鼻息肉患者鼻内镜术后填塞和不填塞高膨胀海绵的疗效比较

王干

鼻腔填塞高膨胀海绵经常应用于鼻内镜术后，主要是压迫术腔减少手术后鼻腔出血，同时也有防止鼻腔粘连等作用。但是填塞可导致患者鼻塞、头疼、张口呼吸导致口干不适，影响睡眠，而且取填塞物时因填塞物与手术创面过于贴紧会导致鼻腔黏膜二次损伤，导致鼻出血等，很多鼻内镜手术患者认为围手术期最令人痛苦的经历就是拔出鼻腔填塞物。然而，鼻内镜术后是否需要鼻腔填塞存在争议。Guyuron等[1]提出，如经鼻内镜鼻腔鼻窦手术创面无渗血，可不予填塞。我国也有学者提出类似观点[2]。为了研究鼻内镜术后鼻腔不填塞高膨胀海绵的可行性及患者术后恢复情况，本研究选择2015年7月～2016年7月在我科接受鼻内镜手术患者58例，将患者分为填塞和不填塞高膨胀海绵组进行比较研究。

资料与方法

1 临床资料

选择2015年7月～2016年7月在我科接受鼻内镜手术患者58例作为研究对象，其中，男30例，女28例，年龄28～60岁。随机分为填塞组和不填组，其中填塞组29例，不填塞组29例。58例患者依据1997年海口标准对CRS患者进行分型、分期[3]。所有患者术前均行鼻内镜、鼻窦水平位、冠状位CT检查。

2 手术方法

所有患者术前5～7天均使用适量口服抗生素、鼻喷激素及黏膜促排剂，如合并变应性鼻炎可小剂量口服激素，所有手术均是在全麻下完成，术中需控制血压。手术采用德国STORZ鼻镜系统以及美敦力切割动力系统完成，肾上腺素棉片充分收缩鼻腔，术中切除鼻息肉等病变组织，尽量保护正常和轻度可逆性病变的黏膜，避免前后筛动脉、蝶腭动脉等动脉损伤，清除病变后采用双极电凝进行术腔彻底止血。肾上腺素棉片充分压迫术腔5分钟止血，再仔细检查术腔有无活动性出血或明显渗血等，这是减少术后出血的关键环节。填塞组采用高膨胀海绵，剪成1/3条，填塞中鼻道、术区及总鼻道。不填塞组局部使用大块明胶海绵贴敷，明胶海绵需充分压缩，填塞于中鼻道及术区。

3 术后评估方法

3.1术后第48h症状视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)评分：用 VAS 评分，使用 0～10 表示对患者生活质量的影响程度，0为不影响生活质量，10为最大极限影响到了生活质量，术后48h予患者行VAS评分，分别根据鼻塞、鼻部疼痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感、头疼、咳嗽、吞咽困难、睡眠困难、耳闷胀、耳痛、夜间睡眠质量、晨起注意力不集中、沮丧、焦虑、易怒、忧虑等19项进行症状问卷调查，统计分别出现的例数。

3.2观察并记录术后48h出血情况

有无活动性出血或明显渗血，填塞组48h后逐渐拔除高膨胀海绵，根据出血情况分为无明显出血、少量渗血、较多出血。不填塞组明胶海绵可吸收无需取出。

3.3术后3个月使用鼻内镜系统观察术腔上皮化恢复情况，是否有囊泡形成、术腔粘连、中鼻甲外移等情况。

4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0统计分析软件进行数据处理，结果计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验以及非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 术后第48hVAS评分结果

鼻塞、鼻部胀痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感、睡眠困难、夜间睡眠质量9项症状出现的例数如表1所示，其余10项无明显差异。

表1 两组患者术后48小时VAS评分结果（例）

2 术后48h患者出血量

填塞组和不填塞组均无明显新鲜渗血，48h抽除高膨胀海绵时填塞组出现2例较多出血，15例少量渗血，如出血过多，可不一次完全抽除高膨胀海绵，同时使用麻黄素棉片压迫止血；不填塞组明胶海绵无需抽除，故无明显渗血。两组患者出血量对比，不填塞高膨胀海绵组术后48h平均出血量少于填塞组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 术后3月鼻内镜复查

3月后行鼻腔内镜检查患者术腔恢复情况，填塞组上皮化较好者20例，有少量黏膜肿胀，少量囊泡者9例；不填塞组上皮化较好者19例，有少量囊泡者10例，两者对比差异无明显统计学意义。填塞高膨胀海绵组与不填塞组各有1例患者出现鼻腔粘连，两组患者均未出现鼻中隔穿孔、大出血以及其他严重的并发症。

讨论

保护鼻腔鼻窦正常黏膜不受损伤，促进黏膜上皮化和功能恢复是功能性鼻窦手术的最终目的。鼻内镜术后不可吸收填塞物主要是高膨胀海绵，本研究对照组使用常见且价格实惠的明胶海绵。明胶海绵置于出血部位可吸收超过其重量许多倍的血液，血液进入海绵孔内后，血小板迅速破裂，促进凝血，同时有支架作用，使血块固着于出血处而不易脱落，达到止血目的。使用明胶海绵应大块、充分压缩，还可以对术腔有一定的支撑作用，有效地预防术腔粘连的情况发生。是否需要填塞一直存在争论，主要由于鼻内镜手术开展较为广泛，手术方式多种多样，填塞材料种类繁多，术腔鼻喷激素、口服抗生素、黏膜促排剂使用及术后鼻腔清理、鼻腔冲洗、鼻腔用药的时间不同导致是否填塞结论不同。

本研究提示，鼻塞、鼻部胀痛、烦躁不安、溢泪、鼻痒、打喷嚏、头面部疼痛及压迫感、睡眠困难、夜间睡眠质量等9项症状不填塞组较填塞组明显减轻。鼻内镜术后不填塞高膨胀海绵组的患者舒适度较好，同时不需要抽取填塞物，无明显疼痛及鼻腔再次出血。鼻内镜术后不填塞高膨胀海绵不但提高患者术后短时间内生活质量，而且无需取填塞物，24h可出院，可缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担。

患者鼻内镜术后鼻腔出血是导致术后不填塞方法没有广泛应用最主要的原因。本研究显示，鼻内镜术后不填塞高膨胀海绵出血量小于填塞组。原因分析如下：鼻腔填塞后患者鼻塞、鼻腔胀痛、睡眠较差等不适可导致患者血压升高，可导致术后渗血增多，甚至出血；第二，填塞组术后出血通常发生在抽除高膨胀海绵时，抽取时患者疼痛感明显，血压一过性升高，甚至晕厥，同时48h鼻腔黏膜仍未完全愈合，高膨胀海绵与黏膜过于紧贴，抽取时可导致黏膜损伤，导致创面渗血，甚至出血。

如何能减少术后不填塞鼻腔出血，经验如下：①术前应对患者全身情况进行评估，如既往是否有高血压、糖尿病、血液病史，是否有鼻腔手术史，高血压患者术前血压控制在140/90mmHg以下。②术前规范使用鼻喷激素、口服抗生素、黏膜促排剂，术中控制性降血压有助于减少术中出血。③术中彻底止血是术后不出血的关键，术中应避免动脉损伤，仔细止血，检查有无活动性出血、渗血等。

综上所述，鼻内镜术后鼻腔不填塞高膨胀海绵是安全、可行的，可显著减轻患者术后鼻塞、鼻腔疼痛等不适，提高患者术后短期内生活质量，长期恢复和填塞高膨胀海绵无明显差异。