随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用分析

杨晓岩

（抚顺市顺城区将军街道社区卫生服务中心，辽宁 抚顺 113006）

随着社会的快速发展，人们生活方式的转变，人口老龄化状况在我国越来越严重，慢性疾病发病率也逐渐上升，严重威胁着人们的身心健康[1]。随着时代的脚步，人们的生活水平不断提高，病因复杂、病程长的慢性疾病在日常生活中更需引起人们的重视。对生活方式的干预，能有效控制疾病中存在的危险因素[2]。而想要提高慢性疾病的治疗质量，无论是改变患者的生活习惯还是正确执行医师的嘱咐，都离不开社区全科医师的随访工作。为了进一步探究随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用，本文做了相关研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年3月至2018年3月在中心管辖区内的2个社区（辉南社区、八厂社区）的130例高血压患者作为本次的研究对象。其中男74例，女56例；年龄56～76岁，平均年龄（65.73±5.29）岁；病程1～8年。

1.2 方法

1.2.1 随访形式。通过上门家庭随访、电话随访、门诊随访等方式对患者的各项指标水平进行测试，并通过填写表格的形式记录各项指标水平。

1.2.2 对症下药。根据患者的生活习惯、环境或自身的风险因素进行有针对性的健康指导；依据患者的服药状况和服药期间的不良反应情况来对治疗效果进行评定，并根据其症状采取有效的治疗手段。

1.2.3 时刻关心。提醒患者进行定期的检查，了解自身病情，避免加重症状或病情。

1.2.4 严谨办事。对随访医师的专业技能和工作质量进行严谨控制，随时观察随访人员的工作质量；成立专门的质量控制领导小组，时刻关注并抽查患者的血压测量、日常行为、体质量测量、病情症状、随访记录以及并发症等情况。具体方法：①对社区患者全年血压控制情况进行调查，并测试其血压，早晚各1次，每周2次。②随访次数由患者的血压记录情况来决定，高危高血压患者（含3个以上危险因素）：1个月1次随访；中高危血压患者（含1～2个危险因素）：2个月进行1次随访；低危高血压患者（没有其他危险因素）：3个月进行1次随访。

1.3 观察指标：对患者随访前后的空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白等各项血糖、血脂指标水平和健康水平情况进行比较。

1.4 统计学方法：将数据结果用SPSS20.0进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料通过率（%）表示，用χ2检验，采用P＜0.05代表组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各项血糖、血脂指标水平比较：随访后高血压患者的空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白指标均低于进行随访前的指标水平，组内对比差异显著，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 患者健康行为比较：随访前患者的健康行为：吸烟37例（28.46%），饮酒58例（44.62%），适量运动76例（58.46%），服药依从性74例（56.92%）；随访后患者的健康行为：吸烟21例（16.15%），饮酒36例（27.69%），适量运动102例（78.46%），服药依从性101例（77.69%）。组内数据结果比较：吸烟（χ2=4.372，P=0.037），饮酒（χ2=6.209，P=0.013），适量运动（χ2=9.263，P=0.002），服药依从性（χ2=9.802，P=0.002），差异明显有统计学意义（P＜0.05）。

表1 130例患者随访前后的血糖、血脂指标水平比较（mmol/L，±s）

高密度脂蛋白随访前 5.43±1.676.57±2.581.76±0.742.78±0.971.91±0.54随访后 4.13±0.544.79±1.891.34±0.362.17±0.582.16±0.78 t 8.445 6.346 5.820 3.096 3.005 P 0.000 0.000 0.000 0.002 0.003指标 空腹血糖 总胆固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白

3 讨 论

慢性病包括糖尿病、高血压、冠心病和高脂血症等，其病因都与患者的生活习惯有关，而作为高发病率的高血压显然是社区慢性病中最常见的，如果不能进行有效的控制，不仅会降低患者的生活质量，还会增加家庭的经济负担[3]。已有相关研究证明，患者平时饮酒、吸烟、缺乏运动等不良生活习惯都会加重慢性病病情，而目前还未有治疗方法能治愈慢性疾病，但可以通过对患者生活方式的干预和自身危险因素的控制来实现对慢性病病情发展的有效预防和控制[4]。本文研究表明，通过对社区高血压患者进行规范性的随访管理并对其各项指标进行记录，在随访人员的指导下，患者饮酒、吸烟、不合理饮食等不良习惯均得到改善，进一步降低了患者血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白指标水平，不仅有效提高了患者的生活质量，还利于患者病情的稳定。

综上所述，对社区慢性病患者管理过程中开展随访工作，能减少患者的不良习惯、有利于改善患者各项指标、稳定病情，提高生活质量，值得推广和应用。