“瞳神络病”证治体系概要

亢泽峰，张丛青，庄曾渊

古往今来，络脉、络病之说早为医家知晓，然而络病学说作为中医临床重要研究领域始于上世纪90年代，如王永炎院士提出中风的病机为“毒损脑络”“新病入络”[1]，吴以岭院士提出 “脉络-血管系统”“承制调平”，都在不断的补充完善着络病理论。笔者结合多年眼科临症体会，提出“瞳神络病”证治体系，以使眼底局部辨证与全身辨证更好的结合起来。瞳神络病[2]是指黑睛及其之后组织病变，包括脉络膜、视网膜、视神经疾病，如葡萄膜炎、视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、病理性近视、黄斑水肿等。“瞳神络病”证治体系[2]，是在中医理论指导下，结合目中之络的生理、病理特点与瞳神疾病的临床所见，将络脉的局部辨证与脏腑的整体辨证相结合，突破有形之血络，以求抓住多种瞳神疾病的共性环节，即基础病机，完善相应的治则治法及用药规律，丰富中医眼科的辨证论治体系，以期提高眼科疑难疾病的疗效。

1 络病学说的历史沿革

络脉，首见于《黄帝内经》，“经脉为里,支而横者为络,络之别为孙络”。广义络脉包括经脉之络与络脉之络，经脉之络是经脉支横旁出的分支，络脉之络为经络的细小分支，支横别出，逐级细化，遍布全身，互相连缀形成网状结构。狭义络脉，仅指经络的络脉部分。络病学说形成于先秦时代，《黄帝内经》首先提出了络脉的生理功能。奠基于东汉时期，《伤寒杂病论》中“经络受邪,血脉相传”,指出络病由表入里、虚实相传的传变特点，并且创建"六经辨证"，奠定了内伤杂病重络证的纲领和络病临床证治基础，同时设立脉络病专篇，提出治络病专方旋覆花汤、大黄蛰虫丸等。或许是年代久远，医书多散失，宋金元时期络病学说少有论及，仅见如《太平惠民和剂局方》中用于治疗“诸般风邪湿毒之气，留滞经络”之活络丹等。直到明清时期才得到进一步的发展，《临症指南医案》、《医门法律》等提出“久病入络”“久痛入络”，使络病学说成为中医重要的病机理论，同时系统提出通络、补络的治法用药，并进一步指出孙络之间相互络合，气血交换，对人的生理病理有着重要的意义。在近代得以兴盛，吴以岭院士的著作《脉络学》中提出 “脉络-血管系统的承制调平”“三维立体网络系统”[3]，正式建立了络脉理论应用于全身疾病系统的络病理论。总而言之，络病学说是伴随着经络学说而发展起来的，是对“久病、久痛入络”学术思想的进一步阐发。

而目络，即目中之络。“诸脉者皆属于目……其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”“眼通五脏,气贯五轮”提出目络为脏腑之络的分支，也是目中气血运行的通路。《审视瑶函》云：“目形类丸，内有大络者五……中络者六……外有旁支细络，莫知其数，皆悬灌与脑下达脏腑，通乎血气往来以滋于目”则系统划分了目内之络。目中之络分为大络、中络和细络[2]，大络为五脏之络，贯通营卫、环流经气，五脏化生的精血、清轻之气经由此类络脉运至目；中络为六腑之络，津血互换，降浊，下输代谢废物，与大络相配，使气血升降有序，共同推动精气血津液的运行。

细络[4]即为目中紧密联系，相互交通的毛细血管网，按功能又将其细分为目中气络与目中血络：“气为血之帅”脏腑之营气与络中之经气在此交汇，共同推动目内血液循环，升降有序才能发挥精明的功能；“血为气之母”脏腑之精血在通过目中血络滋养络体，渗灌气血，输布精血营养组织。目中气络、血络相互协同，共同构成“目内经气环流系统”“目的血循环系统”“目—全身环流系统”，维持目与全身的稳态。

2 病因

目络有常有变，常为通，变则病，病则病络生，病络生则发为络病。瞳神络病既可因脏腑气血紊乱所致，也可因目内络脉本身损伤所致，前者为“久病入络”，后者为络脉自病，指起病既在络脉的病证。外感六淫、跌破损伤或内伤七情、饥饱劳损等导致脏腑功能失调,影响精气血津液的生成，目络失荣，影响目内组织，则为病；气滞、血瘀、湿痰、肝火、湿热、虚火、动风、阴寒、毒浊等邪（内邪）阻目络，目络不通则发病；邪阻日久化生内毒又成为新的致病因素，不仅影响目络功能，更直接损害络体本身，产生病络、败络而发病。具体而言，病络[2]指的是目络某种具体的非正常状态,如视网膜血管迂曲扩张、变细、闭塞、白线状，伴水肿、出血等，其是联系病因病机重要的证候要素的动态表达，直接成为临证干预的依据。败络则有所不同，内邪日久化生内“毒”[1]“毒”浊目络，目内环境失衡，生化制克平衡被打破，络道亢进，异生血络，如新生血管，其是邪阻的恶性转化，增加了疾病痼结难解之势，也是目前疑难瞳神疾病治疗的难点和突破点。

3 病机与临床特征

脏腑内伤，由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，留恋络中，最终导致目络不通，目络失荣是瞳神络病产生的基础，笔者结合临床表现，将其病机特点总结为4种：虚、实、寒、热[1]。

3.1 虚

指的是各种原因导致的络中气血亏虚，无以养络或津液亏虚，无以润络。络脉具有渗灌气血、互化津血，环流经气等功能，而络中气血的充实是完成这些功能的重要条件之一。气不足则无力推动血行，血不足,则目络空虚失于滋养,津液不足则血行不畅，从而导致血气滞,痰瘀互结，阻于络中，因虚致实，而成络病。“最虚之处，便是容邪之处”最终虚实夹杂，可见眼底血管硬化、变细,白线状、闭塞等。

3.2 实

为邪阻目络，毒伤目络。络脉是气血津液输布环流的枢纽和通路，气机通畅，是维持其正常功能的前提，若邪犯目络，络中气机郁滞，血行不畅,或津凝痰结，阻碍络道，产生一系列目络阻滞的病理变化。此外，络中邪阻互相影响，互结互病，以至病邪胶结凝固，缠绵难愈。可见视网膜新生血管、出血、渗出、水肿，血管迂曲扩张、串珠样改变或变细伴白鞘甚至白线状等。

3.3 寒

为阳虚失煦，寒凝目络。脾胃虚寒或元阳不足，阴寒内生，痰浊水饮上泛，致使目络绌急挛缩或络道痹阻。“经络痞涩，水气停滞”，病程日久水、气、痰、瘀互结络道内外，以至虚中夹实,胶结缠绵，可见视网膜渗出、水肿，血管僵直等。

3.4 热

为实火蕴结目络或虚火灼伤目络，病邪郁久化热入目络，或内热邪盛，郁蒸腐化而成热毒，变生诸症。邪毒久郁，深伏于大络、细络内外，则病势顽缠，反复难愈，可见眼底见血管极度充盈、迂曲、怒张呈红紫色大片出血、渗出、水肿、角膜后KP、前房浮游物等。

简言之，虚实寒热交织痼结于目络，阻滞目内大络、中络、细络的通畅，不仅络体本身失于供养，目内组织结构更是失去滋养灌注，此即为瞳神病中多种慢性疑难病的基础病变和共同归路，也是瞳神络病的实质所在。基于此，笔者将瞳神络病的临床特征概括为四个字“久、瘀、顽、杂”。久：瞳神络病多为久病、慢性病，病延经年，病位深固；瘀：“久病在络，气血皆窒”，气郁、痰湿、瘀血，导致目络受损；顽：病根深伏，病情顽缠，久病频发，正邪胶着不易速愈；杂：目络有深浅，络中有气血，络邪有久暂，病证多见虚实互见，寒热并存，病情变化复杂，表现多样。

4 辨主证及治则治法

针对瞳神络病的病机及临床特点，笔者提出瞳神疾病总的治疗原则：调气血、护气阴、通目络[1]。通目络，即目络以通为用，气血津液运行有序，视物清晰，邪阻是目络不通的根本病因，祛邪之法如豁痰、化瘀、行气、宣降、搜剔等应该贯穿通络始终。调气血、护气阴，即目络“体阴而用阳”，目之血络输布气血津液，滋养眼部组织，固护络中气阴保证目体正常，目之气络运行清轻之气，温煦推动眼功能的发挥，顺调络中气血保证目功能，因此在祛邪的同时必用补气、通阳之药，是目之气血调和得补，痰瘀同化，目络得通，其病自已，体现了“大凡络虚，通补最宜”之意[5]。在此治则指导下，结合不同疾病的主证特点，笔者提出八种治法：辛香通络法[6]、凉血清络法、温阳通络法、化痰通络法、活血通络法、搜剔通络法[7]、荣养通络法[8]、滋养通络法。

4.1 辛香通络法

取用辛散行气升阳之品与活血之品配伍使用，主要针对络气郁滞证。

症候：可见眼底血管迂曲扩张、渗出、胁肋胀痛、情志抑郁，舌红苔白脉弦等。方药：常用香附、青皮、玫瑰花、郁金、栀子、当归、川芎、防风、羌活、逍遥散等。加减：若气机失调，宣降失常，可配伍麻黄、杏仁、紫苏、柴胡、旋复花汤、柴胡汤等；若肝失疏泄，内风上扰，配平肝息风之品如石决明、白蒺藜、钩藤、全蝎、僵蚕、天麻钩藤饮等。

4.2 凉血清络法

取清热药与辛散药配伍，适于热蕴目络证。

症候：可见视网膜出血、渗出、水肿，血管迂曲扩张，前房KP、混浊、自汗口渴、便秘尿黄、烦躁、舌质红苔黄、脉数等。方药：常用知母、犀牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、生蒲黄汤、清营汤、犀角地黄汤等。加减：若热邪与病理产物胶结成为热毒，可取冰片、羚羊角粉等通络开窍；若阴虚火旺，取滋阴清热之品如沙参、玉竹、石斛、麦冬、知柏地黄丸等。

4.3 温阳通络法

取辛温散寒之品配伍其他祛邪通络药物，适于寒凝目络证,虚实夹杂以实为主。

症候：可见眼底水肿、渗出、目络迂曲紫暗、怕冷畏寒、小便清长、舌淡苔白，脉沉缓等。方药：常用干姜、高良姜、丁香、附子、细辛、枳实薤白桂枝汤、乌药散等。加减：若阴寒内生，清阳不升，浊阴不降，痰浊上泛，可取真武汤、桂苓汤、参苓白术散等。

4.4 化痰通络法

津血同源，痰瘀之间可相互转化，故治痰必治瘀，治瘀必治痰，取化痰药配伍活血药使用，适于痰阻目络证。

症候：可见玻璃膜疣、视网膜出血、渗出、水肿，血管僵直、扩张、节段样改变、梅核气、困倦乏力、身体沉重、舌淡苔白、脉滑等。方药：常用半夏、陈皮、石菖蒲、茯苓、泽泻、桃仁、丹参、三七、鸡血藤、化坚二陈汤等。加减：若痰气搏结，可加用半夏、香附、佛手、枳实、厚朴、半夏厚朴汤等。

4.5 搜剔通络法

取善走窜通经络的虫蚁类药物，适用于久病入络，目络痹阻难通时。

症候：可见新生血管、视网膜出血、渗出、水肿，血管迂曲、扩张、节段样改变、癥瘕疼痛、舌暗苔白，脉沉滑涩等。方药：常用水蛭、蜈蚣、土鳖、全蝎、穿山甲、地龙、鳖甲煎丸等。

4.6 活血通络法

取活血药配伍行气化痰通络药使用，适用于血瘀目络证。

症候：可见微血管瘤、视网膜出血、渗出、水肿，血管僵直、扩张、视盘水肿苍白，夜晚发热、口渴不饮、舌暗苔少、脉细涩等。若痰瘀互结化生内毒，可见视网膜大片渗出、水肿、出血，血管迂曲扩张明显，血管闭塞伴白鞘甚至白线状，黄斑樱桃红，视盘苍白，眼睑、下肢水肿等；若血瘀日久化水饮，可见大片渗出、水肿，血管扩张，肢体困重、水肿，舌淡苔白水湿，脉滑等。方药：常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、乳香、没药、桃红四物汤、血府逐瘀汤等。加减：若痰瘀互结日久化为浊毒，可用石菖蒲、胆南星、川贝、竹茹等；若血不利化为水，配伍淡渗、攻逐、健脾补肾，温中行气之品，常用甘遂、木通、赤小豆、瞿麦、路路通、五苓散等。

4.7 荣养补络法

取温养脏腑气血之品，适用于络中空虚，气（阳）血不足证。

症候：可见眼底血管变细、白线状、出血、渗出水肿、棉絮斑、乏力倦怠、不欲饮食、舌淡苔白，脉沉缓等；偏于肝寒者可见血管痉挛，肢体拘挛，头疼吐涎沫等；偏于脾肾阳虚可见视网膜水肿，视盘苍白、倦怠乏力、畏寒怕冷等常用黄芪、人参、白术、当归、白芍、姜等。方药加减：偏于肝寒常用吴茱萸、干姜、吴茱萸汤等；偏于脾阳不足的常用桂枝、炮姜、附子、人参、理中丸、小建中汤等；偏于肾阳亏虚常用细辛、羌活、肉桂、仙茅、巴戟天、麻黄细辛附子汤、济生肾气丸等；偏于脾肾两虚者常用六君子汤、十全大补丸等。

4.8 滋养通络法

此阶段常虚实并见，治宜“缓中补虚”祛瘀生新，适用于精津不足，干血内停证。

症候：可见视网膜出血、渗出水肿、血管迂曲扩张暗红、形体消瘦、腹痛拒按、腹满食少便秘、肌肤甲错等；偏于肝肾不足者常见眼底萎缩、血管变细，腰膝酸软，舌暗苔少等。方药：常用麦冬、沙参、玉竹、天冬、石斛、玄参、生脉散等。加减：偏于肝肾不足者常用如山萸肉、白芍、熟地、桑寄生、女贞子、阿胶、熟地黄、杞菊地黄丸等；偏于津亏血停着常用失笑散、大黄蛰虫丸、增液汤加减等；疾病后期，络中空虚，目络萎缩成为癥瘕，新老病灶共存，可加用软坚散结之品如海藻、昆布、夏枯草、乳香、三棱、没药、姜黄、桂枝茯苓丸等。

临床所见，变化多端，除以上八法，笔者认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而致瘀”，在祛邪的基础上可加入大量通阳益气之品,恢复络脉出入自由，充盈满溢的状态，使通络之力更宏,宣透目络使祛邪各法实现，如柴胡行气配伍大量党参，冰片通络配伍大剂量黄芪。同时应注意藤类药和软坚散结药物的使用，气血交结于目络深处、痰瘀互结痹阻，毒滞目络时，缠绕纵横、无所不至的藤类药物可适当选用[9]，如鸡血藤、青风藤、忍冬藤、络石藤、丝瓜络等。后期新老病灶共存，软坚散结之品如海藻、昆布、夏枯草、乳香、三棱、没药、桂枝茯苓丸等可配合使用。结合现代药理研究，也可适当加用抗肿瘤药，内毒阻络，络道亢进，在祛邪、温阳升清同时加用半枝莲、白花蛇舌草、露蜂房等可“解毒”通络。

5 结语

“瞳神络病理论体系”是在结合目络自身特点的基础上，将全身辨证与目络辨证相结合，本质是通过调和脏腑，疏通气血，补虚泻实来恢复目络稳态，保证瞳神功能。我们在络病理论与现代眼科疾病研究的基础上，创新性的提出目内经气环流系统，目内血循环系统，拓宽了中医气络血络论，将其与目内微循环[10]、组织病变相结合，丰富了气为血之帅，血为气之母理论。当然，“瞳神络病”证治体系的建立不仅有待进一步完善充实，深化研究，更要在不断的临床研究中，验证、研发有效的治疗方药。