CO2激光显微手术治疗喉癌前病变的疗效分析

周红林徐东亮鲁茂松 戴宁

癌前病变是由多种临床表现不同而组织病理学形态和生物学特征类似的疾病组成的实体[1]。组织病理表现为喉黏膜上皮生长异常或成熟异常及过分角化，在形态学上是一种良性病变，但比正常组织更易恶变。若在喉癌前病变阶段采取及时有效的干预手段，则能阻止恶性病变，降低癌变率。我科采用CO2激光显微手术治疗喉癌前病变，提高患者术后生存质量，缩短住院时间，并取得了满意疗效。现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2014年1月～2017年10月于我院接受CO2激光治疗喉癌前病变患者19例，均为男性，年龄45～76岁，平均（52.4±6.7）岁。术前经常规电子喉镜并经病理检查结果证实；成人乳头状瘤7例，声带白斑5例，黏膜慢性炎症伴鳞状上皮异型增生6例（轻-中度异型2例，中-重度异型3例，重度异型1例），高阶别上皮内瘤变1例。单侧发病14例，双侧发病5例；病变位于单侧声带累及前联合7例，位于双侧声带累及前联合5例，单侧声带未累及前联合7例。

2 手术方法

使用设备为国产支撑喉镜、美国科以人激光仪、徕卡F40型手术显微镜、喉显微外科手术器械。气管插管静脉复合麻醉平稳后，插入支撑喉镜充分暴露声门及病灶后，取盐水纱布覆盖声门下麻醉插管、套囊及声带周围正常黏膜，在显微镜直视下，分清病变和正常组织的界限后，从正常黏膜处进针黏膜下注入1～2ml生理盐水，根据术前病理检查结果和显微镜下注水前和注水后的观察结果，对于轻度及轻-中度不典型增生于声带的黏膜层切除病灶保留浅固有层。范围超过肿瘤组织边缘1～2mm左右。如术前病理提示重度不典型增生，可疑癌变，可切除黏膜固有层注意保护声带肌。切缘安全范围＞3mm。对于病变累及一侧声带及前联合一次性切除声带及前联合病灶。对病变累及双侧声带及前联合，首次切除病变较重的一侧声带及前联合病灶，术后随访术侧声带及前联合水肿消退后再次行对侧声带病灶切除。切除病灶后检查无残留及活动性出血，用生理盐水棉球去除声带表面炭痂，创面涂抹抗生素软膏。术中注意保护健侧声带前联合黏膜，防止术后前联合粘连。

术后静脉给予或雾化吸入糖皮质激素治疗1周。定期复查电子喉镜。

结果

所有患者均一次性显微镜下完整切除病灶，所有患者术中及术后未出现任何并发症。术后2周经电子喉镜检查示：声带无病变残留（图2），创面水肿假膜形成、声门闭合欠佳，音质改善不明显；大部患者术后2～3个月声带创面伪膜基本脱落，声门闭合良好，音质明显改善（见图1-4）。

术后随访6个月～4年，其中1例双侧声带乳头状瘤患者分别于术后3个月、10个月复发，再次给于CO2切除，其中一例未复发，1例复发并癌变，行额侧喉部分切除。其余17例治愈。其中2例发生声带前部粘连。所有患者术后均未出现呼吸困难、出血等并发症发生。

图 左侧声带中-重度不典型增生术前和术后电子喉镜随访情况

讨论

癌前病变是一组织病理学概念，指一类比正常黏膜更易发生癌变(但非必然)的疾病，它是由良性病变向恶性病变过渡的移行阶段。2000年WHO喉的癌前病变分为：单纯过度增生、角化病、不典型增生（轻度，中度，重度）或上皮内瘤样变（低级别、高级别）（2000版），原位癌。目前喉癌前病变阶段的治疗手段目前尚未统一。多数研究认为，对于轻度异型增生病变或单纯鳞状上皮增生，因不能准确预测是否发生癌变，嘱患者坚持健康合理的生活习惯，注意发声卫生，禁烟酒等不良刺激并暗示按时规范复查。故对于轻度异型增生病变或单纯鳞状上皮增生患者，可行保守治疗并定期观察随访。对于保守治疗无效及中、重度异型增生甚至原位癌患者，应采取手术治疗。手术治疗应以尽可能完整切除病变，兼顾发声功能及减少并发症为原则[2]。

CO2激光显微技术已成为喉癌前病变的主要处理方式，该手术是应用先进的喉显微技术，依据声音产生的体层-被覆理论，根据病变侵袭的不同层次，在力求治疗疾病的同时最大限度地保护发声功能。术前和术中仔细检查评估至关重要，包括术前电子喉镜或动态喉镜检查、术中显微镜下观察和黏膜下注射盐水。声带黏膜下注射含有肾上腺素盐水，其作用在于：①根据病变和周围黏膜肿起的程度以鉴别病变侵袭的层次(“炸面饼圈”现象)；②增加病变与声韧带的距离；③术中止血作用；④使切缘更安全。CO2激光显微手术处理喉癌前病变具有以下优点：①喉部内外损伤小，颈部无切口，患者术后生存质量提高。嗓音功能恢复快且好；②高倍镜下直视手术视野佳，操作医师能准确区别病变组织与正常声带；③水肿消退、创面愈合速度快，住院时间短，治疗费用低；④对复发病例仍可采用激光重复治疗或半喉切除等多种补救性治疗。本组患者中仅2例术后出现复发，原因可能在于成人喉乳头状瘤易复发和癌变，原发病变累及前联合或累及双侧声带及前联合。

CO2激光治疗术中常见并发症包括门齿松动或脱落、腭咽黏膜挫裂伤、口唇眼部烧伤、出血、较为严重者发生气管内燃烧等[3，4]；术后并发症主要包括局部感染、颈部皮肤瘘管或皮下气肿形成、呼吸困难、气胸和纵膈积气[5，6]；远期并发症包括吞咽困难、声音嘶哑及喉腔狭窄等[7]。本组患者术中、术后均未见严重并发症发生，原因可能与术中采取相关处理技巧有关：术中置入支撑喉镜时动作应轻、巧，用生理盐水纱布保护口唇等裸露部位，同时在气管内插管成功后完全闭合上下眼睑，并用生理盐水纱布覆盖以使眼睛受到保护；手术激光剂量的使用以宁少勿多为原则[8]，长时间激光会产生大量热辐射，应尽量缩短手术时间；为避免术后声带粘连，术中应特别注意保护前联合处的正常黏膜[9]。病变累及前联合要注意保护对称声带黏膜，对双侧声带受累者可分次手术。