藿胆片在慢性鼻-鼻窦炎围手术期治疗的应用研究

李慧 韩跃峰 张明洁 王晓敏 陈德尚 马士崟

慢性鼻－鼻窦炎是常见病，近年由于环境污染及生活压力的增加、生活节奏的加快，其发病率呈现增加趋势，由于该病会引起周围感染、头痛、嗅觉减退等情况发生，严重危害着患者的心身健康并造成社会的巨大经济负担[1]。近年来，功能性鼻内镜手术（FESS）是慢性鼻窦炎西药无法治愈的较理想的方法，并且也是关键一步治疗方法，较大程度上提高了患者的生活质量和幸福指数，术后的恢复情况决定最终的治疗效果[2]。

目前关于中西医结合在慢性鼻窦炎围手术期的治疗较少报道，故本课题通过研究中成药藿胆片（紫鑫药业生产）（批号JHA20A00000093）在鼻内镜围手术期治疗慢性鼻窦炎的疗效，其与传统的治疗方法进行对比，分析藿胆片结合西医治疗慢性鼻窦炎的效果，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取2015年7月～2016年12月在蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科实施鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者100例，主要症状为头痛头昏伴嗅觉减退、鼻塞、流浓涕及鼻出血等，药物治疗症状无明显改善后经鼻窦轴位和冠状位CT检查明确病变情况，按照慢性鼻窦炎诊疗指南（2012，昆明标准）[3]分类随机分为两组：对照组：男27例，女23例，年龄16～73岁,平均48.8岁,慢性鼻窦炎不伴鼻息肉12例，其中鼻中隔偏曲3例，复发性患者2例（曾行鼻窦炎手术未行鼻中隔偏曲手术）；慢性鼻窦炎伴鼻息肉8例，其中鼻中隔偏曲2例，复发性患者2例（曾行鼻窦炎手术）。观察组：男30例，女20例，年龄17～69岁,平均46.7岁,慢性鼻窦炎不伴鼻息肉13例，其中鼻中隔偏曲2例，复发性患者3例（2例曾行鼻窦炎手术并行鼻中隔偏曲手术，1例曾行鼻窦炎手术未行鼻中隔偏曲手术）；慢性鼻窦炎伴鼻息肉7例，其中鼻中隔偏曲2例，复发性患者3例（曾行鼻窦炎手术）。排除标准：既往病史有重大疾病如肝、心、肾、呼吸、血液、循环系统等疾病及恶性肿瘤不能耐受手术患者，胃肠道功能障碍可能影响药物吸收的患者。

2 方法

2.1术前处理

①全身检查和治疗：患者入院后均行血常规、生化常规、凝血功能、心电图及胸X片检查，对于血压的控制一般要求将血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在6.7～10.0mmol/L，肝肾功能正常，脑梗塞不影响手术，胸X片正常，无血液疾病和甲状腺功能亢进，凝血功能正常，口服阿司匹林等影响凝血药物停药时间大于5天；如慢性支气管炎、肺气肿感染待感染控制后，血气分析、肺功能基本正常的前提下再考虑手术洽疗。②局部检查和治疗：如果鼻腔分泌物为脓性，术前静脉滴注头孢类抗生素4～5天，对于有息肉者术前晨起顿服泼泼尼松5～7天(1mg·kg-1·d-1)；术前 1周开始使用局部糖皮质激素喷鼻如布地奈德鼻喷雾剂（256微克/天）；对于伴有变应性鼻炎（AR）和哮喘的患者，加用H1受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂。观察组并加服藿胆片（吉林紫鑫药业股份有限公司）术前应用一周，3次/天，1次3～5片，至手术日前一天。两组术前半小时肌注血凝酶（1ku/30kg）。

2.2手术方法

两组均实施功能性鼻内镜手术，其手术的范围根据病变情况确定，且遵循功能性鼻窦手术微创原则，切除息肉，开放病变鼻窦，去除不可逆病变黏膜，尽量保留中鼻甲和可逆的鼻窦黏膜，伴有鼻中隔偏曲的患者同时解除鼻腔阻塞。术毕给予止血海绵及纳西棉或膨胀海绵鼻腔填塞。

2.3术后处理

术后均给予静脉滴注抗生素至膨胀海绵抽完，对于有息肉或变应性鼻炎患者给予泼尼松（5～10mg/d）3～5d。48h后分次抽除鼻腔填塞纱条，油纱条完全抽除后给予鼻腔局部糖皮质激素喷鼻如布地奈德鼻喷雾剂（256微克/d）；观察组在次基础上加用中成药藿胆片（一次3～5片，一日2～3次，饭后服用）应用1个月。出院后第一月内每周清理一次并每天冲洗窦腔，第二个月每2周清理一次，以后每月复查一次至6月。每次复查时均在鼻内镜下进行。当发现鼻窦黏膜水肿或囊泡息肉化，及时清理，去除病变组织促使上皮生长和恢复。

3 观察指标

比较观察组和对照组患者短期6个月内疗效、手术相关指标、生活质量。其中手术指标指术中出血量、黏膜恢复时间、鼻腔症状改善时间。生活质量方面则从机体情绪状态、心理状态2个方面评价，每个方面的评分范围均为0～100分，分数越高代表越好。

4 疗效评定标准[3]

病情完全控制：治疗后,症状全部消失，鼻内镜示患者鼻窦无脓性分泌，窦口开放良好；病情部分控制：经治疗后，症状明显缓解，鼻内镜示少量脓性分泌物，但手术部位绝大部分已上皮化，鼻窦中有肉芽组织。病情未控制：治疗后,症状无明显改变或反而出现恶化，鼻内镜示有大量脓性分泌物，肉芽或囊泡较多，依有鼻息肉。有效率为显效、有效所占总例数的百分比。

5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，其中手术指标等计量资料用（±s）表示，采用 t检验，临床疗效等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组均无眶内损伤、鼻腔大出血、脑脊液鼻漏及鼻中隔搧动、鼻中隔穿孔、外鼻下塌畸形等并发症，术后随访第二周发现对照组2例和观察组1例中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，经粘连分解、明胶海绵隔离创面后恢复正常。

1 两组疗效比较

观察组的临床6个月疗效显著优于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗总有效率比较（例，%）

2 手术相关指标比较

观察组术中出血量、黏膜上皮化时间、术后症状改善时间均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者相关指标比较

3 生活质量评分比较

表3 两组患者术前、后情绪和心理状态VAS评分比较（±s）

表3 两组患者术前、后情绪和心理状态VAS评分比较（±s）

分组 手术前观察组(例=50) 情绪状态 52.08±2.89对照组(例 =50) 52.04±3.81观察组(例=50) 心理状态 51.98±2.59对照组(例 =50) 52.20±3.00手术后82.40±5.1370.56±3.6179.80±3.1568.32±3.43 t P 36.38 ＜0.0524.97 ＜0.0548.24 ＜0.0525.00 ＜0.05

表4 两组患者术后生活质量VAS评分比较（±s）

表4 两组患者术后生活质量VAS评分比较（±s）

组别 时间 情绪状态对照组(例=50) 手术后 70.56±3.61观察组(例=50) 手术后 82.40±5.13心理状态68.32±3.4379.80±3.15 t 13.34 17.43 P＜0.05 ＜0.05

4 不良反应

对照组和观察组两组均没有发现肝脏和肾脏功能损害以及过敏反应和胃肠道反应等不良情况发生。

讨论

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)即是鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症，其病程通常超过3个月，目前临床上分慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis withoutnasal polyps,CRSsNP）和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP）两种类型[3]。其病理生理机制复杂由感染、变态反应、纤毛运动异常、鼻腔解剖结构等多种因素参与发生发展，部分是由免疫缺陷引起的。其治疗以药物和手术治疗为主，目的是减轻患者的症状和体征、改善生活质量、防止疾病进展和复发[4]。近年来由于工业化进程加快，生态环境的恶化以及生活节奏的加快，无论是CRSsNP还是CRSwNP发病情况都呈增高的趋势。其不仅会出现上呼吸道症状，而且还会出现头痛、流涕、鼻塞、头晕甚至出现嗅觉减退等症状，导致了患者的生活质量下降甚至严重者影响患者的学习和工作[5]。尽管随着鼻内镜技术的发展及精准鼻窦外科理论的提出，较大的提高了疾病的临床疗效，以往对于围手术期的重视不够，近期的研究[6]表明围手术期的治疗对其最终的疗效有着重要影响，因此至关重要。

在中医学中鼻窦炎属于“鼻渊”范畴，鼻渊为外感风寒而化热或外感风热而袭肺，进而壅遏肺经、肺气虚寒而失清肃，邪毒上犯结滞于肺窍，炼津生涕、热灼肌膜而发。患者患病初期症状较轻未引起重视或自服药物，长久而迁延至慢症,中成药藿胆片主要是由藿香提取成分和猪胆粉共同组成,具有芳香化浊,通鼻窍而去肝胆之火,消除或减轻鼻涕、鼻塞头痛的功效，用于鼻炎和鼻窦炎。此药收载于国家卫计委药品标准中药成方制剂中[7]。藿香提取中广藿香是唇形科，属于药食同源植物。其品性辛、微温。药用途主要是挥发油，特别是广藿香醇、酮类化合物。作用为温中止呕、芳香化湿，发表解暑。在于外感暑湿食滞、头痛、鼻渊等功效。同时也有显著的抑菌作用和胃肠道功能调节作用[8]。猪胆粉是指猪胆汁中的干燥成分。化学成分主要包括胆汁酸类、胆色素、脂类及粘蛋白等。其中重要的是猪去氧胆酸，为其特征性化学成分[9]。猪胆粉对如烫伤性炎症、关节炎以及接触性皮炎都有显著的功效，显著增加机体的抗炎能力[10]。而鼻炎、鼻窦炎是由一系列理化因子引起的鼻腔鼻窦黏膜的非特异性炎症。因猪胆粉的抗炎机理在治疗鼻炎、鼻窦炎中发挥着重要作用。本研究通过比较应用藿胆片辅助鼻内镜手术的围手术期治疗与常规西医治疗方法对治疗慢性鼻－鼻窦炎的效果。我们观察的结果发现观察组患者术后总有效率明显高于对照组患者（χ2=10.875，P＜0.05）（表1），说明中成药藿胆片在提高鼻内镜手术的临床疗效、促进患者病情的改善最终提高治愈率有帮助。两组患者术中出血量（t＝4.069，P＜0.05）和术后黏膜上皮化时间（t＝5.645，P＜0.05）观察组患者明显优于对照组患者（表2），其中表2中术后症状改善时间（t＝3.743，P＜0.05）观察组和对照组患者无明显差别，表明了两组总的治疗方案基本一致，中成药只是其辅助作用，但术前用药使术中出血量减少和术后黏膜上皮化时间变短，表明了藿胆片在治疗慢性鼻－鼻窦炎方面的疗效得到肯定。此外，有研究认为[11]，VAS评分不但用于CRS的严重程度评估，还可指导CRS围手术期的处理，从而能提高CRS疾病的治愈率[12]，我们的研究还从对照组治疗前、后情绪状态（t=24.97，P＜0.05）和心理状态评分（t=25.00，P＜0.05）和观察组治疗前、后情绪状态（t=36.38，P＜0.05） 和心理状态评分（t=48.24，P＜0.05）（表3）显示比较差异P＜0.05，说明无论是对照组还是观察组手术对于药物治疗慢性鼻窦炎疗效欠佳的患者治疗都有效，我们的研究把CRS的治疗更好的引入到注重生活质量的提高，这也符合指南精神。但对于患者术后患者生活质量（表4）较对照组改善显著情绪状态（t=13.34，P＜0.05）和心理状态（t=17.43，P＜0.05），说明观察组较对照组给予藿胆片治疗慢性鼻窦炎患者治疗疗效得到肯定。本研究显示观察组50例患者中均没有发现肝脏和肾脏功能损害以及过敏反应和胃肠道反应等不良情况发生。

所以由广藿香和猪胆粉配伍而成的中成药藿胆片剂，具有毒副作用小，疗效显著等优点。因此，本课题以藿胆片辅助治疗，评价其对慢性鼻窦炎的围手术期的治疗的效果，可以认为该制剂能在较短的时间内结合西药及手术能达到较高的总有效率。

总之，通过本研究藿胆片围手术期辅助鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎能够提高鼻内镜手术治疗慢性鼻－鼻窦炎的有效率，减少术中出血量、缩短术后黏膜上皮化时间,同时能够促进患者生活质量的改善，疗效确切，且未发现明显毒、副作用，值得临床推广。