线型吻合器与圆型吻合器在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中的应用效果比较

曾珂芮，韩华，卢通，李天梁，李蜀华，冷蔚

自贡市第一人民医院普外科，四川自贡643000

大部分胃癌患者确诊时已处于局部进展期，胃癌根治性手术治疗是惟一可能治愈的方式。腹腔镜远端胃切除术作为一种创伤较小的手术方式，越来越多地应用于中、下三分之一胃癌。全腹腔镜手术能够保持腹壁的完整性，但存在腔内吻合技术上的困难以及吻合相关并发症；而腹腔镜辅助远端胃切除术操作相对更为简便，更易在基层医院开展，可作为全腹腔镜手术的过渡。根据指南要求，远端胃癌根治术采取标准胃切除术，即至少切除三分之二胃并进行D2淋巴结清扫并对消化道进行重建[1]。BillrothⅡ式吻合是我国局部进展期胃癌最主要的消化道重建方式之一。在消化道重建中，目前常用的吻合器为圆型及线型两大类，对于腹腔镜远端胃癌根治术中理想吻合器的选择仍存在争议[2]。本研究在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中分别采用线型吻合器和圆型吻合器进行消化道重建，对比二者的应用效果，旨在为临床消化道重建手术中吻合器的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自贡市第一人民医院普通外科2018年12月—2020年9月行腹腔镜辅助远端胃癌根治术的92例患者。纳入标准：术前经胃镜及病理检查确诊为远端胃癌(肿瘤位于胃部下1/3处，未侵犯至十二指肠)；手术方式采用腹腔镜辅助远端胃癌根治术(BillrothⅡ式吻合)，依照《日本胃癌治疗指南》(第5版)[1]完成手术；无心、肺、脑等重要器官严重并发症。排除术中联合脏器切除或姑息切除或中转开腹、有合并上腹部手术史及急诊手术者。根据消化道重建胃空肠吻合术中所使用的吻合器不同，将患者分为线型吻合器组42例、圆型吻合器组50例。线型吻合器组男31例、女11例，年龄(62.10±7.59)岁，体质量指数(22.04±2.54)kg/m2，合并糖尿病6例、高血压11例、冠心病3例，ASA分级Ⅰ级8例、Ⅱ级29例、Ⅲ级5例；圆型吻合器组男33例、女17例，年龄(60.92±9.68)岁，体质量指数(22.66±2.65)kg/m2，合并糖尿病6例、高血压16例、冠心病5例，ASA分级Ⅰ级7例、Ⅱ级33例、Ⅲ级10例。两组性别、年龄、体质量指数、合并症、ASA分级比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术吻合方法 线型吻合器组在胃空肠吻合中行侧侧吻合。用线型吻合器钉在胃小弯侧距离肿瘤约6 cm、胃大弯侧无血管区离断约70%胃组织，并移除标本。取Treitz韧带下方约20 cm处空肠及残胃后壁各开窗1 cm，置入线型吻合器，将残胃大弯侧后壁与空肠沿平行胃大弯方向顺蠕动行侧侧吻合。使用3-0倒刺线连续缝合关闭空肠及残胃共同开口，可吸收缝线间断浆肌层缝合加固共同开口、各吻合口，缝合十二指肠残端并浆肌层包埋。圆型吻合器组在胃空肠吻合中行端侧吻合。于距肿瘤>5 cm近食管端以线型吻合器离断胃体，确保切缘足够，移除标本。距屈氏韧带20 cm处提起空肠，行荷包缝合后切开，置入吻合器抵钉座，胃远断端置入吻合器，行胃空肠吻合。线型吻合器切割闭合胃残端，检查吻合口通畅、血供良好、无张力，加固缝合吻合口、十二指肠残端。两组术后于输入袢置入胃管，于输出袢距吻合口20 cm处置入空肠营养管并尽早建立肠内营养。

1.3 资料收集及手术效果评价方法 ①手术及住院情况记录手术时间、吻合时间、术中失血量、术后总住院时间、住院总费用。手术时间定义为切皮到缝皮结束时间，吻合时间定义为从吻合开始至吻合口加固完成所用时间。②术后病理结果：测量根治术切除的胃肿瘤最大直径，计数清扫淋巴结数量和阳性淋巴结数量，依据2020NCCN胃癌指南对肿瘤进行TNM分期。③术后并发症：包括吻合口相关并发症(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄)、胃瘫。④术后半年随访胃镜结果：根据胃镜结果对残胃潴留、残胃炎程度、残胃炎范围、胆汁反流进行分级。残胃潴留：无残留为0级；少量残留食物为1级；中等残留食物，可通过调整体位观测残胃所有区域为2级；中等残留食物，改变体位后无法观测整个残胃为3级；大量残留食物，无法观察残胃为4级。残胃炎程度：正常胃黏膜为0级；胃黏膜轻微红肿为1级；介于1级和3级之间为2级；胃黏膜严重红肿为3级；胃黏膜糜烂为4级。残胃炎范围：无残胃炎为0级；残胃炎仅累及吻合口为1级；介于1级和3级之间为2级；残胃炎累及整个残胃为3级。胆汁反流：未观测到胆汁反流为0级；观测到胆汁反流为1级。

2 结果

2.1 两组手术及住院情况比较 两组术中失血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，线型吻合器组手术时间、吻合时间较圆型吻合器组缩短，术后总费用较圆型吻合器组减少(P均<0.01)。见表1。

表1 两组手术级住院情况比较

2.2 两组术后病理结果比较 两组肿瘤最大直径、清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。肿瘤TNM分期线型吻合器组Ⅰ期17例、Ⅱ期10例、Ⅲ期15例，圆型吻合器组Ⅰ期18例、Ⅱ期18例、Ⅲ期14例，两组肿瘤分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后病理结果比较[M(P25，P75)]

2.3 两组吻合口相关并发症比较 线型吻合器组出现吻合口出血1例、胃瘫1例，圆型吻合器组出现吻合口漏1例、吻合口出血1例、吻合口狭窄2例、胃瘫3例，两组吻合口相关并发症发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.4 两组半年后随访胃镜结果比较 线型吻合器组发生残胃潴留1级2例、2级4例、3级1例，残胃潴留发生率为16.7%，2级以上残胃潴留发生率为11.9%；圆型吻合器组分别为4、6、8例及36.0%、28.0%，线型吻合器组残胃潴留发生率低于圆型吻合器组(P<0.05)，两组2级以上残胃潴留发生率比较无统计学差异(P>0.05)。线型吻合器组发生残胃炎1级11例、2级10例、3级11例，残胃炎发生率为76.2%，2级以上残胃炎发生率为50.0%；圆型吻合器组分别为21例、8例、5例及68.0%、26.0%，两组残胃炎发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，线型吻合器组2级以上残胃炎发生率高于圆型吻合器组(P<0.05)。线型吻合器组残胃炎累及范围1级12例、2级15例、3级5例，圆型吻合器分别为17、10、7例；线型吻合器组出现胆汁反流25例(59.5%)，圆型吻合器组出现胆汁反流26例(52.0%)；两组残胃炎累及范围、胆汁反流发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

胃癌根治术主要步骤包括程序化淋巴结清扫、完整肿瘤切除以及消化道重建。消化道重建中，BillrothⅠ式吻合多为日韩外科医生所青睐。有研究认为，BillrothⅠ式吻合符合生理解剖，保持了消化道的连续性且不存在腹内疝风险，但吻合口张力较高，吻合口漏风险增加，因此并不适合所有患者[3]。BillrothⅡ式吻合主要优势在于可切除足够大小的胃及十二指肠球部而不必担心吻合口张力，但缺点在于改变了正常解剖关系，可能更易导致胆汁反流性胃炎，增加残胃癌的发生率。Roux-en-Y吻合能预防胆汁反流，但需要进行两次吻合，破坏了空肠连续性，步骤较为复杂，手术时间较长，部分患者术后可能出现RSS综合征或胃排空延迟。因此BillrothⅡ式吻合是我国腹腔镜远端胃癌根治术中最常采用消化道重建方式之一，其操作较为简便，更易在基层医院开展。

手工吻合是消化道重建中的重要技术，但机械吻合已日益成为胃癌手术中的主流重建方式。相比手工吻合，机械吻合具有以下优势：可完成一些手工操作困难的吻合；吻合速度相对较快，缩短手术时间；吻合质量相对稳定[4]。圆型吻合器口径相对较小，线型吻合器相对较大，两者各有所长，有学者认为，与圆型吻合器或手工吻合相比，线型吻合器不仅吻合速度更快，且不会增加吻合口相关并发症风险[5]。免打结可吸收倒刺线(KBAS)是一端有针，另一端带环的带刺单向可吸收缝线，可进行连续缝合而无需打结，目前已广泛应用于各外科手术领域，包括但不限于胃癌手术、减重手术、整形手术等，且费用较吻合器低廉[6]。普通可吸收缝线进行缝合时存在成结滑脱、缝合时间过长、张力不均等问题，倒刺线无需打结，张力在缝合过程中自我维持，无需牵引，在胃肠手术消化道重建中应用倒刺线效果满意[7]。本研究中线型吻合器组全程使用线型吻合器进行消化道重建，使用倒刺线代替线型吻合器关闭胃肠共同开口，所有患者顺利出院；在两组住院时间相似的前提下，线型吻合器组较圆型吻合器组的住院总费用更为低廉。在手术时间、吻合时间上，线型吻合器组较圆型吻合器组更加省时，分析其原因包括：线型吻合器组无需放置抵钉座，仅需胃后壁与空肠壁行侧侧吻合，操作简便[8]；线型吻合器组行胃空肠吻合后，可直视下通过共同开口检查有无出血，较圆型吻合器组更为便捷，降低了出血风险；使用倒刺线关闭共同开口操作简便，熟练掌握后耗时短。术中出血量与术者手术技艺及助手配合、解剖层次理解以及外科操作器械掌握密切相关，存在一定的学习曲线。本研究两组术中出血量比较差异无统计学意义，后续可通过缩短学习曲线来减少术中出血。

吻合口相关并发症包括吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等，是胃肠道术后常见也是最受关注的并发症之一。ZHANG等[9]在腹腔镜远端胃癌根治术中使用线型吻合器进行BillrothⅡ式消化道重建，36例患者顺利出院，术后随访6个月，未发生吻合口狭窄等并发症。MURAKAMI和KANG等[10-11]对比分析全腹腔镜全胃切除术后线型吻合器与圆型吻合器对术后吻合口相关并发症的影响，结果显示两组吻合口并发症发生率比较差异无统计学意义。本研究中，线型吻合器组吻合口相关并发症发生率低于圆型吻合器组，但无统计学差异。结合文献报道，我们认为线型吻合器较圆型吻合器具有如下优势：①线型吻合器操作简单方便，对外科医生的要求较圆型吻合器低；②圆型吻合器多采用两排钉，线型吻合器多使用三排钉，三排钉交错排列，与两排钉比较具有更好的稳定性，理论上减少了胃空肠吻合口裂开的风险[12]；③线型吻合器可通过腹腔镜套管置入腹腔，可作为全腹腔镜手术治疗过渡[13]；④线型吻合器吻合口相对更大，食物更易顺利通过，可减少消化道症状，消除临床吻合口狭窄[14]；⑤线型吻合器在吻合后可以轻松通过共同开口于直视下检查有无腔内出血，降低了吻合口出血风险，减少了胃壁暴露的时间。

胃瘫是手术后非机械性梗阻下对固体食物的胃排空障碍[15]，手术引起胃瘫的具体原因尚不明确。PANG等[16]认为是由于胃完整性，尤其是位于胃中部的迷走神经和“卡哈尔细胞”受到破坏，胃组织过度紧张导致收缩功能紊乱进而出现胃排空障碍；术前有无梗阻、残胃大小、吻合口位置、吻合器选择是术后功能性胃排空障碍的主要独立危险因素。与圆型吻合器相比，线型吻合器更易发生术后功能性胃排空障碍。这主要与两个因素有关：①在使用线型吻合器进行吻合时，平行胃大弯侧吻合较垂直胃大弯侧吻合更易并发术后功能性胃排空障碍，前者可能会损伤胃底起搏点，而后者可能因为吻合口流出道成角而致不完全梗阻；②线型吻合器形成吻合口实际大小可能小于圆型吻合器，或者更容易引起吻合口水肿或黏膜堆聚甚至成角。本研究中，线型吻合器组术后胃瘫发生率为2.3%，低于圆型吻合器组的6.0%，但差异无统计学意义。

此外，我们对比了两组患者术后半年的胃镜结果，发现线型吻合器组与圆型吻合器组相比，残胃潴留发生率更低，更易发生2级以上残胃炎。结合两组术后胃瘫结果和术后半年的胃镜随访结果，我们认为：①线型吻合口较圆型吻合口具有更大的吻合口直径，更易依靠重力作用使胃内容物排空，在一定程度上减少了术后短期胃瘫、远期残胃潴留的风险。②线型吻合口口径更宽，可能致使胆汁、胰液、十二指肠液等消化液更易经胃空肠吻合口反流至残胃，进而导致残胃内环境改变，降低了胃动力和顺应性，更易造成吻合口水肿，可能增加了术后残胃炎及胆汁反流发生的风险。③术后早期，患者进食少且多为无渣流质饮食，在抑酸、促胃动力恢复等对症及支持治疗下，此时胃更容易排空，消化液反流风险小；出院后患者逐渐恢复至半流质甚至普通饮食，残胃负担加重，消化液反流风险增加，线型吻合器组患者胃内容物虽利于排空，但消化液反流风险也升高，进而更易导致残胃炎发生，而圆型吻合器组吻合口相对更小，残胃潴留风险增加，而消化液反流风险相对较小，残胃炎发生率相对更低。因此，我们认为线型吻合器组在术后胃瘫发生、术后半年残胃潴留发生上较圆型吻合器组具有相对更低的风险，而在术后半年残胃炎、术后胆汁反流的发生率上较圆型吻合器组更高，部分结果无统计学差异，可能与样本不足有关，需要更大样本量的研究。

综上所述，相较于圆型吻合器，线型吻合器联合倒刺线在腹腔镜辅助远端胃癌根治术中是安全、可行的，在缩短手术时间、节省费用、减少术后残胃潴留发生等方面具有一定优势，但残胃炎发生率可能更高，需要后续进一步研究。但本研究尚具有一定的局限性：①本研究为单中心、回顾性，具有一定偏倚；②研究样本量纳入有限；③缺乏长期随访结果；④部分观察指标及评价标准(术后半年胃镜结果)与操作者判断相关，存在偏倚可能，结果需谨慎解读。