城市医养结合供给模式及实现路径探讨

2019-01-06王晓杰曹净植宁南朱肖菊

中国社会医学杂志 2019年3期

王晓杰，曹净植，宁南，朱肖菊

截至2016年底，全国60岁及以上老年人口占总人口的16.7%[1]，据统计，60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍[2]。医疗和养老是老年人最为重要的两个需求，需要考虑如何保持“健康余命”，提高老年人的健康寿命，为老年人提供适宜的医疗养老服务，减少老年人疾病负担，为老年人提供适宜的医疗养老服务。这种情况下，医疗养老的供给模式就成为必须研究的课题。本文依据老年人医疗服务需求的特点，有针对性地提出医养结合养老模式的多样化创建思路，为开展医养结合养老模式与老年人医疗服务需求的精准对接提供可供借鉴的操作思路。

1 老年人医疗服务需求的特点

由于老年人年龄分布跨度较大，身体健康程度也各不相同，老年人对于医疗服务的需求也呈现出不同的层次和特点。

1.1 老年人对医疗服务具有依赖性

第五次国家卫生服务调查报告显示，老年人两周患病率随着年龄的增加呈上升趋势，城市地区老年人两周患病率为66.9%。有研究表明，中国60岁及以上老年人慢性疾病患病的比例为74.45%[3]。患有各种慢性病的城市老年人约占老年人口的81.1%[4]，医疗服务成为老年人晚年生活的必然选择。老年人对健康服务的需求明显高于普通人群，迫切需要为老年人提供综合、连续、适宜的医疗服务，老龄长期照护体系的建构刻不容缓。

1.2 老年人对医疗服务需求具有层次性

根据国家统计局数据，截止2014年底2.12亿60周岁及以上的老年人中，失能老人将近4 000万人，完全失能老人约有100万人。《中国人口老龄化和老龄事业发展报告(2014)》调查显示，至少患有一种常见慢性疾病的老年人占到老年人总数的50.75%[5]。听力失能的老人比例为23.8%，11.6%的老年人近30天生活起居需要有人照顾[6]。以上数据显示，老年人是慢性病、失能和功能性障碍的高发人群，对医疗服务需求的程度不同，从卧床护理、慢性病控制到功能性辅助，从老年保健、疾病预防到疾病治疗，医疗服务需求具有多样性、层次性。

1.3 老年人对医疗服务需求具有经济性

2010年城市老年人经济收入66.30%主要来源于自己的离退休工资，22.43%来源于其他成员的供养[7]。60岁以后，老年人从各自的工作岗位上退下来，他们的经济收入比较固定，没有增收的渠道，医疗消费主要依靠退休金和儿女帮助，尽管老年人对医疗服务有各种不同的需求，但都不愿意支付较大的费用，所以在医疗服务投入方面，老年人通常会比较谨慎。

1.4 老年人对医疗服务需求具有长期性

老年人患病率高，且多数为慢性病和退行性病变，慢性病和退行性病变康复的概率极小，医疗服务不是暂时的，必须长期跟踪病人的病情和身体变化情况，适时调整治疗方案和保健措施。老龄化社会促使老年医疗服务需求增加，一方面，失能和半失能及退行型病变的老年人生活不能自理，需要护理照料的老人越来越多；另一方面，高龄老年人对护理照料的需求更加迫切。

2 医疗养老供给模式的多样化创建

2.1 完全融合模式

完全融合式就是养老和医疗融为一体，养老服务和医疗服务同时提供。这种模式多数是医疗机构医疗功能的延伸。医疗机构在原有医疗服务功能的基础上，接收失能和半失能或功能型障碍的老年人，为其提供医疗和生活双重服务，医疗服务按照医保结算，生活服务收取相应费用。这种模式主要适用于二级以上医院。这种模式的特点是医疗服务设备和技术较好，以医疗为主、生活为辅，就医便捷、结算方便，但费用较高，适合经济条件较好或享受职工医保的老年人。

2.2 医养联盟模式

医联体可充分利用医疗资源，提高服务效能，是构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措，也是创建医疗养老模式的基础平台。可以依托大医院的资源、技术与服务优势，为养老机构提供专业技术帮助，建立区域医养联盟或协作联盟，即以医联体为依托建立区域式医养结合联盟，实现医、养合理分工，资源共享，网络关联，整体联动[8]。特点是辐射范围广，资源较为丰富，医疗水平有保障，实现双向转诊。这种方式比较适用医联体较为成熟的医疗机构。

2.3 社区分层模式

在社区卫生服务中心构建社区医养服务中心，利用社区卫生服务中心的医疗资源，依据老年人不同的医疗服务需求，建立相对应的不同服务项目的医疗养老服务单元，比如慢性病单元、传染病单元、半自理单元等，不同单元对不同的服务标准和收费，各个层级的服务单元的老年人可以按照身体状况相互流转。这种模式的特点是，老年人居家较近，可以充分利用社区卫生服务中心的医疗资源，层级服务与需求精准对接，面对人群较为广泛。这种社区医养中心模式需求量较大，比较受老年人的欢迎，但是由于社区卫生中心服务功能和服务性质的限制，必须由政府引导和推进。

2.4 契约式模式

医养结合契约式模式是指医疗机构与养老机构在双方互利的基础上，通过市场契约或者签订合作共建协议，优化利用彼此拥有的医疗和社会服务资源，以医疗养老为合作项目，为老年人提供医疗养老一体化服务[9]。养老机构的老人可以优先到合作医院享受挂号、专家服务、优先项目检查等服务，在合作医院住院的老人也可以优先流转到养老机构接受护理和养老服务。这种模式的优点是资源互惠，利用率较高，市场化的合作协议对双方都很公平，选择性强，一旦合作不默契可以解约另寻合作伙伴。

2.5 嵌入式模式

嵌入式模式就是在养老机构体制内设置医疗科室或医疗机构体制内设置养老科室，以弥补养老机构或医疗机构在医或养单一方面的不足，完善医养结合养老模式的功能缺陷。这种功能嵌入化的养老模式具体做法主要有两种，一是把医疗服务功能引入到养老院，养老机构可根据入住老人的数量和对医疗服务的需求情况，设置医务部和护理部，医护人员编制属于医疗机构，工作在养老机构；二是在有条件的医院设立养老科室，为病重老年人提供生活护理、托老等一体化的医疗养老服务[10]。

3 医养结合创新模式的实施路径

3.1 为医疗机构和养老机构功能转型提供政策支持

鼓励病床使用率低于50%的综合医院转型为“医养结合”服务机构，并优先给予中央专项建设资金支持。鼓励支持现有200张床以上的民办养老机构内设医疗服务科室，增加“医养结合”养老机构床位的建设性补贴和运营性补贴。

3.2 建立实施医疗机构与养老机构的业务协作机制

由社区卫生服务中心为区域内签订服务协议的养老机构提供医疗康复服务和住院医保结算，保障老年人在急诊、慢性病诊断和治疗过程中的医疗保险支付畅通，实现患病老人急性治疗期在一级以上医院、康复治疗期在以一级医院为支撑的养老机构的“医养”双向转移服务。

3.3 培育为居家医疗养老服务的社会组织

政府要出台鼓励社会力量兴办各类专业化医疗养老服务社会组织的扶持政策，对以提供社区医疗养老服务为主的机构实行备案制准入管理，并同等享受非营利性民办医疗养老机构的政策优惠和资金补助。支持养老服务社会组织直接管理运营社区日间照料中心等公共养老服务设施，利用社区居民住宅和家庭资源开展日托或全托、专业人员上门等就近就便的居家养老服务。