丹栀逍遥散加减治疗皮肤病验案举隅

姜云平 王 坤

河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454000

随着现代生活节奏的加快，人们的生活和工作压力的加大，肝郁气结证导致的疾病屡见不鲜。《黄帝内经·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。情志对肝脏功能影响极大。肝脏喜调达而恶抑郁，肝气郁则疏泄功能失常，气机升降失调，脏腑功能受损，从而诱发各种皮肤疾病。《黄帝内经》云：“木郁达之”[1]，故疏肝解郁，调和气血是治疗肝郁证的大法。逍遥散为治疗郁证的常用方剂，是调和肝脾、疏肝解郁的名方。方中柴胡疏肝解郁;当归养血活血;白芍养血柔肝;茯苓、白术培土健脾，共起疏肝解郁，调和肝脾之效。丹栀逍遥散是明代薛凯父子所创的名方，又名加味逍遥散，是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，具有清热疏肝解郁，健脾养血和营的作用，主治肝郁化火，脾虚营亏之证。有研究表明[2]，丹栀逍遥散中的药物成分具有解热、抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、镇静等作用。现代药理研究证明[3]，丹栀逍遥散有抗焦虑、抗抑郁作用，能够改善患者身心状态。在临床上因肝郁气滞或者肝郁化火导致的皮肤病很常见。笔者在临床工作中运用丹栀逍遥散加减治疗慢性荨麻疹、痤疮、黄褐斑及神经性皮炎等，取得了较好的临床疗效，现将典型病案总结如下。

1 慢性荨麻疹

患者张某，女，32岁，于2014年3月12日就诊，主诉躯干四肢反复出风团伴随瘙痒10年余，10年前不明原因躯干四肢出风团，在诊所按照过敏给予西药治疗(不详)，药后风团消失，停药又起。在多家医院治疗效果不佳，自诉大部分治疗初始有效，后期效果欠佳。因本病生活质量严重下降，痛苦难耐，夜寐不安。现风团每天起，大小不等，色红，伴随瘙痒。白天风团多，尤其是烦躁时风团更为明显且瘙痒剧烈，月经前风团亦会增加。患者形瘦，面色微红，饮食可，二便正常，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。诊断为：慢性荨麻疹(瘾疹)。辨证为：肝经郁热，风邪留恋证。治则：疏肝清热，理气解郁，祛风止痒。方药：丹皮12 g，栀子9 g，柴胡9 g，白芍15 g，当归12 g，薄荷(后下)6 g，白鲜皮15 g，地肤子12 g，蝉蜕6 g，甘草5 g。10付，日1付，水煎服，分两次服药。2014年3月21日二诊风团仍起，数目减少，仍眠差，加炒枣仁15g，合欢皮12g，10付，日1付，水煎服。2014年4月1日三诊风团几乎不起，自诉情绪较前明显好转，睡眠质量有改善，药后微有轻度腹泻。去地肤子、白鲜皮，加炒山药20 g，云苓15 g，10付，日1付，水煎服。四诊风团不起，给予逍遥丸和归脾丸巩固疗效。

按语：本例患者为女性，平素性情急躁，又因每次就医效果不佳而致烦躁焦虑加重，以致失眠。且烦躁时风团加重，故肝郁之证显而易见。肝气郁结，气机不畅，久之化火生风，兼之荨麻疹与风邪关系密切，内外之风合之则致风团久作，缠绵难愈。故治则上以疏肝清热，理气解郁，祛风止痒为主。方用丹栀逍遥散加减。方中以丹皮、栀子清解肝热；柴胡、白芍、当归疏肝养血柔肝；薄荷既可疏风清热，又可清解肝热；蝉蜕既可散风清热又可平肝解痉；白鲜皮、地肤子清热燥湿止痒；甘草调和诸药。诸药合用共起清热疏肝理气，祛风止痒之功。本例患者为较为典型的肝郁气滞证，根据患者平素性情急躁，夜寐不安，皮疹经前加重等很容易做出较为准确的辨证，随证加减用药，取效甚速。

2 聚合型痤疮

患者王某，女，24岁，于2016年1月5日就诊。患者面部出丘疹、脓疱、结节、囊肿2年余，反复发作。现面部可见大小不等丘疹脓疱，有较大囊肿。形胖，脾气较急，皮疹经前较重，经后有所缓解。饮食、二便及睡眠可，舌淡，苔白腻，脉弦细。诊断为：痤疮(肺风粉刺)。辨证为：肝郁化火，痰瘀互结证。治则：疏肝清热，化痰散结。方药：丹皮15 g，栀子12 g，柴胡9 g，白芍15 g，当归12 g，云苓15 g，白术12 g，蒲公英30 g，连翘15 g，蜈蚣2条，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服药。外治采用红蓝光痤疮治疗仪治疗，每次30分钟，每天1次，连续10天。2016年1月14日二诊皮疹明显消退，首诊方不变，继续服用10付，停止红蓝光治疗，外用夫西地酸软膏(奥络，澳美制药厂)。2016年1月23日三诊皮疹基本消退，留痘印和色斑，给予丹栀逍遥丸和金花消痤丸巩固疗效。

按语：本例患者诊为聚合型痤疮。痤疮多为湿、热、痰、瘀等致病因素阻于面、颈、胸、背等处所致。患者为女性，脾气较急，因面部疾病困扰导致情绪烦躁更甚。肝气不舒则气机失常，久之郁而化火，阻于面部肌肤，发为丘疹、脓疱。日久津液停聚，生湿化痰，则成结节、囊肿。故治则上疏肝清热，化痰散结为主，方以丹栀逍遥散加减。方中柴胡、当归、白芍疏肝解郁，养血柔肝；白术、云苓健脾祛湿；丹皮、栀子清热解毒，凉血活血治其本；蒲公英、连翘、蜈蚣清热解毒，化瘀散结治其标；甘草调和诸药。诸药合用共起疏肝清热，化痰散结之功。肝经郁热证的痤疮患者，常有脾气急躁，烦躁易怒，工作学习压力大，皮疹经前加重，经后缓解，舌质红，苔薄黄，脉弦等症，只要临床出现其中症状的一两项既可辨证为肝经郁热证，不必悉具。辨证准确后随证加减，即可获得较好的临床疗效。

3 黄褐斑

患者刘某，女，35岁，于2016年5月1日就诊。患者双侧面颊出淡褐色半片2年余。曾在多家医疗机构及美容机构治疗，效果欠佳。现双侧面颊可见3 cm×2 cm不规则淡褐色斑片，界线欠清。患者情绪欠佳，面色少华，语速较快。皮疹日晒及经前加重，饮食、二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦数。诊断为：黄褐斑(蝴蝶斑)。辨证为：肝经郁热，气血不和证。治则为：疏肝解郁清热，活血化瘀消斑。方药：白芍15 g，柴胡10 g，当归12 g，丹皮12 g，栀子9 g，川芎9 g，熟地黄12 g，薄荷(后下)6 g，玫瑰花12 g，桑叶9 g，甘草5 g。15付，日1付，水煎服。2016年5月15日二诊面色好转，斑片有所减轻，加炙黄芪20 g，加重益气养血之力。15付，日1付，水煎服。2016年5月30日三诊自诉压力减轻，烦躁情绪减轻，面色改善。二诊方加黄精15 g，15付，日1付，水煎服。四诊斑片基本消退，改为逍遥丸和归脾丸巩固疗效。

按语：黄褐斑是好发于中青年女性的色素性疾病之一，顽固难治，中医药是治疗黄褐斑的有效方法之一。黄褐斑多为面部气血不和而致，《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：此证忧思忧郁，妇女多有之。患者女性，由于色斑长期不愈而致情绪急躁，加之工作压力大，导致肝气不舒，气血淤滞，不能上荣于面而致色斑。本例患者辨证为肝经郁热，气血不和，故此治则上以疏肝解郁清热，活血化瘀消斑为主。方药以丹栀逍遥散加减，方中丹皮、栀子清肝热，凉血活血消斑；白芍养血柔肝；川芎养血活血，理血中之气，加重当归、熟地养血活血之功，且兼引药上达头面；玫瑰花活血行气解郁；薄荷清解肝热；桑叶既可疏散风热，又有化斑之功；甘草调和诸药。诸药合用共起疏肝解郁清热，活血化瘀消斑之功。黄褐斑患者多为女性，大多数患者都有情志抑郁，烦躁焦虑，心烦失眠，月经不调等症状，故肝经郁热是黄褐斑的常见证型。需要注意的是本病病程较长，需要多和患者沟通，鼓励患者坚持治疗，还要注意在治疗过程中的病情变化，随证加减方可取得较好的临床疗效。

4 神经性皮炎

患者李某，男，48岁，于2016年7月21日就诊。患者颈后、尾骶部、双侧手足背部出苔藓样皮疹伴随抓痕瘙痒5年余。患者5年躯干四肢皮肤瘙痒，搔抓后出大小不等丘疹，以颈背部及双侧手足背部皮疹为重。曾按照瘙痒症、湿疹等给予治疗，口服中西药物效果不佳。现颈部后、尾骶部、双侧手足背部可见大片苔藓样皮疹，伴随脱屑皲裂，瘙痒剧烈。患者自诉本病严重影响生活质量，瘙痒难耐，以致于搔抓出血方休。尤其是夜间，瘙痒夜不能寐。饮食、二便可，舌质红，苔黄，脉弦细。诊断为：神经性皮炎(牛皮癣)。辨证为：肝经郁热，血虚风燥证。治则为：清热疏肝解郁，养血润燥止痒。方药：丹皮12 g，栀子12 g，柴胡9 g，当归15 g，白芍12 g，熟地黄15 g，鸡血藤15 g，炙黄芪15 g，薄荷(后下)6 g，白鲜皮15 g，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服用。外用药选择复方氟米松软膏(奥深，香港澳美制药厂)，每日2次，皮疹集中且较厚的部位晚上外用药物后封包治疗，可以选择使用保鲜膜包裹皮损用药处，1～2小时后去掉保鲜膜。2016年8月2日二诊皮疹部分消退，瘙痒减轻，守上方继续服用10付。2016年8月12日三诊皮疹大部分消退，自诉微有腹痛，大便溏，加炒山药20 g，砂仁(后下)6 g。10付，日1付，水煎服。2016年8月22日四诊皮疹基本消退，口服逍遥丸和润燥止痒胶囊巩固疗效。

按语：神经性皮炎发病多为情志内伤风邪侵扰而致营血失和，气血凝滞，肌肤失养所致。本例患者辨证为肝经郁热，血虚风燥证，治疗上宜清热疏肝解郁，养血润燥止痒，方以丹栀逍遥散加味，方中丹皮、栀子清热凉血活血；柴胡、白芍疏肝解郁，养血柔肝；薄荷清解肝热，疏风止痒；当归、炙黄芪、熟地黄益气养血润肤；鸡血藤养血活血；白鲜皮燥湿止痒；甘草调和诸药。诸药合用，共起清热疏肝解郁，养血润燥止痒之功。神经性皮炎的发病大部分患者初期多为情志不畅，风、湿、热邪蕴阻皮肤[4]，日久生风化燥，阴血受损，不能濡养皮肤而致。故临床治疗要重视肝气郁结在其发病中的作用，掌握主证的基础上，重视兼证，随证加减变化才能够效如桴鼓。

5 小结

丹栀逍遥散在皮肤科的应用非常广泛，具有养血、疏肝、健脾、清热等作用，可以调和肝脾，清解郁热，临床主治肝脾血虚，化火生热[5]引起的各种皮肤病。根据中医异病同治的原则，只要辨证准确，运用丹栀逍遥散灵活化裁，每每可获良效。