吴眉辨证思路与临床应用

刘夕明，吴 眉

(1.北京按摩医院，北京100035；2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京100035)

吴眉，北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师，师承于国家级名老中医屠金城教授，是护国寺中医医院“咳喘病专台”学术带头人。其临证严格遵循传统的中医辨证论治宗旨，结合现代医学的理论与检测手段，力求辨证与辨病相结合，组方用药严谨精良，重视标本兼治和疾病的传变，未病先防，已病防变。吴眉老师多年来倾心研究中医药治疗感冒、咳嗽、气管炎、哮喘、睡眠障碍、月经不调、中风后遗症等疾病，尤其是中医药治疗呼吸系统疾病，效果显著。笔者有幸参加北京按摩医院第一届老中医院际跟师活动，跟随吴眉老师临证学习3年，较深地领会了吴眉老师的辨证思路和用药特点。现将其治疗发热、咳嗽、脾胃病等疾病的独到之处，总结如下。

1 治疗慢性咳嗽、喘证的经验总结

1.1 慢性咳嗽 慢性咳嗽系指病程≥8周的咳嗽，在专科门诊中发病率高达10%～38%，是一组常见且治疗较为棘手的疾病。吴眉老师临证采用自拟止嗽化痰汤加减，将辨证与辨病相结合，取得较好疗效。止嗽化痰汤药物组成：桔梗12 g，甘草片6 g，前胡15 g，紫菀15 g，百部15 g，款冬花15 g，苏子15 g，芥子15 g，地龙12 g，远志15 g，茯苓15 g。临床以此方为基础方辨证加减：风寒束肺型，加蜜麻黄6 g，荆芥12 g；风热犯肺型，加黄芩片12 g，桑白皮15 g；风燥伤肺型，加鲜芦根30 g，地黄15 g，川贝母12 g；痰中带血者，加鲜茅根30 g；痰浊阻肺型，加瓜蒌15 g，清半夏10 g；痰热郁肺型，加生石膏30 g(先煎)，知母15 g，桑白皮15 g；气阴两虚型，加沙参15 g，麦冬15 g，五味子10 g；素体脾虚或用药偏于苦寒者，加砂仁6 g(后下)，稻麦芽各15 g；病程较久兼轻喘者，加白果15 g，蜜麻黄6 g，地龙加至15 g。在上述治疗基础上，将辨证与辨病结合，咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等有过敏因素的患者，加用蜜麻黄、苦参、赤芍、黄芩等具有抗过敏及抗组胺作用的药物；胃食管反流性咳嗽者，症见泛酸、胃灼热、咽喉灼痛，反复误吸，加用海螵蛸、煅瓦楞子、砂仁、枳壳等抑酸理气、和胃降逆；有过敏性鼻炎史、长期鼻塞、鼻后滴流、频繁清嗽者，加用苍术、黄柏、苍耳子、辛夷、蜜麻黄、细辛等散风燥湿，减少鼻黏膜分泌物；支气管扩张者，常见咳痰黄脓腥臭，为毒热蕴肺，加用大剂量鱼腥草、败酱草、冬瓜仁以清热解毒、除痰排脓；因血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽者，及时停用并更换药物。

1.2 喘证 吴眉老师在临床中运用自拟定喘化痰汤治疗喘证急性发作期患者，疗效较佳。定喘化痰汤药物组成：白果15 g，蜜麻黄6 g，款冬花15 g，清半夏9 g，桑白皮15 g，苦杏仁12 g，黄芩片10 g，前胡12 g，白前10 g，地龙10 g，甜葶苈子20 g，大枣10 g，瓜蒌15 g，甘草片6 g。痰热郁肺者，加生石膏30 g(先煎)，鲜芦根30 g；咯血者，加鲜茅根30 g，藕节12 g；痰浊阻肺、顽痰不化者，加生海蛤15 g(先煎)，浙贝母12 g；痰阻血瘀者，加当归9 g，川芎6 g；兼气阴两虚者，加沙参15 g，麦门冬15 g，五味子10 g；兼阳虚水泛、水肿明显者，加茯苓15 g，猪苓15 g，桂枝9 g，车前草30 g；便溏或服药后排便次数增多者，减甜葶苈子至10 g，加山药12 g，葛根12 g。吴眉老师用该方治疗喘证，疗程最短3 d，最长14 d，平均10 d。

定喘化痰汤由定喘汤和葶苈大枣泻肺汤化裁而来。定喘汤出自《摄生众妙方》，功效为宣肺降气、清热化痰，主要治疗外感风寒，内有痰热，风寒束表，咳喘气急，痰黄黏稠之症。方中麻黄宣肺平喘，白果敛肺定喘，一散一收，既能增强平喘之效，又可防麻黄辛散太过，耗伤肺气，共为君药。杏仁、款冬花、半夏降气平喘、化痰止咳，协助诸药加强平喘去痰之效。自拟方中加前胡、白前镇咳化痰，地龙解痉定喘，共为臣药。桑白皮、黄芩清泄肺热、止咳平喘，为佐药。甘草和中，润肺止咳，用为使药。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，主治“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞”，人皆认为葶苈子药力峻猛，恐其伤正。吴眉老师认为，正取其峻猛之力以泻肺降气平喘，佐以大枣甘温护脾，并不伤正。患者正值气逆喘甚、痰热壅盛之际，必以峻药泻之，扭转乾坤，以避药力不及，咳喘日久耗竭正气。该方屡用屡效，患者服后喘急及时缓解，神清气顺，并未见伤正太过、气脱之弊，仅少数患者服药后出现便溏及排便次数增多，可减少甜葶苈子剂量，并加用山药、葛根以健脾止泻。喘证者必兼胸闷憋气，为痰阻气机、胸阳不振，自拟方中加用瓜蒌可理气宽胸、涤痰散结、通阳泄浊，用以治疗痰凝气结之症，收效甚佳 。

肺为娇脏，不耐寒热，定喘化痰汤虽用药较多，然并无大寒大热辛燥之品，定喘力强，化痰力专，祛邪而不伤正，泻肺行水而兼护脾胃。此方本用于治疗表寒里热证，随症加减亦可用于痰热郁肺、痰浊阻肺及本虚标实证。

2 对“发热”病因病机的独到见解和用药特点

2.1 慢性发热 慢性发热指体温＞37.4℃，时间长于2周以上的发热。临床长期发热的病因很多，或由外邪入里，郁而发热；或因饮食、情志等失调而致内伤发热。吴眉老师认为，长期发热病机为内伤和外感两个方面共同作用而成。在内伤方面，今时之人有两大特点：一是生活优裕，恣食肥甘厚味、酒浆之品，使脾胃功能受损，生痰酿湿；二是心理压力大，生活节奏紧张，精神、情绪易于失调，肝气郁滞，气机不畅，水湿津液运行不利，停聚为痰为湿，痰湿内停则郁而发热。外感方面，由于全球气候变暖，自然界温热及湿热之邪易生，加之今人生活无规律，起居无常，致使邪气外侵，日久与体内湿浊相合。湿性黏滞，缠绵难去，故见长期发热。吴鞠通在《温病条辨》中言：“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热。”吴眉老师认为，湿热久郁，易入血分，热更难除。另外，由于长期发热，津液易于耗伤，故发热者多伴有津伤的临床表现，如口干、口渴、尿少等。

吴眉老师将长期发热的病因病机归为湿热内生，加之外部温热和湿热之邪侵犯入血分，损伤津液。吴眉老师针对以上病因、病机特点，对长期发热者制定化湿清热、凉血解毒，兼以生津的治疗大法，常用化湿清热药包括知母、黄柏、生栀子、僵蚕、地骨皮；湿重加芳香化湿药藿香梗、紫苏梗；热重加生石膏。吴眉老师认为，生石膏为甘寒之品，用量最大可至120 g，高热者可加生石膏120 g，煎水频服，效果显著。临床常用的凉血解毒药有牡丹皮、羚羊角粉、青黛、鲜茅根；生津药有鲜芦根、石斛、生地黄等。现举慢性发热案例1则如下。

患者，女，18岁，2016年5月12日初诊。主诉：发热乏力半年。患者低热半年，体温37.8～38.0℃，由外感引发，曾抗风湿、肌内注射青霉素、口服双氯芬酸二乙胺乳胶剂治疗半个月，静脉滴注头孢呋辛3周，行扁桃体摘除术，均无效。刻下症：身热不扬，入夜尤甚，缠绵难愈，头晕头重，神疲乏力，纳可，眠安。舌质红，苔白薄腻，脉滑数。查体：未见明显异常体征。血、尿、便常规未见异常。胸片心肺未见异常。红细胞沉降率(ESR)：17 mm/h；抗链球菌溶血素O：800 U。西医诊断：发热待查(溶血链球菌感染?)。中医诊断：湿温；辨证：湿热内蕴，侵及血分。治法：化湿清热，凉血解毒。处方：金银花15 g，杭白芍12 g，黄柏9 g，藿香梗9 g，紫苏梗6 g，苏子6 g，羚羊角粉0.6 g(冲服)。7剂，水煎服，分2次服用。另每日中午口服至宝丹1丸。2016年5月19日二诊：服药后每日体温下降0.1℃，现每日体温最高37℃，精神可，头晕头重消除，舌质红，少津，苔薄白，脉滑。辨证：余热未清，邪尚留滞，津液不足。治则为化湿清热、凉血解毒，兼以生津。处方：生石膏30 g(先煎)，白僵蚕9 g，白茅根10 g，鲜芦根10 g，生地黄10 g，牡丹皮12 g，金银花15 g，银花藤15 g，地骨皮9 g，栀子9 g，莲子心6 g，砂仁6 g(后下)，杭白芍12 g，知母9 g，黄柏9 g，枳壳9 g，藿香梗9 g，紫苏梗6 g，羚羊角粉0.6 g(冲服)。5剂，水煎分2次服，巩固疗效。

按语：此患者湿热入血分，损伤津液，治以化湿清热、凉血解毒，初诊以羚羊角粉清血分热，以黄柏、紫苏梗、藿香梗化湿；复诊余热未清，津液不足，加鲜芦根、白茅根、地黄等使湿热清，阴液得复，热自除。

2.2 急性发热 临床急性发热多为外感发热。吴眉老师治疗急性外感发热疗效颇佳。外感发热多为感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热，古代常名为“发热”“寒热”“壮热”等。六淫之邪由皮毛腠理而入，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻入侵，由上而下，由浅而深，发为热病。外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，邪正交争于体内，引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热毒充斥于体内，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳盛则热”的病机。而阳盛为主，进一步可发展则化火伤阴，气阴两伤，或疫毒直陷营血等。举典型病例1则。

患者，女，12岁，2016年10月25日初诊。主诉：发热1 d。患者1 d前开始发热，伴有咽痛，咳嗽。刻下症：发热，咽痛，微咳，无流涕、头痛等不适，纳食可，二便畅。舌红，苔白，脉滑数。体温38.5℃，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：白细胞14.47×109/L，中性粒细胞78.1%。肺部X线片：双肺纹理紊乱。西医诊断：气管炎。中医诊断：咳嗽；辨证：肺热证。治则为清肺热。处方：鲜芦根30 g，知母15 g，生石膏20 g(先煎)，地骨皮15 g，生地黄15 g，僵蚕9 g，黄芩片9 g，甘草片9 g，薄荷3 g(后下)，羚羊粉0.6 g(冲服)，陈皮9 g，荆芥10 g。3剂，水煎分2次服。2016年10月28日复诊：患者诉服用1剂后热退。服用3剂后复查血常规：白细胞7.01×109/L，中性粒细胞51.8%。上方去羚羊粉、荆芥，增加板蓝根15 g，牛蒡子12 g，仙鹤草15 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，生石膏减至15 g。3剂，巩固疗效。

按语：初诊方以白虎汤加羚羊粉清热凉血，地骨皮、黄芩清肺热，僵蚕凉血，芦根清热，荆芥及薄荷解表，陈皮和胃，防止过用寒凉伤胃气。吴眉老师常用白虎汤加减治疗外感发热。对于外感热证，吴眉老师认为可用解表药物使邪气有出路；清热解毒可重用石膏、知母以清气分热，石膏可用至30～60 g；发热初期可用凉血之品如僵蚕防止热入血分，羚羊粉多在发热38.0℃以上时应用；配合使用鲜芦根以清热凉血，同时顾护胃阴。

3 脾胃病和“甘麦乌贝散”

脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运则阴阳平和，身心无恙；脾失健运则百病丛生。吴眉老师临床非常重视脾胃，认为脾胃病的发病机制主要为湿浊困脾及肝郁脾滞。脾性喜燥恶湿，宜清疏而不宜滞浊，饮食所伤、久病脾虚、湿浊内生或外界湿气入侵均易困阻脾胃，影响其运化输布功能。肝属木，脾属土，脾的正常输布有赖于肝气疏导调理。由于情绪波动等原因致肝气不畅，克伐中土，影响脾胃的气机升降，使其失去正常的消化、吸收、转输功能而发病。

基于以上脾胃的发病特点，吴眉老师提出治疗脾胃病的原则为柔肝醒脾、化湿和中，并经过多年临床实践和反复研究，灵活运用屠金城老师创立的甘麦乌贝散治疗，疗效显著。方药组成：生麦芽30 g，乌贼骨12 g，浙贝母12 g，甘草片9 g。其中生麦芽消食和中，帮助脾胃运化，《本草纲目》称其能“消化一切米面，诸果食积”；甘草补益中气，《本草纲目》称其能“补脾胃”，主治“五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮，解毒，久服轻身延年”，二者共为主药。辅以浙贝母化痰湿，治疗溃疡，化结生肌；乌贼骨制酸收敛，促进溃疡愈合。临证时再加陈皮、延胡索等理气之品，使枢机运转，脾胃升降有序。诸药配合治疗慢性胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎等，效果颇佳。

对脾胃病辨证属脾虚食滞者，吴眉老师认为不宜过早、过多使用党参、白术之品，以防止补而生滞，温而易燥，而应在本方中加入淡渗醒脾之药，如茯苓、茯苓皮、葛根等。萎缩性胃炎的特点为胃酸不著，腹胀明显，口干，消化能力差，舌红少津，多见于年老体弱者。吴眉老师认为该类患者多津液不足，胃阴亏虚，常在方中加用北沙参、麦冬等益气养阴之药。举典型案例1则如下。

患者，女，54岁，2016年5月6日初诊。主诉：上腹部胀痛，呕吐半个月。患者半个月间上腹部胀痛，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物、胃液，伴纳差，便溏。舌红，苔白腻，脉弦细。胃镜示：反流性食管炎。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：胃脘痛、呕吐。辨证：肝胃不和，脾虚湿滞。治则为柔肝醒脾，和胃止呕。处方：生牡蛎12 g(先煎)，乌贼骨12 g(先煎)，丹参12 g，吴茱萸10 g，黄连片6 g，枳壳9 g，砂仁6 g(后下)，杭白芍12 g，浙贝母9 g，甘草片3 g，茯苓12 g，麦冬9 g，延胡索9 g，生麦芽30 g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。2016年5月13日二诊：呕吐停止，胃胀、反酸减轻，伴打嗝，大便成形，每日1次。舌红，苔白薄腻，脉弦略细。前方去砂仁，加藿香梗9 g，薏苡仁12 g，白蔻仁9 g，7剂，煎服法同上。2016年5月20日三诊：打嗝、反酸、胃胀等均消失，无特殊不适。

按语：此患者辨证属肝胃不和，脾虚湿滞。以甘麦乌贝散加吴茱萸、延胡索疏肝理气，茯苓健脾利湿，白芍缓急止痛，兼以柔肝。肝气疏，胃气和，故呕吐缓解。湿气黏腻难去，二诊加藿香梗、薏苡仁、白蔻仁以芳香化湿。湿气去，诸症缓解。