交感神经型颈椎病患者的临床症状表现规律

黄秀颖，杜良杰,，李建军,，杨明亮,，李军,，刘宏炜，高峰,，宫慧明,，陈亮,

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

颈椎病是由于组成颈椎的组织结构退行性改变及其代偿性改变，刺激或压迫重要组织器官出现相应症状体征的临床症候群[1]。随着病情的进展，颈椎病患者的症状可以从颈肩部酸痛、头晕头痛、上肢麻木逐渐向更加严重类型的症状如行走困难，甚至大小便障碍、瘫痪等发展[2]。随着人们生活方式和环境的改变，颈椎病的发病率有逐年增长和年轻化趋势，严重影响患者的生活质量。颈椎病的病因主要包括慢性劳损、外伤、炎症和先天发育不良或缺陷等多种因素[3-4]。传统观点认为颈椎病分为颈型颈椎病、交感神经型颈椎病(sympathetic cervical spondylosis,SCS)、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病和混合型颈椎病6 种类型。SCS 是一种常见的颈椎病类型，发病率约3.8%～17.6%，大约占颈椎病发病率的10%～25%[5]。本研究对110 例SCS 患者的临床症状表现规律进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年至2019 年在中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科门诊就诊的SCS 患者110例，符合SCS诊断标准[7]。

纳入标准：①经相关科室会诊排除其他疾病所导致的头晕，症状体征与影像学表现相符合，支持SCS诊断，临床确诊为SCS；②年龄15～80岁。

排除标准：①单纯的颈型、神经根型、脊髓型以及椎动脉型的颈椎病；②其他疾病引起的头晕，如心源性、耳源性、脑源性、神经症等；③简易精神状态检查评分≥24 分；④汉密顿抑郁量表评分≥24 分；⑤并发严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，全身情况较差。

本研究经中国康复研究中心伦理委员会批准。

1.2 方法

对患者的基本情况、症状、病史、常规体格检查及影像学检查资料进行回顾性分析。分析患者交感神经症状表现、头晕性质、颈肩痛与头晕的发生顺序及时间间隔、伴有肢体麻胀患者的神经根型症状体征以及脊髓损伤症状体征等。

对患者的病程进行统计，将患者初次出现临床症状到就诊本院门诊的时间段作为患者病程，其中88例患者清楚记得发病时间。对88例患者的临床症状严重程度进行如下评分，并分析临床症状与病程的相关性。

颈肩痛程度评分：0分，无症状；1分，轻度可以忍受；2 分，中度，较难忍受；3 分，重度，极难受；4分，剧烈，几乎无法忍受。

头晕评分：又分为头晕程度评分、头晕/眩晕频度评分、头晕持续时间评分和诱发或加重头晕的姿势等四项，共计24 分。①头晕程度：0 分，无症状；2 分，轻度头晕，可以忍受，能正常行走；4分，中度头晕，较难受，尚能行走；6 分，重度头晕，极难受，行走有困难，需扶持或者坐下；8 分，剧烈头晕，几乎无法忍受，需卧床。②头晕/眩晕频度：0 分，无症状；1分，每月约1 次；2分，每周约1次；3分，每天约1次；4 分，每天数次。③头晕持续时间：0 分，无症状；1 分，几秒至几分钟；2 分，几分钟至1 小时；3分，几小时；4 分，一天或以上。④诱发或加重头晕的姿势(8 分，每项1分，可以多选)：转头时晕，低头时晕，仰头时晕，躺下时晕，翻身时晕，起床时晕，走路时晕，嘈杂环境下晕。

交感神经症状分8 个系统或器官症状，每一个系统或器官为1分，共计8分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计数资料用[n(%)]表示；相关性分析采用Spearman 等级相关性分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

110例患者中，男性58例，女性52例；30岁以下27 例，30～39 岁39 例，40～49 岁23 例，50～59 岁12例，60岁以上9例。其中30～60岁者共74例。

2.2 临床症状表现规律

2.2.1 各种交感神经症状表现情况

本组110 例患者中，累及消化系统出现咽喉部异物感、恶心或胃肠功能紊乱79 例(71.82%)；出现心慌等心血管系统症状92 例(83.64%)；出现胸闷憋气等呼吸系统症状70 例(63.64%)；出现出汗增多等汗腺分泌功能异常53 例(48.18%)；出现视物模糊、眼睛酸胀、干涩流泪、畏光等眼部症状90 例(81.82%)；出现记忆力下降75 例(68.18%)；出现耳鸣甚至听力减退、耳底区疼痛等症状67 例(60.91%)；出现四肢发凉、麻胀等感觉77例(70.00%)。

交感神经累及不同系统出现的症状分为交感神经兴奋症状和交感神经抑制症状。本组110 例患者仅表现为交感神经兴奋症状26 例(23.64%)；没有单纯表现为交感神经抑制症状者；表现为交感神经兴奋与抑制混合存在84例(76.36%)，其中交感神经兴奋为主79例(71.82%)，交感神经抑制为主1 例(0.91%)，两者相等4例(3.64%)。

2.2.2 头晕性质本组110 例，其中单纯表现为头脑昏沉者73 例(66.36%)；单纯表现为外界物体旋转或晃动2 例(1.82%)；单纯表现为自身旋转或晃动6例(5.45%)；没有头晕但有其他交感神经症状2 例(1.82%)；既有头脑昏沉，又有外界物体旋转或晃动11 例(10.00%)；既有头脑昏沉，又有自身旋转或晃动14 例(12.73%)；既有外界物体旋转或晃动，又有自身旋转或晃动1 例(0.91%)；既有头脑昏沉又有外物旋转晃动和自身旋转晃动1例(0.91%)。

2.2.3 慢性颈肩痛与头晕等交感神经症状出现的先后顺序

本组110 例患者中，先出现慢性颈肩痛后出现头晕64 例(58.18%)；先出现头晕后出现颈肩痛16 例(14.55%)；两者同时发生14 例(12.73%)；无明显颈肩痛而有头晕5 例(4.55%)；无明显头晕而以其他交感神经症状为主，且交感神经症状出现在颈肩痛之后2 例(1.82%)；记不清先后顺序9例(8.18%)。

2.2.4 慢性颈肩痛与头晕的间隔时间

64例患者首先出现慢性颈肩痛，而后出现头晕等交感神经症状。其中有54 例明确记得具体发病时间，其余10 例难以记清楚详细的发病时间。54 例患者中，从颈肩痛进展为头晕最长时间为276 个月，最短3 个月，平均(68.98±64.42)个月。

16例患者首先出现头晕等交感神经症状，而后出现慢性颈肩痛。其中有11 例明确记得具体发病时间，其余5 例难以记清楚详细发病时间。11 例患者中从头晕发展为颈肩痛最长时间为96 个月，最短1 个月，平均(30.45±28.14)个月。

2.2.5 肢体麻胀或麻木的症状体征

本组110例患者中，主诉有肢体麻木77例。对77例患者进一步行神经专科查体，均未见明显皮肤感觉功能减退；椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均为阴性，结合患者无神经根受压的影像学征象支持，因此排除神经根型颈椎病的诊断。77例患者的病理征皆为阴性，结合患者的影像学表现都没有脊髓受压及脊髓内异常信号表现，因此排除其脊髓型颈椎病的诊断。综合判定，77例患者肢体麻胀感症状属于交感神经症状。

2.3 临床症状相关性研究

2.3.1 临床症状与病程相关性

颈肩痛程度评分与病程呈正相关(r=0.236,P=0.028)，头晕评分与病程呈正相关(r=0.610,P<0.001)，交感神经症状评分与病程之间不相关(r=0.142,P>0.05)。

2.3.2 不同临床症状间的相关性

头晕评分与交感神经症状评分呈正相关(r=0.301,P=0.004)，颈肩痛程度评分与头晕评分(r=-0.155,P=0.150)和交感神经症状评分(r=0.068,P=0.526)之间均不相关。

3 讨论

3.1 SCS症状复杂、容易误诊

SCS 是一种常见的颈椎病类型，发病机制复杂，容易反复发作，严重影响患者的日常工作及生活。近些年，随着科技的发展以及人们日常工作生活方式的改变，发病人数有逐年上升的趋势。该病的特征是患者主诉多但客观体征较少，临床症状表现复杂，主要是交感神经兴奋或抑制症状[7]。交感神经兴奋症状较为多见，主要包括以下症状。①头部症状：头晕、头脑昏沉、偏头痛、记忆力减退，严重者还伴有恶心、呕吐等其他症状。容易被误诊为脑部的疾病。②心血管症状：心慌、心悸、心动过速和血压升高等。容易被误诊为心血管系统的疾病，但患者心电图、超声心动图检查等很少有异常表现。③眼部症状：眼睛干涩胀痛，视物重影、模糊，瞳孔散大等。容易被误诊为眼部疾患，但眼科往往很少发现器质性的病变。④耳部症状：耳底钝痛、耳鸣、听力下降等。容易误诊为耳部本身的疾病，但耳鼻喉科检查很少发现器质性问题。⑤其他：肢体发凉、麻木、出汗增多等，容易误诊为神经根型和脊髓型颈椎病或者其他神经系统疾病；然而在神经查体时又查不到感觉和运动功能的异常。交感抑制症状则较为少见，主要表现为如心动过缓、鼻塞、血压下降等，也需要与相关系统的疾病进行鉴别。

由于交感神经紊乱症状可以出现在多个系统中，复杂多样，相互交叉，导致确诊比较困难。而临床医生在接诊头晕、心慌及异常出汗为主的中老年患者时，往往首先想到的是心脑血管疾病甚至是更年期综合征等，却忽视了SCS 的可能性，这在一定程度上会延误本病的诊治[8]。因此想要提高SCS的诊断准确率，减少误诊误治，就需要对其发病机制及临床症状表现规律进行更深入的探讨和研究。

本研究结果显示，SCS 的交感神经症状复杂多样，既可以表现在不同的系统，出现不同系统的症状；又可以表现为交感神经兴奋与抑制相互混杂的复杂病情。这也加大了SCS 诊断的难度。至于交感神经兴奋与抑制的详细发生机制目前尚不明确，有待于今后进一步研究。

3.2 SCS的头晕表现复杂多样，以昏沉为主

SCS 常见的临床症状主要是头晕及其他交感神经兴奋或抑制的症状，其中头晕是SCS 的一个常见且较难诊治的症状。

头晕的概念比较宽泛，包括眩晕、头脑昏沉、晕厥前期和平衡失调等；而眩晕是指患者对于空间关系的定向障碍或平衡障碍，常常是由耳、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转或晃动感，是一种运动错觉或幻觉[9-11]。

本研究结果显示，SCS 的头晕表现复杂多样，但以头脑昏沉为主要临床表现。极个别SCS 患者可以累及耳、本体觉或前庭系统功能而导致眩晕，但是大部分SCS 患者并不累及前庭系统功能，主要表现为头脑昏沉，而不是眩晕。SCS 患者头晕的程度与交感神经累及各个系统评分呈正相关，也进一步验证头晕与交感神经受累相关。头脑昏沉的主要原因是由于颈椎退变性不稳刺激颈部交感神经导致的脑供血不足。颈部交感神经广泛分布在椎动脉、硬膜囊、关节囊、韧带甚至肌肉组织中[12]，当头颈部活动时，由于颈椎不稳，刺激交感神经，导致椎动脉及其分支血管发生痉挛，椎动脉系统压力平衡的调节障碍，导致椎-基底动脉供血不足[13-14]，从而发生头脑昏沉性头晕。

3.3 SCS 是由颈型颈椎病发展而来并有可能向神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病发展

传统观点认为，颈椎病的发病机制主要是由于颈椎力学过载导致颈椎间盘退变所致[15]。长期低头伏案工作及不良的姿势，往往会导致颈部软组织(包括颈项部肌肉、项韧带、关节囊韧带等)劳损，从而导致颈椎的节段不稳和颈椎生理曲度的改变，使得动力平衡遭到破坏甚至会影响静力平衡，从而改变颈椎正常的应力分布，加速椎间盘退变的进程，并进一步启动代偿性增生机制，导致骨质增生、韧带肥厚甚至钙化[16]。骨质增生及椎间盘退变会刺激或压迫神经根、脊髓等重要组织，使病情更加严重，最终导致神经根型颈椎病甚至脊髓型颈椎病[17]。

慢性颈肩痛是颈型颈椎病的典型症状，同时在颈肩部有相应的压痛点，X 线片往往显示颈椎生理曲度的改变。已有多位学者认为，该型颈椎病是各类颈椎病发病的早期[18-20]。颈型颈椎病主要发生机制是颈部软组织的劳损所导致的动力性不稳，而并非椎间盘的退变；此期可以发生也可以不发生椎间盘的退行性改变；而生理曲度的改变则是继动力性失稳之后的代偿。

本研究结果亦显示，大部分SCS 患者最初的症状仅仅是慢性颈肩痛，因此可以认为大部分SCS 是由颈型颈椎病发展而来的。但是由于不同个体对于疼痛的耐受程度不同且颈椎病本身表现复杂；生活、学习、工作压力较大，也容易忽略颈肩部的慢性不适。因此少部分患者也可能没有早期慢性颈部疼痛的主诉，直到出现头晕及交感神经兴奋或抑制等SCS 症状才引起充分重视。此后，随着颈椎不稳的加重，颈椎周围肌肉为了维持颈椎稳定而发生疲劳性收缩，出现疼痛；因此少部分患者可以首先表现为交感神经紊乱症状，而后才表现出慢性颈肩痛。

骨质增生、韧带钙化等代偿性增生反应是在动静力性不稳基础上出现的进一步代偿反应[21]。可以推测，如果没有科学的治疗和康复，SCS 患者的颈椎不稳会进一步加重，代偿性骨质增生和韧带肥厚钙化也会逐渐出现，导致神经根管狭窄，压迫神经根产生神经根型颈椎病；甚至会导致中央椎管狭窄压迫脊髓导致脊髓型颈椎病。本研究110 例SCS 患者尚无神经根和脊髓受增生物压迫损害的证据。因此我们推测，神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病应该是在SCS 基础上发展而产生的更严重类型的颈椎病。

3.4 肢体麻胀并不一定是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病的症状

在颈椎病患者主诉有肢体麻木症状时，往往首先被怀疑有神经根或脊髓受压。许多SCS 患者也主诉有肢体的麻木酸胀，为了明确其性质，我们对主诉有肢体麻木酸胀的患者均进行神经专科查体。所有的患者未见明显皮肤感觉功能减退，其椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验以及病理征皆为阴性。

神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病产生的肢体麻木是因为脊神经根或脊髓受刺激或受压所致，其表现为与脊神经根分布区或脊髓所支配皮节相一致的感觉障碍，脊髓受压时往往还伴随病理征(Hoffmann 征、Babinski 征)阳性及肢体肌张力的改变等[22]。本组SCS患者并无神经根或脊髓受压的上述体征，也无影像学证据支持。故认为患者的肢体麻胀感仍属于交感神经受到刺激所导致的四肢交感神经症状。临床上也有误将SCS 的肢体麻胀当作神经根型或脊髓型颈椎病手术治疗而失败的案例，因此，必须强调对SCS 患者的肢体麻胀症状进行认真的鉴别诊断，防止误诊误治。

3.5 SCS症状相关性研究

本研究结果显示，头晕评分与病程呈正相关，说明如果得不到科学合理的康复治疗，大部分患者随着患病时间的延长，头晕程度会越来越严重；颈肩痛评分与病程呈正相关，说明如果得不到合理的康复治疗，随着患病时间的延长，颈肩疼痛也会越来越严重。本研究结果还显示，交感神经症状评分与病程之间无显著相关性；在临床工作中也发现，很多患者在SCS 发病之初就表现出多个系统或器官的交感神经症状；而SCS 的交感神经症状复杂多样，其内在的相关影响因素可能也更加复杂，还有待于今后深入研究。

大部分SCS 患者交感神经症状越严重，头晕也越严重。本研究结果显示，头晕评分与交感症状评分呈正相关。不难理解，SCS 患者的交感神经刺激越严重，椎动脉越会痉挛性收缩，脑供血障碍程度也会越严重。然而，作者认为，头晕和交感神经症状都属于SCS 在不同系统或器官的表现，是一种平行关系，二者并不一定具有因果关系。

在SCS 发病之前，本组患者的颈肩痛均属于颈型颈椎病的临床表现，其主要原因是肌肉劳损；在SCS之后患者的颈肩痛机制更加复杂，有原有的肌肉劳损、有后来发生的为了维持颈椎稳定所进行的肌肉痉挛性收缩损害以及其他病理和生化因素的参与，属于颈椎病的软组织症状[23-24]。头晕和其他交感神经症状是颈椎组织退行性变，颈椎不稳，及其他复杂因素共同作用下所发生的脑部和交感神经系统的症状。颈肩痛、头晕和交感神经症状应该属于不同时期或同一时期不同系统或器官的临床表现，属于平行关系，不具备因果关系。因此，不难理解本研究结果所显示的颈肩痛评分与头晕评分和交感神经症状评分之间均无明显的相关性。

3.6 颈椎病的预防治疗和康复

本研究为颈椎病的自然史研究提供了一定的时间参数。根据本研究结果，认为颈型颈椎病是位于SCS之前的一种较轻类型的颈椎病，并推测神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病是在SCS 基础上发展而产生的更严重类型的颈椎病。

颈型颈椎病是颈椎病的早期类型和萌芽状态，大多是由于长期低头伏案工作、高枕等异常姿势下导致的软组织慢性劳损。如果在日常工作生活中注意调整姿势，避免颈椎劳损，选择合适的枕头；同时应用合理的康复训练方法增强颈椎周围肌肉的肌力和耐力，就可以改善颈椎稳定性，防止向SCS 发展[25-26]。而在SCS 时期，如果积极治疗，长期坚持颈椎周围肌肉的康复训练，颈椎稳定性就会得到改善，就不会向神经根型、脊髓型颈椎病发展。

我们可以把目前的颈椎病治疗方法分为患者被动地接受他人所给予的治疗和患者自身康复训练两大类。所有的被动治疗方法都不能够提高颈椎的肌肉力量和耐力，不能改善颈椎的稳定性，而只能产生短暂的疗效，有暂时缓解症状的作用，可以为康复训练创造条件。反之，康复训练能够发挥患者的主观能动性，改善颈椎稳定性，具备长期疗效。早期的临床研究发现[27-28]，主动抗阻康复训练能够提高颈椎周围的肌肉力量和耐力，加强颈椎稳定性，具有防止颈椎病进一步恶化的作用。因此，对于颈椎病，我们应该采取“临床治疗与康复训练相结合的一体化”原则，采取“未病防病，有病早治，主被动结合，标本兼治”的预防和治疗策略。