误诊为胃肠道疾病的几种常见妇产科疾病病案分析

张彦君

(山西省左权县人民医院，山西 晋中032600)

部分妇产科疾病因其临床表现为纳差，食欲不振，恶心呕吐，胃脘区疼痛，腹痛，腹泻，甚至肛门坠胀，里急后重而误诊为胃肠道疾病。本文现对5例典型的误诊病例予以分析，介绍如下。

1 临床资料

1.1 早孕反应误诊为胃炎 患者，女，26岁，因剑突下胃区隐痛3 d于1996年5月20日至内科门诊就诊，临床诊断为胃炎。治疗后无好转，恶心、欲呕、食欲减退。再次询问病史，停经42 d，化验人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+)。妇产科会诊，结合患者以往无胃炎病史考虑其为早孕反应，1周后胃痛消失。B超检查胎儿发育正常。

分析：孕早期出现头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、厌油腻、恶心、晨起呕吐等症状称为早孕反应。恶心及晨起呕吐可能与体内尿HCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关，一般孕12周左右早孕反应自行消失。误诊原因：①未详细询问病史，凡青年女性应了解其月经史。②未予以考虑妇产科疾病，未作必要的辅助检查，如化验尿HCG。

1.2 宫外孕破裂误诊为急性胃肠炎 患者，女，27岁，因下腹痛、稀便、恶心、呕吐6 h于2017年4月12日至急诊科就诊，诊断为急性胃肠炎住院治疗。入院后给予庆大霉素等治疗病情无好转。患者下腹疼痛加重，伴肛门坠胀痛，出现头晕、心慌、呕吐、全身乏力。次日8∶00 B超检查示腹腔积液，左侧附件鸡蛋大小不均质包块。妇产科会诊，查体：体温36.6℃，脉率104次/min，血压8/6 k Pa，患者表情痛苦，重度贫血貌，神志清，手足湿冷。下腹压痛(+)，反跳痛(+)，叩诊浊音。妇产科检查，后穹窿饱满，触痛，宫颈举痛，子宫不大，压痛，双侧附件区压痛，腹腔穿刺抽出5 mL不凝血。血红蛋白60 g/L，白细胞9.2×109/L，红细胞4.8×1012/L，出血时间2 min，凝血时间4 min，尿HCG(+)。诊断：宫外孕破裂；失血性休克；失血性贫血。给予双管输液输血纠正休克，急行剖腹探查术。术中见腹腔内积血1 800 mL，左侧输卵管峡部妊娠破裂，破口约0.8 c m×0.5 c m，活动出血。切除左侧部分输卵管，病理报告为输卵管峡部妊娠。

分析：宫外孕破裂有三大症状：①停经：约20%的患者主诉无停经史。②腹痛：为临床就诊时最主要的症状，腹痛由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。③阴道出血：为胚胎死亡后滋养细胞分泌能力下降，蜕膜退行性变剥脱所致；腹腔内出血致血容量减少及腹痛剧烈，轻者常有晕厥，重者出现休克。本类疾病若症状典型，多数患者可及时诊断；若症状和体征不典型易被误诊，应进行必要的辅助检查。

1.3 卵巢囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎 患儿，女，10岁，因阵发性右下腹疼痛伴恶心、呕吐3 d于2018年10月26日急诊入院。患者于3 d前无明显诱因突然出现右下腹疼痛，持续性加重，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。于当地卫生院输液加先锋霉素治疗2 d无效，转入本院外科治疗。查体：体温37.6℃，脉率80次/min，血压10/4 k Pa，患儿急性痛苦面容，被动体位，腹部平坦，下腹肌紧张，压痛及反跳痛，麦氏点压痛(+)，血红蛋白11 g/L，白细胞6.4×109/L，拟诊急性化脓性阑尾炎。剖腹探查见淡红色腹水80 mL，回盲部及阑尾炎组织正常。右侧卵巢有1个5 c m×6 c m×5 c m囊肿扭转一圈半，瘤体及部分瘤蒂呈紫黑色，无破裂及出血。于蒂根下方钳夹，将肿瘤及扭转的瘤蒂一并切除。病理活检示右侧卵巢成熟囊性畸胎瘤。

分析：卵巢肿瘤可发生于任何年龄，多见于生育期女性，而卵巢生殖细胞肿瘤如畸胎瘤多发于青少年及儿童，青春期前发生率高达60%～90%。因本例患儿为幼女忽视对妇产科疾病的考虑。畸胎瘤易并发蒂扭转，继发感染或破裂，其典型症状为突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐，甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起，故易与急性阑尾炎混淆。

1.4 卵巢黄体破裂误诊为阑尾炎 患者，女，22岁，因右下腹痛10 d加重0.5 d于2018年10月18日至急诊科就诊。末次月经为2018年9月25日，2018年10月27日开始出现右下腹痛，疼痛逐渐加剧并扩散至整个下腹部，以右侧为甚，出现恶心、呕吐及肛门坠胀感。查体：下腹压痛、反跳痛，以右侧为甚，麦氏点压痛。血常规：血红蛋白10 g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.18。以急性阑尾炎收入外科。给予抗炎、支持对症治疗无好转，腹痛加剧，B超检查示腹腔积液，右侧附件有1个核桃大小包块。妇产科会诊，查体：体温37℃，脉率90次/min，血压9/2 k Pa，贫血貌，下腹压痛(+)、反跳痛(+)，右侧为甚，移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出2 mL不凝血，诊断为卵巢黄体破裂。行剖腹探查术，术中见腹腔积血约800 mL，右侧卵巢见1个直径1 c m破裂口，空腔深1 c m，其内可见黄体组织，清理腔内坏死组织后缝合止血，清理物病理活检为卵巢黄体破裂。

分析：卵巢黄体破裂多发生于右侧，原因可能与右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支而使动脉压增高有关。诊断要点：①多发生于卵巢功能旺盛期，多发于青年女性。②发病与月经周期有一定关系，黄体破裂多发生于月经后期。③腹痛为黄体破裂的主要症状，系腹膜内出血刺激腹膜所致。④B超检查可探及卵巢增大，外形不规则，腹腔积液。

1.5 重度妊高征先兆子痫误诊为胃炎 患者，女，29岁，2018年11月15日至乡卫生院就诊。孕2产1，因停经32周，双下肢水肿2周，晚饭后出现胃部隐痛，伴恶心、呕吐胃内容物，至卫生站就诊。检查胎心音正常，无宫缩，诊断为急性胃炎，治疗后无好转。次日4∶00阴道流淡红色血性羊水，量约300 mL，伴阴道少量出血，头晕及下腹胀痛，无胎动，前来就诊。查体：血压21/14 k Pa，脉率120次/min，贫血貌，神志清，表情痛苦。颜面及双下肢轻度水肿，上腹部轻压痛。产科检查：宫高30 c m，腹围86 c m，子宫无宫缩，张力大，压痛(+)，无胎心，宫口未开，宫颈未消，阴道有少量活动性暗红色血液流出。化验尿蛋白(+++)。B超示宫内死胎，诊断：孕2产l，宫内妊娠32周，未临产，死胎；重度妊高征，先兆子痫；重型胎盘早剥。给予输液、输血、镇静等，急行剖宫取胎术取出死婴。胎盘完全剥离，胎盘后血块700 g，子宫胎盘卒中，宫缩差而行子宫次全切除术及左侧附件切除术，术毕返回病房，7 d后拆线痊愈出院。

分析：卫生站医师未仔细检查，单凭胃区疼痛、呕吐而将重度妊高征、先兆子痫误诊为急性胃炎，未及时治疗而致病情进一步发展，胎盘早剥、胎膜早破、胎死宫内。经本院详细检查，明确诊断后及时正确处理，避免了弥散性血管内凝血、急性肾衰、希恩氏综合征等严重并发症的发生。

2 小结

综合以上5例误诊病例，可将其误诊原因归纳为：①未详细询问病史，如月经史。②未作详细体检，如未测血压。③未作必要的辅助检查，如化验尿液、B超。④对妇产科某些疾病特点不了解、认识不够。⑤未考虑妇产科疾病不同于其他科疾病的特点，不可完全孤立于其他科疾病，腹痛、恶心、呕吐、腹泻、里急后重系原发病的继发表现，故临床应熟悉易误诊疾病的特点，再结合详细完备的病史、体检、辅助检查，切忌只窥一斑，不见全豹，方可避免误诊误治的发生。