卫生服务整合视角下医养结合模式的案例研究——基于福建省漳州市某医院和养护院

谭雯 王芳 袁莎莎 贾梦 李熹 杜词 邓贵芳

随着老年人口增长、慢性病患者增加、人群健康需求提升等环境因素的改变,传统卫生服务体系中碎片化的机构组织形式和服务提供模式已经无法满足老年人群的服务需求[1]。2015年,WHO在《加强以人为本的卫生服务整合策略》[2]报告中,提出了“卫生服务整合”概念,要求将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务整合在一起,根据健康需要,协调各级各类医疗机构,为人群提供终生连贯的服务。2015年11月,我国国务院办公厅转发卫生计生委等9部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》[3],提出我国目前有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需要,迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合(简称“医养结合”)的服务。可见,“医养结合”是以老年人需求为中心,通过开展相关服务的整合来满足老年人群的健康养老服务需求,可谓是卫生服务整合理论在老年人群上的应用实例。近年来,我国各地政府及机构开展了多种形式的医养结合探索,2015年,福建省漳州市某医院开办养护院,开始探索提供医养结合服务,现该养护院提供的医养结合服务受到了当地甚至周边市区老年人及其家庭的广泛认可,床位供不应求,并计划进一步扩大规模。因此,本文选取其作为典型案例,对其开展医养结合服务的措施和问题进行梳理和分析,总结其实践经验与教训,以期为其他地区和机构开展医养结合服务提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献研究在CNKI、万方、维普、Pub Med等文献数据库以“医养结合”“卫生服务整合”“养老服务”“老年人医疗卫生服务”等为检索词,检索收集相关文献资料,并在国家、福建省和漳州市各级卫生和民政等行政部门官方网站检索收集相关政策文件和新闻报道,了解医养结合相关理论研究和实践进展。

1.1.2 现场调研实地调研福建省漳州市某医院和某养护院,采用非参与式非结构式的自然观察法,了解机构内服务人员工作状态、服务开展情况及入住老人生存状况。并采用自行设计的访谈提纲,对福建省及漳州市卫生和民政行政人员、案例医院和养护院管理人员及服务人员进行访谈,了解地区和机构医养服务基本情况、开展医养结合的措施及面临的问题和挑战。此外,还要求研究对象提交相关文件和报告等文字材料,以对访谈内容进行补充和佐证。

1.2 分析方法

在Valentijn等[4]提出的卫生服务整合“彩虹模型”的框架基础上,结合陈至柔等[5]构建的一体化医疗卫生服务体系评价框架,选取系统整合、组织整合、专业整合和服务整合4个维度对案例开展医养结合的措施进行归纳总结,探究其特色,并提出相应建议。

2 结果

2.1 基本情况

案例医院为一家民办非营利性综合性三级医院,于2013年底正式运营,现设有38个临床科室和9个医技科室,共有员工1 600人,开放床位800张,已被纳入医保定点。现机构日门诊量约1 700人,日住院量约600人。

案例养护院为一家民办非营利性养老机构,于2015年投入运营。现开放床位168张,共有95名专业服务人员,现入住168位老人,平均年龄83.6岁,平均基础病为8种,入住老人中约35%～45%处于住院医疗状态。

2.2 整合措施

2.2.1 系统整合

2.2.1.1 出台实施意见进行整体规划设计2016年9月,漳州市被确定为第二批国家级医养结合试点单位,2016年10月漳州市卫计委、民政局、人社局、财政局4部门随即联合出台了《漳州市关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》。2017年10月,漳州市人民政府办公室转发了市卫计委等12个部门联合修订后的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》,对市医养结合的发展目标、主要任务、保障措施和组织实施等内容进行明确。

2.2.1.2 初步建立多部门协作机制漳州市在医养结合政策文件的制定和发布过程中,将市卫计委、民政局、人社局、发改委、经信委、公安局、财政局、教育局、国土资源局、规划局、老龄办、医保局12个部门及市政府纳入其中,明确了多部门联合参与的原则。此外,通过指定分管副市长负责该市医养结合工作,定期听取卫生和民政等相关部门的工作汇报并督促工作进展,使漳州市医养结合工作的开展有组织、有领导,保障了部门间的交流与协作。

2.2.2 组织层面

2.2.2.1 所有权一致,保障协作开展该医院和养护院虽均为独立法人,在收入上进行独立核算,但两者的投资者和法定代表人均相同,在机构的所有权上有共同的归属。这使得医院和养护院在运营和发展过程中具有一致性,如案例医院早期在第11层开展医养结合探索,实践成功后将医院宾馆进行改造,作为该养护院独立院址;医院和养护院院长均定期向投资者汇报运营情况,投资者从整体对两机构运营发展进行规划;医院将老年病科设在养护院,其医务人员同时受养护院管理。机构所有权的一致性便利了机构间人财物等多项资源的顺利调配,保障了机构间协作的开展。

2.2.2.2 院址毗邻有利于资源共享养护院院址同案例医院相毗邻,并同医院门诊大楼通过天桥相连接。当老年人需要到医院接受相关医疗卫生服务时,养护院工作人员可经通道将老人快速转移到医院,诊疗结束后,再由医院工作人员经通道送回养护院。此外,医院还将老年病科的医生办公室和护士站设在养护院内,在兼顾门诊的同时能够全天候为入住老人提供服务。这种设计不仅保障了入住老人获得所需医疗卫生服务的及时性,同时也提高了机构人员和设备的利用效率。

2.2.3 专业层面

2.2.3.1 构建专业医养服务团队医院老年病科的医务人员和养护院的养老服务人员组成团队,共同为养护院入住老人提供医养服务。医养服务人员之间以责任护士为桥梁进行连接,要求责任护士对所负责老人的养老护理员进行工作上的帮助、指导和监督。养老服务人员的技能水平通过培训进行人员保障,其在入职前需经过5～7天的培训,内容除包括喂食、移动、穿衣、洗澡等日常生活照顾之外,还包含压疮预防、便秘防治等同老年人身心健康密切相关的内容;入职后还会持续对其开展日常康复训练、心肺复苏、老年人日常用药、老年人常见病症状识别等医疗知识和技能的培训,以保证养老服务人员的专业能力水平。

2.2.3.2 对医疗卫生服务提供人员进行考核与激励医院老年病科医护人员同时服从养护院和医院的双重领导,在绩效考核等方面也需兼顾医养两方面。规定医生对值班期间院内所有老年人负责,责任护士对指定老年人负责,并对其所辅助的养老护理员的工作承担连带责任,以此激励医疗人员参与养老服务提供。同时,强调医疗卫生服务人员“一岗双责”理念,即医疗专业服务人员在开展医疗相关工作的基础上,须帮助和监督养老服务人员开展养老服务。

2.2.4 服务层面

2.2.4.1 医养服务全面综合养护院和医院在分别为入住老年人提供各类养老和医疗卫生服务的基础上,还要求医养服务在提供时有一定融合,包括“养老服务医疗化”和“医疗服务养老化”。前者指在提供养老服务时融入医疗理念,如结合老人健康状况和个人喜好配制饮食;用餐时固定座位并标注老人姓名、年龄、饮食偏好、基础病和用餐注意事项,并安排医务人员值班监督等。后者指在提供医疗服务时考虑老年人社会和精神层面的需求,如在制定个性化护理方案时,要在考虑老年人身体健康状况的基础上,纳入其日常生活习惯和性格情绪特征;医务人员在提供医疗服务时,以“爷爷奶奶叔叔阿姨”而非“病人”相称等。

2.2.4.2 医养服务连续协调养护院采用“一床两制”的服务提供模式,在老年人医养服务需求发生变化时,无需更换床位即可在“医”“养”两种服务模式间进行切换。当老年人健康状况符合住院指征时,原有的医养服务提供人员不发生变化,床位性质由养老床位切换为医疗床位,收费上由自付养老转为住院医保支付,服务内容也根据老年人病情需要进行补充和调整;而当老年人病情稳定,不符合住院指征后,又从医疗床位切换为养老床位。这种床位固定、服务切换的模式,使老年人无需频繁更换环境和服务人员,大大提高了老年人在健康状况波动时接受服务的连续性和协调性,

3 讨论与建议

3.1 系统整合创造有序发展环境

系统整合建立和完善医养结合相关管理制度,是医养结合服务健康有序发展的重要前提和保障。本案例养护院作为养老机构能够以“一床两制”模式开展医养结合服务并报销医疗床位下的诊疗费用,这与当地卫生部门的支持密不可分。同时案例机构管理人也反映,老年人评估标准、医养结合服务机构管理标准、医养专业人才技能与培训规范、医养服务内容与收费标准等的缺失,是医养结合服务机构当前发展面临的最大阻碍。而当下医养结合相关管理部门众多,且权责不明,缺乏协调机制,阻碍了相关政策法规的出台和实施[6-9]。因此,系统整合需要首先明确和建立部门间权责和协调机制,在此基础上健全医养结合相关配套法规政策,才能保障医养结合服务、专业和组织层面整合的规范有序开展。

3.2 专业和组织层面整合医养资源

医养结合服务的提供需要医养资源的保障[10],组织整合对所需的人、财、物、信息等资源进行调配,专业整合进一步将配置到位的医养专业人员调动起来利用资源提供专业服务,这两个层面的整合程度直接关系到医养服务提供是否能够顺畅进行。案例中医院和养护院间医养信息系统未能实现衔接,导致医养信息资源的交换不畅,从而影响了出入院记录、收费等服务的准确高效提供;养老护理人员培训效果不明显也导致了养老服务水平较低,间接增加了医务人员的工作压力。因此,专业和组织层面的整合要打通医养资源的协调共享渠道[11],对服务整合的实现进行保障。

3.3 针对老年人群需求开展服务整合

评估了解老年人需求是提供“以人为本”医养结合服务的基础[12],只有准确识别老年人需求,针对性提供所需医养服务,才能使当下有限的医养资源得以充分利用。从养老服务需求来看,失能半失能老年人需要更多的生活照料服务,自理老人则在社会参与、自我实现方面有更高的追求。从医疗卫生服务需求来看,疾病波动期老年人在专科及综合性医疗卫生服务上要求更高,稳定期老年人则需要更多的健康管理和健康促进服务。因此,服务整合应当在对老年人需求进行准确识别和分类的基础上,有针对性地开展设计和提供[13]。

3.4 医养结合模式的可能探索途径

通过上述梳理可以发现,医养结合各整合层面间存在着一定的关联:服务整合满足老年人群需求,专业和组织整合对服务整合提供人、财、物、信息等资源保障,系统整合通过管理机制体制的建立和完善,保障服务、专业、组织层面整合的顺利有序开展。基于此,本研究尝试提出一条医养结合模式的探索途径:①在对老年人需求进行评估的基础上,划分并选取特定医养服务需求的人群,针对其需求设计服务整合;②分析实现该种服务整合所需的医养资源保障,通过组织整合和专业整合协调资源,保障供给;③将现有医疗卫生和养老服务管理机制和政策规范同上述服务整合、专业整合和组织整合措施进行比对,对存在的制度缺失与冲突进行补充与调和,保障各级整合规范有序开展。

3.5 医养结合模式的进一步研究

国内现有医养结合模式研究多缺乏理论框架的支持[6,14-18],少部分基于嵌入性理论[19]、多元主体参与理论[20]、协同理念[21]的研究也仅能覆盖系统、组织、专业和服务整合中的部分层面。本研究选用的卫生服务整合理论及分析框架,相比前人在系统性和全面性上有着更好的体现,后续研究可运用本分析框架对其他医养结合实践案例开展研究,考察模型对于不同医养结合模式的适用性,或可基于该分析框架选取相关指标,尝试建立医养结合整合度评价体系。本研究提出的医养结合模式探索途径,可作为地区和机构开展医养结合的参考,但其适用性和可行性还有待进一步研究。