家庭康复对先天性肌性斜颈的效果

王栩，周晓强，王晓冬，刘娟，岳雷，马倩

河北省儿童医院，河北石家庄市 050031

先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis,CMT)是一种特发性姿势畸形，其特征是胸锁乳突肌的纤维化导致肌肉增厚并随后挛缩，造成颈部活动受限，严重者可导致头面部发育不对称、斜视、颅缝早闭和脊柱畸形[1-3]。CMT 患儿可能伴有其他神经或肌肉骨骼疾病，常与髋关节发育不良、臂丛神经损伤、远端肢体畸形、发育迟缓、面部不对称等相关，影响机体功能和美观，对患儿的成长发育带来身心方面的不良影响。CMT 的发生率在新生儿为0.3%～2%，也有报道称其高达16%，男性的发生率可能更高[4-5]。对1 岁以内CMT 患儿实施早期治疗，按摩牵拉和其他物理治疗方法是可靠方案。本研究通过观察在综合物理疗法基础上配合家庭康复训练的临床效果，探讨家庭康复训练对CMT患儿的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2018 年1 月本院康复理疗科收治的60例CMT(早期重度)患儿作为研究对象。

诊断标准：《儿科物理治疗学》诊断标准[6]。

纳入标准：3个月内首次确诊。

排除标准：①就诊前接受其他治疗；②治疗过程中接受其他相关治疗、中断治疗或不能完整配合；③并发骨性斜颈、眼性斜颈、姿势性斜颈、肿瘤等其他颈部疾病；④并发其他基础疾病。

本研究已经本院伦理委员会审批通过，患儿监护人签署知情同意书。

将纳入患儿按随机数字表法分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。两组性别和年龄无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组性别和年龄比较

1.2 方法

两组均给予综合物理治疗，观察组同时进行家庭康复训练。

1.2.1 综合物理治疗

1.2.1.1 按摩牵伸

患儿取仰卧位，颈部枕沙袋，家长在健侧用玩具逗引患儿，使其面向健侧暴露患侧胸锁乳突肌。术者以膏摩药为介质[7]，用拇指推揉，或用拇指和食指、中指拿捏胸锁乳突肌10 min，操作重点为肿块部位[8]。术者使患儿颈部向健侧被动侧屈6～10 次，每次停留5～10 s，注意患儿躯干保持中立，不可侧屈、扭转。最后将患儿头部转向患侧10～15次，每次停留5～10 s。整个治疗过程进行20 min[9]。注意操作时尽量避免患儿剧烈哭闹，侧屈和转头时要注意两侧活动度的对比，根据受限程度适度操作，避免对患儿造成颈部关节损伤[10]。每天1 次，每周5 d，1 个月为1 个疗程，3个疗程后进行疗效评价。

1.2.1.2 蜡疗

取温热石蜡油涂抹于患侧胸锁乳突肌，大小约10×12 cm，每次20 min，每天1 次，每周5 d，1 个月为1个疗程，共3个疗程[11]。

1.2.1.3 超声波治疗

使用直接接触法，声头直接接触治疗部位皮肤，中间充填耦合剂进行治疗，治疗时采用移动法，0.2～0.3 W/cm2，每 次3～5 min，每天1 次，20 d 为1 个疗程，共3个疗程。

1.2.2 家庭康复训练

1.2.2.1 睡姿

患儿保持躯干和头部呈中立位，在头部两侧放置沙袋固定[12]。

1.2.2.2 哺乳

患儿仰卧位，头转向患侧吃奶[13]。

1.2.2.3 抱姿

家长使患儿患侧头部侧枕于一侧手臂上，另一侧手臂从患儿两腿中间穿过，呈水平位，抱住患儿，以被动牵拉其患侧胸锁乳突肌。患儿抬头较稳后，抱姿改为家长一侧手臂从患儿患侧的腋下穿过，另一侧手臂从患儿两腿中间穿过，保持头高脚低位；也可使患儿背对家长，端坐位，家长一手托住患儿臀部，一手从患儿患侧腋下穿过，将患儿向患侧倾斜；或家长诱导患儿主动向其患侧的斜上方转头。

1.2.2.4 抬头

患儿俯卧于床上，家长固定其双肘双肩，使肘与肩同宽，前臂支撑，引逗其抬头向前或患侧[14]。

1.2.2.5 巴氏球训练

患儿俯卧于巴氏球上，家长双手固定患儿两侧髋关节，向前推动巴氏球，使患儿胸部抬离巴氏球，另一名家长持玩具诱导患儿头转向患侧抬头。患儿疲劳时，向回拉巴氏球，患儿休息，如此反复。

家庭指导以促进颈部对称性伸展抬头为宗旨，所有动作集中于使患儿头部向健侧侧屈和向患侧旋转两点[15]。治疗全程配合家庭康复训练，3个月后评估。

1.3 观察指标

1.3.1 胸锁乳突肌厚度

应用肌骨超声诊断仪测量患儿双侧胸锁乳突肌的最大肌肉厚度。

1.3.2 疾病分级

根据2013 年美国物理治疗协会(American Physical Therapy Association,APTA)制定的先天性肌性斜颈的物理治疗循证临床实践指南[5]中CMT 的严重性分级进行分级。

1 级：早期轻度，患儿0～6 个月，仅有姿势性的偏向或肌肉紧张伴颈部旋转受限小于15°。

2 级：早期中度，患儿0～6 个月，伴有肌紧张及颈部旋转受限15°～30°。

3 级：早期重度，患儿0～6 个月，伴有肌紧张及颈部旋转受限大于30°，或胸锁乳突肌有肿块。

4 级：后期轻度，患儿7～9 个月，仅有姿势性的偏向或肌紧张伴颈部旋转受限小于15°。

5 级：后期中度，患儿10～12 个月，仅有姿势性的偏向或肌肉紧张伴颈部旋转受限小于15°。

6 级：后期重度，患儿7～12 个月，伴有肌紧张及颈部旋转受限大于15°。

7 级：极重度，患儿大于7 个月，并伴有胸锁乳突肌肿块，或患儿大于12个月且伴有肌紧张及颈部旋转受限大于30°。

为方便评估，将完全康复患儿定为0级。

1.4 疗效评价[13]

治愈：患儿头部歪斜消失，患侧胸锁乳突肌的硬结完全消散，肌肉柔软，面部对称，颈部功能完全恢复正常。

显效：患侧胸锁乳突肌硬结基本消散(观察对比较之前明显减小至接近正常状态，触摸无硬块)，头部歪斜明显改善，颈部功能、活动基本在正常范围。

有效：患侧胸锁乳突肌处硬结变软，较前有缩小，头颈部歪斜较前有改善。

无效：症状和体征与治疗前比较无改善或加重。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，采用(xˉ±s)表示，使用t检验；不符合正态分布的使用秩和检验。计数资料用χ2检验，若为等级资料则用秩和检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 胸锁乳突肌厚度

治疗后，两组患儿胸锁乳突肌包块厚度均显著缩小(P<0.001)，观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后胸锁乳突肌包块厚度比较(mm)

2.2 疾病分级

治疗后，两组分级均显著减轻(P<0.001)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后严重性分级比较(n)

2.3 临床疗效

观察组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较(n)

3 讨论

头颈部的发育影响着儿童的整体发育水平[16]。CMT患儿可伴有髋关节发育不良[17]、跖骨畸形、运动发育迟缓、臂丛神经损伤等，并且常会继发一系列问题，如因颈阔肌、斜角肌、斜方肌、颈伸肌等肌肉紧张导致肩胛肱骨关节活动受限，使肩部抬高前伸；由于中位线方位意识缺乏，导致患儿抬头、爬行、行走延迟，造成发育迟缓；长期斜颈姿势导致斜视等[18]。

为防止各种继发问题的发生和加重，对CMT 的处理应坚持早发现、早治疗的原则。专家们建议将与CMT发生的相关危险因素作为筛查指标对新生儿开展早期CMT 筛查[19]。若患儿在1 月龄前开始治疗，98%在1.5 个月内即可恢复至接近正常范围，但若治疗开始时间延长至1 个月以后，则疗程会延长至6 个月，患儿6 个月以后开始治疗的则需要10 个月左右的干预时间[20]。国外研究显示[21]，1 岁内CMT 患儿采用推拿、热敷等保守治疗，治愈率可达80%；但1 岁以上患儿多需手术治疗。所以越早发现，越早进行保守治疗预后越好。

在我们接诊的患儿中，来进行康复治疗的大多在半岁之前。针对半岁后的患儿，其具体病情、胸锁乳突肌挛缩程度、颈部活动受限程度以及家长对康复治疗和家庭训练计划的依从性等，都是影响患儿康复治疗时间的因素，完全康复的时间不一，少则3 个月，多则10个月左右。患儿康复治疗介入越早，康复时间就越短，治愈率也越高[22]。有研究比较6 周内和6 周以后开展治疗的效果，发现6周内开展治疗的CMT患儿双侧胸锁乳突肌厚度差、头部倾斜度和斜颈总体评分均较后者明显改善[23]。有研究显示[24]，3 个月以内的CMT 患儿痊愈率最高，因为其病程处在早期，患侧肌肉尚未纤维化，富有弹性，且患儿此时疼痛觉尚不敏感，治疗纠正时抵抗少，治疗师及家属容易操作[25]。本研究中，对照组治疗前后严重性分级有显著性差异，说明应用按摩牵伸、蜡疗和超声波治疗CMT有效；治疗后观察组严重性分级优于对照组，说明综合物理治疗的基础上配合家庭康复训练，疗效更好。

本研究采用患侧按摩牵伸，防止胸锁乳突肌发生不可逆性挛缩，增加颈部侧屈、旋转的活动度[26]；通过超声波治疗松解粘连，防止结缔组织增生[27]。需要注意的是，皮肤是实施超声波治疗的直接接触部位，小剂量治疗皮肤无感觉，但大剂量可使局部发生痛感；骨骼肌对超声波相当敏感，但中、小剂量只影响其功能，并不引起形态学改变。超声波可使痉挛肌肉松弛，这可能与摩擦作用、热作用和神经系统的兴奋性降低有关[28]。大剂量可使肌纤维弹性消失，纤维变性，肌肉组织出现空泡、核固缩、染色质缺乏等改变。所以在给患儿应用时，尤要注意超声波的剂量；应用蜡疗的温热作用促进患处局部血液循环，恢复肌肉的弹性[29]；同时发挥家庭康复的作用，指导家长在家中进行姿势纠正，促进患儿对称性发育[30]。

在综合物理治疗的基础上配合家庭康复训练至关重要。家庭康复治疗可以培养患儿活动习惯，纠正患儿习惯性偏斜，提高临床疗效，缩短病程[31]。CMT患儿早期行医院及家庭的互助治疗模式治疗，可获得最大程度治疗[32]。本研究结果与之相符。国内的康复治疗模式中常欠缺家属参与，由于意识的欠缺，很多治疗师并没有将家庭康复的重要性有效传达给患儿家属，且患儿家属多数认为在医院治疗即可，对家庭康复训练不够重视，或由于种种原因不能给予充分训练[33]。对于CMT 患儿，家长常反映操作时宝宝会出现哭泣、躲避等反应，即使这些反应是正常的，家长还是会因畏惧或不舍而放弃坚持，将全部治疗托付给治疗师操作。因此，在初次接诊时就应明确告知家长CMT的危害性，及家庭康复训练的重要性，了解看护者的带养方式，对不良的带养方式进行指导纠正，对康复训练的具体操作进行细致的讲解，并解释在训练过程中可能出现的各种情况，以消除家长的顾虑[34]。本研究显示，家庭康复训练可以有效提高CMT 的治疗效果，有助于CMT 患儿的早日康复，预防各种继发疾病。

部分家长反映，患儿不经治疗肿块可自行消退，但CMT 的自愈率并没有统计数据，且发生率相对较低，而且没有万无一失的方法来预测谁将会自然恢复，更多的情况是家长采取观察的方法反而错过了最佳介入时机，使疗程加长，治疗变得更加困难[35]。

综上所述，家庭康复训练配合综合康复疗法疗效明显优于单纯使用综合康复疗法，需要康复治疗师尽其所能与患儿家长进行沟通，并教会家庭康复治疗方法及细节，提高家长依从性，从而提高治疗效果，减少后遗症发生。这样的综合治疗值得临床推广。