性化脓性中耳炎，很少出现颅内并发症，本例患者糖尿病，长期血糖控制不理想，CT提示部分乳突及鼓室天盖欠连续，这基础病或解剖缺陷等，造成患者全身抵抗力低下，病变蔓延，但不足以解释患者短期内迅速恶化的原因，我们从细菌毒力来判断，考虑患者感染iGAS所致。GAS亚型鉴定需DNA提取，予emm基因序列和外毒素基因检测及鉴定，这些实验在我院检验科尚未开展，我们按照感染iGAS疾病的治疗，临床获得成功，可以推测此病例与iGAS感染有关。

本病案对患者进行了综合性治疗，尤其对基础病进行有效干预，患者加用胰岛素治疗，使血糖维持在相对正常的水平，提高了机体抗感染能力，为我们后续治疗提供了保障。

针对细菌性脑膜炎，美国感染病学会指南建议[7]，尽早通过静脉给予抗生素治疗，若怀疑细菌性脑膜炎，应立即进行脑脊液和血液细菌培养，根据药敏结果选用敏感的，能透过血脑屏障的抗生素治疗。患者起初采用经验用药，药敏结果出来后，立即调整敏感的抗生素，采用头孢曲松＋左氧氟沙星，二联抗生素治疗，行之有效，病情好转，在改用口服阿莫西林克拉维酸钾时，出现反复，估计与过早停用静脉用药有关，因为初始抗感染治疗2周，不足以彻底清除脑膜的病原菌，阿莫西林克拉维酸钾对GAS敏感，但不能有效透过血脑屏障，维持脑内有效药物浓度。当重新采用静脉方式选用透过血脑屏障的抗生素治疗，取得了满意疗效。说明细菌性脑膜炎的抗菌素使用，一定要全程总量，才能达到治疗目的。

中耳炎患者出现意识障碍，表明感染已蔓延到颅内，颅内并发症外科干预十分重要，因为中耳骨性结构不利于局部引流，细菌生物膜形成[8]，对抗生素和宿主免疫机制产生影响。本例患者发病初期即表现为昏迷，及时进行了乳突、鼓室的病灶清除及开放引流，为下一步的有效治疗创造了条件。

我们成功救治的病例和Trond Bruun报道相似，作者对耳源性的GAS脑膜炎5个病例进行详细报告，4例进行手术引流，按病情需要采用鼓膜切开术、乳突根治术或头颅钻孔冲洗术；在抗感染治疗方面，根据药敏试验结果，并以二联治疗为主(头孢曲松或苄青霉素＋利福平)，并按病情加予万古霉素鞘内注射。其中1例患者在治疗第5天病情恶化死亡，4例患者治愈，抗生素疗程为17～28天。我们处理该病例，按照指南治疗，在停用抗菌素时机方面，仍显经验不足，第一次过早停止静脉用药，致使病情反复，病程迁延，以致抗感染治疗持续2个月，但如果从第二次发病时间算起，也在1个月内进行。因此，GAS脑膜炎的患者，抗菌治疗停药时机，需要学习和探讨。

通过成功救治的案例，我们回顾本例的治疗经过，复习相关文献资料，我们认为，急性化脓性中耳炎A族链球菌感染合并颅内感染，需要多学科合作，由于患者多伴有基础病，基础病的治疗应给以足够重视；一旦出现颅内并发症，应当及时行中耳乳突病灶的清除及术腔引流；抗感染治疗联合用药，根据药敏试验，选择敏感的，能透过血脑屏障及的抗生素，静脉给药，疗程足够。