居民就医行为研究进展

鲍婷 王佑娟 马原林 张菊英 黄燕

自20世纪90年代以来,我国居民“看病难”和“看病贵”的问题就日益突出[1],这与居民就医行为有一定关系,一些居民缺乏正确的就医意识,不能根据自身的疾病情况合理地进行就医行为,如小伤小病不去基层医疗机构就医,而是纷纷涌到大医院,导致就医流向问题严峻,因此,大医院“看病难”的问题不容忽视。2015年国务院提出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,通过政策制度主动引导居民合理就医。因此,本文就居民就医行为的研究进展进行综述。

1 就医行为概念

Chrisman[2]认为,就医行为是一个连续的过程,包括从疾病症状出现、疾病相关角色的行为转变(选择就医)、医生会诊和转诊、采取治疗行为和对治疗方案的依从性5个连续部分组成。Mechanic[3]认为:“患病是个体以各种方式,对身体症状作出反应并对体内状况进行监测,确定和解释躯体症状,寻求疾病原因,采取治疗措施和利用各种保健资源”。王平等[4]将就医行为分为广义和狭义,广义上是指人们觉察到身体不适,产生病态感觉或身体出现疾病症状体征之后,寻求一种科学可靠的医疗行为或活动,主要包括看医生、自我医疗和自我护理等;狭义上是指人们觉察身体不适后寻求医生的帮助行为和活动,仅指看医生。综合各个研究者给出的就医行为定义后,不难发现,就医行为其实是一项十分复杂的连续性行为,为了让它变得更加可观,可以尝试分解这一复杂的行为让其变得有规律可循,不要忽略就医行为的连续性,它不是一个静止的截面,而是一个动态的过程。

2 就医行为理论模式研究

2.1 卫生保健服务利用行为模式

该模式是近20年来国际卫生服务研究领域中比较具有权威性的卫生服务研究模式,由社会学家Anderson等[5]提出。目前,该模式已经广泛运用于影响居民医疗保健服务利用与医疗费用等特殊人群的卫生服务研究。该模式主要包括三部分:一是倾向因素,指疾病发生之前,有某类特质的人倾向于获取医疗保健服务,包括三个层面:①人口学特征;②社会结构:如文化程度、职业类型、社会地位等;③健康信念:如个人对健康及健康服务的态度、价值、知识等。二是能力因素:指个人获得医疗保健服务的能力,包括两个层面:①个人与家庭资源:如家庭收入、是否有固定就医资源等;②社会资源:如社区医疗保健资源的多少、医疗资源的可及性、医疗服务价格、就医时间与候诊时间等。三是需要因素:指个人感受到某些医疗保健需要后才产生求医行为,包括两个层面:①自觉健康与疾病状况,如自述病征与自评健康状况等;②疾病的临床评估,如医护人员在临床上对个人生理、心理及社会健康状况的评估等。

2.2 计划行为理论

该理论是在Fishbein和Ajzen[6]所提出的理性行为理论(theory of reasoned action)基础上增加了“行为控制认知”这一新的概念后发展而来的。计划行为理论主要包括5个部分:①行为倾向态度,指个人对自己行为所产生的可能结果的看法和观点;②主观规范,指对他人的行为模式的一种主观性感知,即个人在采取行为前所感受到的社会压力;③行为控制认知,指个体对能够促进或者阻碍相关行为效果因素认知情况;④行为意向,指个体在采取行为前的意愿程度;⑤行为,指个人实际采取行动的行为。

2.3 健康理念模型

该模型也是公共卫生领域应用较为广泛的模型,该模型中个体行为主要受3个因素的影响:①个人对疾病受伤的承受性,以及病伤预后的严重性判断等;②健康动力或关注健康的意愿;③对于健康行为结果的评价,对行为收益的评价[7]。

2.4 就医路径模型

该模型主要是描述个体从发生疾病症状,到受个体因素影响和社会网络的影响后选择不同的医疗服务的行为路径。该路径主要描述从疾病发生到就医选择的一个动态过程:意识到症状、决定就医、就诊、效果评价、疾病再认识[8]。

国内关于就医行为理论研究较少,大都是借鉴国外相关理论进行实证研究[9-10]。但由于政治文化背景不同,国外的理论研究是否完全适用于我国,还有待考量。近年来,也有学者提出了一些适合国内的就医行为理论。张宇[11]对农村居民就医选择行为进行了模型构建,其主要依据复杂适应性系统理论,应用系统动力学建模技术与方法构建农村人群就医选择的逻辑模型。该模型主要突出了政府、农村医疗卫生服务机构以及农村人群三个主体,是三个主体互动的结果。

3 就医行为影响因素研究

国内外关于就医行为的分析主要包括两个部分,首先是就医决策过程,即在个体发生疾病时,是否采取相关就医行为(自我医疗、就诊等);其次是疾病治疗过程,即具体的就医行为(选择就诊机构、选择治疗方式等)。通过检索相关文献,本研究将就医行为的影响因素归纳为以下三个方面。

3.1 需方

3.1.1 社会人口学特征影响个体就医行为的社会人口学特征主要包括年龄、性别、种族、教育、婚姻等。Van、Borah等[12-13]研究发现,老人和儿童在发生疾病情况时,更倾向于选择利用卫生服务。国内相关研究结果恰好相反,研究发现老年人对疾病的重视程度不够,其就诊率明显低于其他人群;且老年人身体状况较差,就医时行动不便,就医意识差[14]。国内学者研究发现,不同性别者对疾病有着不同的敏感性和耐受性,女性有病及时就医的比例高于男性;文盲和本科以上人群就诊比例较低,文盲者倾向于自我医疗(买药),本科以上者倾向于自我护理[15]。此外,Heller[16]发现,种族、婚姻状况也是影响就医行为的显著性因素之一。

3.1.2 疾病认知情况及疾病特征个体就医决策行为在很大程度上依赖个体对疾病的认知以及所患疾病特征(急/慢性、不同严重程度等)。马原林等[17]发现,疾病严重程度与就医行为存在正相关,疾病越严重,个体越倾向于就诊;相反地,患有轻型疾病时,越容易出现“拖抗”现象或者更倾向于采取自我医疗行为。游毅等[18]认为,患有慢性疾病数和疾病严重程度对是否采取就医行为有着直接的影响。

3.1.3 经济因素关于经济因素主要从两个方面体现,一是个体收入,二是家庭收入。通常后者研究的更多些。卞琦娟等[19]发现,家庭收入对农村居民就医行为有很大的影响,收入低的家庭会严重限制居民的就医行为。徐晓丹等[20]利用中国健康与养老追踪调查数据,深入分析了家庭年收入对城乡中老年群体在基层就诊的影响情况,发现不论是城市还是农村,家庭年收入对该群体选择基层就诊及住院均无意义。金音子等[21]利用2008年和2013年国家卫生服务调查数据,研究了我国卫生资源配置对不同收入居民住院就医行为的影响,并发现低收入群体在县域内住院的比例低于高收入群体。

3.1.4 社会网络Rous等[22]研究发现,家庭成员数量及居住社区特征对家庭选择卫生服务提供者有显著影响。张春瑜等[23]认为,居民在就医信息不对称的情况下,会将周围社会网络相关人群的意见作为是否采取就医行为的参考。文博[24]则专门研究了农村地区家庭亲密度、适应性和一般家庭特征与患者就医选择之间的关系,发现家庭结构完整、功能完善的家庭成员倾向从家人身上寻求支持、安慰,而家庭结构缺失、功能不完善的家庭期望更高水平的医疗技术支持。

3.1.5 医疗保险居民是否参与医疗保险也是居民就医选择的主要因素之一。Mitchell等[25]专门研究了美国各种医疗保险对患有乳腺癌的女性选择治疗方式和医院的影响。我国CHNS研究发现,参加商业医疗保险的居民倾向于去大医院就医,医疗保险改变了居民的就医行为[26]。

3.2 供方

3.2.1 医疗服务价格影响个体就医行为的因素除了需方本身,供方的医疗服务价格也是首先要考虑的。Sepehri等[27]发现,卫生服务提供者的服务价格和就医行为呈现负相关,价格越高,相应的就医行为会减少。钱东福[28]研究发现,价格会影响医疗卫生服务机构选择,农村居民更倾向于选择价格更低的基层医疗机构就医。王森[29]基于CHNS面板数据对居民就医行为影响因素进行分析,也发现医疗服务价格对居民就医行为有显著性影响,随着医疗服务价格的增加,居民更倾向于选择级别低的医疗机构就医。在同等条件下,居民更倾向于选择医疗服务价格低的医疗机构就医。

3.2.2 医疗服务质量和医务人员水平个体在选择就医时对医疗机构的服务质量以及医务人员的技术水平也会特别重视。Akin等[30]发现,病人更倾向于到医疗质量高的机构就医。毛柳东等[31]认为,在其他条件相同的情况下,选择医疗质量高的机构的概率更大。于长久[32]发现,患者在选择就医时更加关注的是医院的技术水平、诊疗质量、规模设备、就医环境等。

3.2.3 服务便捷性此处医疗服务便捷性主要包括距离可及性,即医疗机构的距离、预约系统等。Sarma[33]发现,医疗机构距离的增加是影响卫生服务需求的主要阻碍因素。钱东福[28]指出,距离可及性会直接影响农村居民的就医行为。近年来,随着信息技术的快速发展,各个医疗机构均构建了自己的门诊预约挂号系统,大大改善了居民的就医体验。段桂敏等[34]对一家大型三甲医院患者预约挂号行为进行了研究,并发现门诊预约挂号是解决患者等候时间长、“看病难”的主要措施,尤其是对选择知名度高的大型三甲医院进行就医的人群影响较大。

3.3 社会

3.3.1 人口结构(老龄化)目前,我国已步入人口老龄化社会,老年人口的比例也日益增多,老年人群的就医现状及影响其就医行为的因素对我国卫生服务体系的构建具有重要意义。陈培榕等[35]对我国老年人口的就医行为现状及干预策略进行了深入研究,发现老年人口生病不就医的行为十分严重,同时老年人口的慢性病患病率较高,但大部分医疗机构仅提供门诊和病重时的短期住院,这在一定程度上也限制了其选择就医。余央央[36]研究发现,老龄人口的医疗卫生服务需求更大,但是其对就医行为的影响程度有限,远低于收入、医疗保障体系等因素。

3.3.2 社会人口流动随着经济的发展及城市化的推进,我国的流动人口群体也日益庞大。但我国对于流动人口的医疗卫生服务体系构建不全,流动人口的就医行为也呈现出其特殊性。唐雨萌等[37]对我国流动人口的就医行为研究发现,流动人口更多的是被动就医,其卫生服务利用较低,且就医机构的选择多为诊所或者基层医疗机构。刘超等[38]对北京市外来农村流动人口社会关系对其门诊的就医行为研究发现,对于流动人口其社会关系对其就医行为的影响不大,主要是基于流动人口的大部分亲人不在身边所致。

3.3.3 文化观念MacPhail等[39]指出,发达国家研究个体行为时多是建立在认知基础上的理性决策,而在发展中国家更多的要关注社会、规范和文化环境等因素。传统观念和地域文化对居民就医行为的影响也是潜移默化的。李亚运等[40]也指出,我国农民的“生计第一”“小病拖,大病扛”等传统思想会影响农民的就医选择。

3.3.4 医疗服务体系建设卫生政策对居民的影响直接体现在居民的就医行为上。陈烈平等[41]定性研究了新农合制度对村民就医行为的影响,发现居民去乡镇卫生院就医的比例有所增加。王森[29]利用CHNS数据研究发现,新农合制度的实施有效促进了农村居民对医疗服务的利用水平。除了新农合制度,还有学者指出,基本药物制度、基本医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务体系等各项制度对居民就医行为均有直接影响[42]。同时,近两年开展的分级诊疗政策直接改变了居民的就医行为,缓解了就医难的现状[43]。总体来看,我国的医疗服务体系已经逐步完善,但依然存在医疗资源总量不足、优质医疗资源短缺、医疗资源分布不均衡等问题,导致居民向三甲医院集中、跨区就医现象。

4 研究展望

对个体就医行为的研究不仅关乎个体的健康状况,更关乎整个国家卫生政策的制定方向。国外对就医行为的理论研究结果已经颇为丰富,但这些理论对我国居民的适应性到底有多大,还值得探讨,今后也需针对我国的国情、政策等提出适合我国居民的就医行为理论。此外,我国关于就医行为的影响因素还缺乏系统全面的研究,大都是从单一方面进行的研究,很少有既考虑需方因素又考虑供方因素以及社会因素的研究结果,因此也需要加强更深入的动态监测和多维度信息收集的研究。