病毒感染后嗅觉障碍的中医治疗

胡原 施磊 张守杰 项琼瑶

嗅觉障碍以往很少被患者和医生重视，人们更多关注视觉和听觉的障碍。随着我国医疗保健水平的提高和人们日益追求生活品质的改善，在当今的耳鼻咽喉科门诊中，以嗅觉障碍为主诉的患者数量正逐渐增多。目前国内外公认的引起嗅觉障碍的三大主要病因有鼻-鼻窦的炎症性疾病、病毒感染和头部外伤。其中，病毒感染后嗅觉障碍(postviral olfactory dysfunction,PVOD)占全部嗅觉障碍门诊患者的18.60%～29.30%[1]。由于引起PVOD的病原体，PVOD的易感人群及其发病机制尚不明确，目前西医在临床上尚缺乏有效的治疗手段。而我们的祖国医学在治疗病毒感染性疾病及病毒感染后的神经系统病变等方面一直有其独到的优势。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析2017年1月～2018年1月期间接受中医治疗的8例PVOD患者，所有病例资料均符合纳入标准。

本研究的纳入标准:主诉上呼吸道感染后出现嗅觉障碍，感冒或上感的其他症状消失后嗅觉障碍未改善，血常规和c反应蛋白检查正常或白细胞偏低，内镜及影像学检查嗅裂区无阻塞。

排除标准：

①鼻窦炎症性病变：变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、嗅裂病变；

②头部外伤；

③嗅神经母细胞瘤，及其他鼻、颅内占位性病变；

④中枢神经系统疾病：老年痴呆(Alzheimer's disease,AD)、帕金森病(Parkinson's disease,PD)等神经退行性病变；

⑤系统性疾病：甲状腺疾病、糖尿病、肾脏疾病等;

⑥先天性失嗅：Kallmann综合征、先天性嗅觉系统发育障碍等；

⑦精神心理疾病：精神分裂症、抑郁症等；⑧孕妇或哺乳期妇女。

2 研究方法

2.1病例资料

所有入选患者行详细的病史采集，体格检查（中医四诊及鼻内镜），血常规、c反应蛋白及鼻窦冠状位薄层CT等辅助检查，观察嗅裂是否通畅，有无脓性分泌物、黏膜水肿、鼻息肉或肿物。记录患者的性别、年龄、病程时间、舌象、脉诊、鼻内镜检查及辅助检查资料，记录患者从开始中医治疗到出现嗅觉改善或嗅觉恢复的时间，记录治疗前、后嗅觉功能测试VAS评分。

2.2嗅觉功能检测

采用嗅觉可视模拟量表 (visual analogue scale,VAS)评分。患者根据自我对嗅觉功能的评估，在一个长10cm的直线上画线(直线一端为0表示嗅觉正常，一端为10表示嗅觉完全丧失)，用直尺测量出的数值作为嗅觉功能主观评价指标。

3 治疗方法

本研究的所有病例，在治疗期间不再应用西药。

3.1中药内治法

内服自拟的“宣肺通窍汤”，每日一剂，水煎服，早晚各一次，每次急火煎20分钟取汁200～300ml。基本方组成：荆芥、苍耳子、辛夷、藿香、柴胡、白芷、公丁香、黄芩、赤芍、升麻，葛根，石菖蒲、川芎、黄芪、路路通。

3.2中药外治法

药渣趁热熏鼻，患者做深呼吸，尽量吸入药渣蒸汽约10分钟，然后擤出鼻涕，早晚各一次。

3.3针灸治疗

膀胱经拔罐后，针刺迎香、鼻通、外关、合谷、风池、足三里等穴。每次留针30分钟，每周2～3次。

4 观察时间

每2周记录一次治疗效果，直至达到临床治愈、显著改善标准，或者观察满6个月。

5 疗程

从开始治疗直至达到临床治愈、显著改善标准，或者观察满6个月的时间，时间单位为周。

6 随访时间

3～6个月。

7 疗效评定

评估指标：ΔVAS评分=治疗前VAS评分-治疗后VAS评分

治愈：治疗后VAS评分达到0～1分;

明显改善：ΔVAS评分≧4分;

改善：1≦ΔVAS评分≦3分;

无效：ΔVAS评分≦0分。

结果

本次研究的8例PVOD患者均为上呼吸道感染以后出现的双侧嗅觉障碍，5例嗅觉丧失，2例嗅觉减退，1例嗅觉、味觉均丧失；男性1例，女性7例；年龄24～59岁，中位年龄39.5岁；病程1～12月，平均4.25月；疗程4～16周，平均7.0周；8例中治愈7例，改善1例。见表1。

表18 例PVOD患者治疗结果

讨论

1 病名

病毒感染后嗅觉障碍 (postviral olfactory dysfunction,PVOD)不同于普通感冒，患者在所有“感冒”症状消失后可以出现暂时性或永久性的嗅觉减退、嗅觉丧失，也可表现为嗅觉倒错、嗅觉畸变或幻嗅。

关于嗅觉障碍，中医文献有“鼻不闻香臭”、“鼻齆”、“鼻聋”“鼻中风”等各种病名。

2 病因病机

PVOD是一种非常复杂的疾病，其病原体、易感人群及其发病机制均不明确。

本次研究发现多见于女性,这与国内外的相关研究相符。田俊等[1]调查了141例门诊PVOD患者，发现女性患者是男性患者的2.3倍，西方PVOD患者大样本调查也显示了女性同样容易发生PVOD。这些研究提示女性因为基因易感性，更容易在上呼吸道病毒感染后发生持续的嗅觉功能减退。在健康人群的嗅觉检测中也发现了性别差异，研究发现女性较男性具有更高的嗅觉辨别觉、敏感度和分辨力，而且这种差异在不同的年龄段人群中均可体现，在老年人群尤为明显[1]。这可能导致女性患者更倾向于因嗅觉问题就诊。

有证据表明，病毒感染可以直接损伤嗅上皮导致患者嗅觉障碍。刘钢等[2]通过对10例PVOD患者的嗅上皮超微结构观察后，认为病毒感染所导致的患者嗅泡及嗅泡内纤毛缺失,微绒毛细胞及支持细胞的微绒毛减少是引起嗅觉减退的主要原因,支持细胞胞核的变形及嗅细胞树突的形态学改变与嗅觉改变相关。除了病毒对嗅上皮直接损伤外，机体自身在抵御病毒感染时释放的免疫产物或自身的免疫反应都有可能造成嗅上皮的改变而导致嗅觉障碍。病毒感染长期存在还可以损害嗅神经传导通路，由此可见，病毒感染所致的嗅觉障碍涉及到嗅觉受体神经元和嗅神经通路的病变。

中医认为本病的病因病机分脏腑不和、外感六淫和综合因素：

2.1脏腑不和

①肺：《灵枢·脉度第十七》指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《难经·三十七难》：“肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣”，两段论述虽用语有异，但表达的是同一个意思。

②宗气：《灵枢·邪气脏腑病形篇第四》：“宗气，上出于鼻为臭”。这个“臭”，不是指香臭，而是古文作“嗅”的表达。《三指禅·卷三》对此作了进一步阐述：“气，无形者也；血，有形者也。有形者，全赖无形者为之用，而后……耳得以聪，目得以明，鼻得以闻香臭，口得以知五味。无形者何？真气是也。”

③心与肺：《内经素问·五脏别论篇第十一》：“心肺有病，而鼻为之不利”。《难经·四十难》：“心主臭，故令鼻知香臭”。对于心与鼻病的关系，《普济方·卷五十六》作了如下的解释：“若心经移热于肺，致肺脏不和，则其窍亦无以宣达，故为齆。”

④脾胃：《张氏医通·卷八》提出“脾胃生发之气不能上升，邪害孔窍，故不利而不闻香臭，宜养脾胃，使阳气上行，则鼻通矣，补中益气加辛夷、山栀。”这对一些虚症患者的治疗，有着重要的指导意义。

⑤大肠：《医述·卷十一》：“人有鼻病，不闻香臭者，病在大肠，气不上行，徒责肺无益也”。其理论依据是治疗鼻病可针迎香穴，此穴属手阳明大肠脉。笔者以为，此说有些牵强，针迎香穴是邻近取穴，并非是循大肠经取穴。

2.2外感六淫

①感受风寒：《诸病源候论·卷之四十八》：“风冷客于脑，即其气不和”。《普济方·卷五十六》“风寒客于肺经，则鼻气不利”。《脉证治方·卷之三》：“寒邪伤于皮毛，气不利而壅塞”。

②感受风热：《脉证治方·卷之三》：“热壅清道，所以塞而不闻香臭矣”。

③肺经郁热：《经络全书·前编》：“鼻塞不闻香臭，但略感风寒，不时举发者，世俗皆以为肺寒而用辛温之药。不知肺经素有火邪，火郁甚，则喜得热而恶见寒，故而遇寒便塞也。法宜清肺降火为主，而佐以通气之剂，服之自效。”

2.3综合因素

①外寒内热：《圣济总录·卷一百十六》：“鼻之窒者，或冷风乘肺，或肺经壅热。冷热同异，其塞则一，皆肺脏不和，气不宜通故也。治塞者，当审其冷热”。这告诉我们，在治本病时，应对寒热和虚实，要有准确的辨证。

②外因与内因相混合：《普济方·卷五十六》：“肺为气之主，通窍于鼻。鼻者，清气出入之道路也。阴阳升降，气血平和，则一呼一吸，营卫行焉。其或七情内蠹，六气外伤，则清浊不分……诸证迭起矣。”《寿世保元·卷六》也有近似的观点：“鼻者肺之候，时常和则吸饮香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役之过，则鼻气不能宣调，清道壅塞，即为病也。”笔者认为，这些论述，是我们治疗嗅觉障碍的总纲，“邪之所凑，其气必虚”，治疗上既要祛除外邪，更应调理内脏。这就是中医既治病，更治人的治疗法则。

3 治疗方法

目前西医尚无有效的方法来治疗PVOD，比较推荐全身应用糖皮质激素、银杏叶提取物和嗅觉训练，但疗效不确切。关静等[3]使用鼻腔气动喷射雾化吸入布地奈德混悬液治疗20例PVOD患者，总有效率达90%，但大多数患者（65%）嗅觉功能仍未恢复至正常[3]。中医在治疗“鼻不闻香臭”方面有大量的记载，积累了丰富的资料，治疗上除了内服，还有塞鼻、吹鼻、灌鼻、针灸、按摩等各种方法。《太平圣惠方·卷三十七·治鼻塞气息不通诸方》中，收集了各类处方18条。《圣济总录·卷一百十六》中，收集了治鼻不闻香臭处方13条，治齆鼻方12条。《普济方·卷五十六》中，收集了处方43条。

本研究的8例PVOD嗅觉障碍患者通过中医治疗，嗅觉恢复7例，改善1例。说明中医在治疗PVOD嗅觉障碍方面有其独到的优势。

我们自拟的“宣肺通窍汤”中：荆芥疏风宣肺，苍耳子、辛夷开鼻窍，芳香化湿开窍，黄芩清上焦之热，藿香、石菖蒲、公丁香芳香化湿浊，有化浊宣壅，开窍通闭的功效，赤芍凉血清热，活血散瘀，有利于充血的消退；川芎活血行气，祛风止痛，辛香善升，能上行头目巅顶。《珍珠囊》认为其能“上行头目，下行血海”，为“血中之气药”；黄芪益气升阳；升麻、葛根与路路通相配，升清降浊，调畅气机。

研究证实，人类的嗅觉神经系统是可以被重塑的。在包括人类在内的所有的脊椎动物的神经系统，嗅黏膜中的嗅感觉神经元俱有终生可持续再生的特性。嗅神经表面和嗅球中的嗅感觉神经元具有活跃的生物学功能，可以促进嗅神经的再生，并保护再生的神经轴突在纤维组织中前行。小鼠实验证实，随着气味环境的改变，小鼠嗅球的僧帽细胞也可以发生相应的改变，说明环境因素也参与了对嗅觉神经系统可塑性的影响[4]。基于以上的研究，PVOD所导致的嗅觉障碍，是可以被治疗的。目前国内外的研究发现，嗅觉训练可以通过各类嗅素反复刺激患者的嗅上皮和嗅觉通路，使患者受损的嗅觉功能得以改善或者恢复。而在嗅觉训练中，芳香治疗是被公认有效的一种治疗方法。

除了内服“宣肺通窍汤”外，我们应用传统的熏鼻外治法，正是祖国医学独有的芳香治疗法。我们总结了熏鼻外治法的优势有：①改善嗅觉的传导性通路：促进鼻腔血液循环，有利炎症和水肿的吸收，缓解鼻塞且症状改善持久，其作用优于减充血剂和鼻用激素。②改善嗅觉的化学性通路：辛夷、藿香、白芷、公丁香、石菖蒲、川芎等药物都含有植物挥发油，加热后具有不同的芳香气味，可以起到芳香开窍的作用。

针药结合，一直是传统中医的特色，通过经络的刺激可以促进局部的血液循环，改善鼻腔通气，使药物能更好的发挥作用。庞智慧等[5]将90例PVOD患者随机分为3组，分别予以双侧迎香穴、上迎香穴和鼻丘针刺，利多卡因迎香穴注射以及单纯临床观察，结果发现针刺组和穴位注射组的总有效率分别为44.00%、46.70%，明显高于空白对照组，说明针刺及穴位注射均能改善PVOD患者的嗅觉功能。基于“肺开窍于鼻，肺与大肠相表里”的机理，本研究治疗采用手阳明大肠经之合谷、迎香及经外奇穴鼻通共奏宣肺气和通鼻窍之功，取足三里以培补元气、培土生金，取风池、外关疏风解表，配合膀胱经拔罐可起到振奋阳气，祛除外邪的作用。

结语

本研究提示中医的综合治疗对于PVOD有确切的临床疗效，希望在以后的研究中能扩大研究的样本量，并引入标准化的可以分级测量的主观嗅觉测试方法和嗅觉诱发电位等客观嗅觉测试方法，以不断扩展研究的深度和广度。