刘又文教授治疗髋关节骨性关节炎经验撷英

1.河南中医药大学洛阳研究生培养工作部，河南 洛阳 450046；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)颈间腰腿痛二科，河南 洛阳 471002；3.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部损伤二科，河南 洛阳 471002

髋关节骨性关节炎是一种非化脓性、慢性退行性关节疾病，表现为髋关节软骨变性和软骨下及关节周围骨赘形成，多见于中老年人[1]。该病初期仅表现为轻微钝痛，后疼痛加剧，出现晨僵，逐渐发展为屈伸活动障碍，症属于中医痹证范畴。刘又文教授为河南省名中医，师从全国名老中医毛天东教授。刘又文教授从医30余载，临床经验丰富，擅治髋部疾病，在治疗髋关节骨性关节炎方面见解独到，效果显著。

笔者有幸能够随师诊病，现将阐述刘又文教授诊疗髋关节骨性关节炎的临床经验，以飨同道。

1 病因病机

《景岳全书》曰：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”《素问·百病始生篇》曰: “风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”髋痹病患者素体正气不足，卫外不固，复感风寒湿三邪，邪袭经络，客于筋骨，阻滞气血，使筋脉难濡骨失所养，故而发病。

1.1 肝肾亏虚为发病之本 《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，刘又文教授认为，髋关节骨性关节炎发病之本则之虚，为肝肾不足。肝主筋，“宗筋主束骨而利机关也”，且《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。”该病发病患者多为中老年人，肝血不足、肝气多衰，因而筋肉不坚，骨失约束，关节活动失去动力，表现为关节难以屈伸，外旋、内收畸形；同时，肝主一身气机，肝气虚则气机不畅，气血难以疏布，壅滞于髋便疼痛剧烈。肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓无以生化，骨无以供养则易致关节畸形；髋关节作为人体最大的承重关节，承担着上身的重量和下肢的功能活动，髓海空虚，骨无所养则无力负担过重的体重和过多的活动导致关节磨损严重，诱发该病发生。

1.2 风寒湿三邪为发病的重要因素，湿邪处于关键地位 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”刘又文教授认为，风寒湿“杂至”表明致病因素多样，可独有一邪病亦可多邪致病，如临床症状上可表现为患者恶风的同时出现髋关节重着，关节内积液量大，喜温喜暖。恶风寒者，可疏风，可散寒，但感受湿邪或风寒夹湿者则因湿性黏滞而病程缠绵，久病必虚，更加剧了肝肾亏虚的症状；又因湿性趋下，易袭阴位(人体下部)，对髋关节疾病更为不利。刘又文教授认为，湿邪为病，可分成外感和内生两种。前者或因长期居住于气候潮湿之所，或因涉水淋雨所致；“诸湿肿满，皆属于脾，”后者则多因脾失健运，水液积聚体内难以疏布，进而在人体内形成湿邪。“合而为病”则指本虚的同时复感外邪，虚实错杂。起病初期，在肝肾不足的基础上复感风寒湿三邪，但以实为主，实中夹虚；随着发病日久，肝肾久耗，正虚上升为主要矛盾，可虚中夹实，亦可仅见虚症。

刘又文教授认为，髋关节骨性关节炎的发病是内因和外因共同导致的，内因为根本原因，则之肝肾亏虚，外因为重要因素，则之风寒湿，而病邪难祛与否、病程长短与否的关键则在于湿邪。在内肝肾不足，气血本虚，在外感受外邪，邪客经络气血，同时湿邪留恋，酿而成痰，直接影响气血运行，不通则痛，不荣则痛，出现疼痛、关节积液、行走乏力。《素问·至真要大论》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平。”

2 治疗特色

治病必求于本，刘又文教授立足于髋关节骨性关节炎的起病之因，并结合个体的症状表现对症治疗，以补虚和散邪共施但有所侧重，内治和外治结合，衷中参西，通过内服汤药，外用熏洗、冲击波对该病进行治疗。

2.1 中药内服，防治兼顾 刘又文教授对本病遣方用药从病因入手，发病之本在于肝肾亏虚，重要因素为外感风寒湿邪，其中湿邪位于关键地位，故以祛风除湿止痹，补益肝肾为基本治则，以独活寄生汤为基础方。

肝肾亏虚明显者，可见久坐或久立后髋部疼痛加重，休息后有所缓解，腰背酸软，神疲乏力，面色无华，在独活寄生汤的基础上加五加皮、山萸肉以补肝肾，强筋骨；阳偏衰者加巴戟天、淫羊藿；阴偏衰者加龟板、枸杞子，《本草经疏》中指出，“枸杞子，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。以外感风寒湿邪为主者，可见髋部疼痛较甚，或冷痛、或重着，或恶风，活动受限，肿胀或出现积液，寒胜者，重用牛膝、独活，加麻黄、附子、生姜；恶风者，加防风、葛根；外感夹湿关节肿胀甚者，用萆薢、海桐皮、豨莶草祛风湿，利关节，配以木瓜引药下行；湿邪内生者，除以上化湿药物外，还需配合茯苓、白术健脾燥湿。针对风寒湿入里化热者，可见髋部红肿痛，得热痛甚，遇冷则舒，伴口干咽燥，苔黄或黄腻，方选白虎加桂枝汤。

“上工治未病，不治已病”，刘又文教授根据未病先防、既病防变的思想，对初期症状较轻或病情控制良好的患者予以补肾壮筋汤，对平素易由风寒湿邪诱发髋痹的患者予以玉屏风散以固表实卫。

2.2 中药熏洗，注重局部 《黄帝内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗”，邪在外表者，可用汤药浸渍使汗出邪祛。现代研究表明[2]，中药熏洗可以缓解关节僵硬、改善血运，促进代谢，利于损伤的软组织恢复。对髋关节骨性关节炎非风湿热痹证的患者，刘又文教授用软伤外洗1号方(醋三棱20 g，千年健20 g，花椒10 g，艾叶10 g，炒桃仁10 g，透骨草30 g，苏木 10 g，伸筋草30 g，白芷 15 g，醋莪术20 g，红花 10 g，威灵仙 20 g，香加皮20 g，海桐皮20 g)对患髋进行熏洗。方中威灵仙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、香加皮祛风湿，通经络，止痹痛；花椒、艾叶、白芷温中散寒止痛；桃仁、透骨草、红花、苏木活血消肿，化瘀止痛；三棱、莪术行气活血止痛。熏洗时嘱患者熏洗期间避免下肢负重，先利用汤药蒸汽进行熏蒸，当温度降到 40 ℃以下时再熏洗患髋，同时施以推拿手法[3]。在起病初期，熏洗时间以 30 min为宜，以避免浸浴过度、热力刺激时间过长导致的关节肿胀加剧，之后熏洗时间可延长至 60 min以增强疗效。

2.3 体外发散式冲击波治疗 体外发散式冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是利用冲击波的物理性质对人体的肌肉、骨骼、内脏等组织的病变进行治疗的方法[4]。已有大量的动物实验和临床试验表明[5]，ESWT能松解组织黏连，粉碎骨刺，有效镇痛并改善关节功能，且没有任何不良反应(有下肢深静脉血栓的患者禁用)，在骨性关节炎的治疗上效果满意。刘又文教授将这一方法运用于髋关节骨性关节炎中，初期选择1.5bra的操作压力，待患者适应后调节为3bra、4HX的操作频率，以疼痛点为中心，冲击1000～1500次,3d/次。

3 病案举例

武某，男，59岁，2018年3月5日初诊，主诉不明原因左髋部疼痛，活动受限，加重半月。未行系统治疗，于休息后减轻，予以重视。近半月来左髋部疼痛活动受限明显加重，持续隐痛，面色萎黄，语低声微，舌淡苔白，脉沉细。骨盆正位+蛙式位示：骨盆对应关系良好，双侧髋关节间隙变窄，髋臼骨质增生硬化。MRI示：左侧股骨头关节面下及髋臼缘见小灶性及斑片状稍长T1长T2信号凹陷性压迹影，股骨头球面欠光整，形态可。实验室检查示红细胞沉降率正常，抗链球菌溶血素“O”阴性，类风湿因子阴性。查体左髋部外侧叩击痛阳性，腹股沟区无压痛，左髋关节活动度：屈曲120°，后伸0°，外旋20°，内旋10°，外展、内收正常，左下肢4字试验阳性。诊断为左髋关节骨性关节炎。中医诊断：髋痹病，肝肾亏虚证。治法：补益肝肾，通络除痹。药用：独活12 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝15 g，党参15 g，秦艽12 g，五加皮12 g，山萸肉15 g，防风9 g，细辛3 g，当归15 g，川芎12 g，熟地15 g，赤芍12 g，肉桂12 g，茯苓12 g，甘草9 g。10剂，水煎服，每日2次,每次200 mL。住院期间配合中药熏洗软伤外洗1号方每日2次和ESWT3天1次。半月后患者关节疼痛症状基本缓解，无肿胀，功能活动有所改善。出院前带药补肾壮筋汤:熟地12 g，当归12 g，牛膝10 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，续断12 g，杜仲10 g，白芍10 g，青皮5 g，五加皮10 g。10剂，水煎服，每日2次，每次200 mL。后随访未见病情复发。

按语：患者中老年男性，肝肾亏虚，气血两虚，无以濡养筋骨而成痹。针对肝肾亏虚之髋痹证，刘又文教授治以滋补肝肾，通络除痹之法，方选独活寄生汤加五加皮、山萸肉，祛风除湿止痹的同时更强调补益肝肾。在患者基本痊愈时又予以补肾壮筋汤在巩固前期治疗的基础上又起到防患于未然的作用。

4 小结

随着人口老龄化，髋关节骨性关节炎已成为临床常见病[6]，严重影响了患者的下肢功能和日常生活。西医多通过局部注射透明质酸钠或糖皮质激素，口服解热镇痛药、非甾体抗炎药、吗啡或阿片类镇痛药，以及修复软骨药物如硫酸氨基葡萄糖进行治疗[6]，具有一定的不良反应和药物依赖。刘又文教授认为，应发挥中医优势，四诊合参，辨证论治，标本兼顾，既重补肝肾以强筋骨，又兼顾祛湿散邪通络除痹，同时内外兼治，外用中药熏洗和ESWT进行治疗，方能取得确切疗效。