浅析黄斑变性的五脏辨证治疗

董志国 ，刘新泉 ，张殷建 ，王大虎 ，江 丹 ，巢国俊

老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性(age related macular degeneration，AMD)是重要的致盲眼病之一，临床主要表现为视物模糊，视力下降。明代眼科学家傅仁宇认为AMD属外不见症，从内而蔽之的内障眼病，根据不同的临床表现分别归属于“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“视大为小”“视直如曲”“血灌瞳神”“暴盲”“青盲”等范畴。中医学认为肝脾肾是辨证论治本病的根本，肝脾肾最为关键[1-2]。《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，”后世五轮学说认为“瞳神属肾”，《兰室秘藏·眼耳鼻门》云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”此外，《素问·五脏生成篇》指出：“诸脉者，皆属于目，”《灵枢·决气》曰：“气脱者，目不明，”说明AMD和心肺也有着密切的关系。近年来，亦有临床医家对AMD的病因、病机进行五脏分属进而寻求精准有效的治疗方法，受到广泛的关注。

1 从脾论治

黄斑是目中神光发越的源泉[3]，黄斑能否聚光视物全赖体内精气。后天精气由脾化生，《素问·金匮真言论》云：“中央黄色，入通于脾，”《素问·阴阳应象大论》言：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……在脏为脾，在色为黄。”脾主中央黄色，因此黄斑应属于脾[4]。《兰室秘藏·眼耳鼻门》中亦指出了脾与眼的密切关系，“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也，目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”从发病机制上可知黄斑病变多表现为黄斑部的水肿、渗出、出血等，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾，”脾虚失去运化水液功能则水湿停留。作为补土派的一代宗师李东垣强调脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，生化乏源则脏腑功能不足，气血虚损导致机体抵抗力下降而发病。其著作《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”综上可知，脾虚是AMD发病的重要因素。

现代眼科医家多数认为黄斑属脾肇始于陈达夫创立的“内眼结构与六经对应学说”，因为黄斑部在无赤光眼底镜下或离体眼球上呈淡黄色，陈达夫认为黄斑属于足太阴脾经[5]。魏伟[6]认为黄斑病变与脾密切相关，黄斑疾病的辨证应从脾入手，在临床诊治黄斑病变时常采用从脾而治、标本兼顾的治疗大法。吕海江等[7]认为脾气虚弱是AMD的根本病机，兼有夹痰夹瘀的特点，主张以益气健脾、活血利水立法，采用益气复明汤治疗。王文义等[8]认为AMD患者基本均具备气虚证的临床指征，且主要以脾气虚为主，采用健脾益气法治疗。宋威等[9]亦认为脾气虚是AMD早期病变的重要因素，至中后期出现肝郁、痰湿、血瘀等实证表现。根据脾虚肝郁是本病的主要发病机制，以四君子汤为主加减治疗。

2 从肾论治

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精……目者，五脏六腑之精也。”目之能视，皆赖于五脏六腑精气的濡养，肾为先天之本，主藏精，《素问·上古天真论篇》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《审视瑶函·目为至宝论》云：“肾之精腾，结而为水轮……真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾……而后及乎瞳神也。”五轮学说认为水轮位在瞳神，神光藏于瞳神，瞳神属肾，包括其后的黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等。眼之所以能视万物，与肾精不断上乘有密切关系。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，”《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣……目无所见，”故肾精充沛，则髓海丰满，目光敏锐；若肾气不充，藏精不固，脑髓空虚，目失涵养则眼目昏暗。若脏腑功能失调，肾虚致阴虚火旺，虚火上炎，火郁目络，可导致血不循经而溢于络外。

国医大师唐由之等[10]认为随着年龄的增长，人体的机能逐渐减退，肾气推动无力，日久则血行不畅，瘀血内阻，化生新生血管，容易导致出血、渗出等；肾阴暗耗，阴虚火旺则血不循常道导致眼部反复出血，严重影响视力，治疗以养阴固肾治其本，凉血化瘀治其标，采用“凉血化瘀方”治疗。张兆来[11]运用补肾活方治疗AMD，能明显提高患者的视力，改善视功能，提高患者的生活质量。李波等[12]认为AMD的发生是由于年老肾衰、精血不足、瞳神失养、神光衰微引起，采用滋阴明目丸治疗而取效。庄曾渊等[13]认为AMD早期多见精气亏损证，治以补肾填精，方以五子衍宗丸合四物汤或杞菊地黄丸治疗。“瞳神属肾”的五轮学说至今仍然是指导眼病治疗的重要基础理论之一。

3 从肝论治

《素问·金匮真言论》云：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，”指出了目是肝与外界联系的窍道。虽然五脏六腑之精气皆上注于目，但目为肝之窍，尤以肝血的濡养为要，《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视，”《审视瑶函·目为至宝论》则进一步阐述：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血，因其轻清上行于高而难得，故谓之真也”，《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣，”此外，《灵枢·经脉》云：“足厥阴肝脉连目系，”通观十二经脉，唯有肝脉是本经直接上连目系的。肝脉在眼与肝之间起着沟通表里，联络眼与肝脏、运行气血的作用，进而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。AMD多好发于中老年人，患者多年老体衰，肾精亏虚，而肝肾同源，肾精不足，则肝失滋养，肝肾亏虚，精血亏少，目失濡养，同时老年患者正气不足，血失所运，常有局部脉络阻滞的血瘀表现，肝肾不足与血瘀共存，致使视衣失养，发为本病[14-15]。

王莉等[16]从肝肾论治，运用补肾活血法治疗AMD，研究认为对干性AMD比湿性AMD疗效好，原因在于湿性AMD视网膜下新生血管形成，多有黄斑部视网膜下出血或渗液，对黄斑部视功能损害严重，临床疗效常常相对较差。姚杰等[17]认为AMD属于老年人眼科病中的常见病、多发病，多因肝肾不足、气血失调，精气不能上荣于目所致，老年人肝肾亏虚，肾水无以滋养精目，神光发越受阻而为病，是为本；或脾胃气虚，运化失司，津液停聚，痰凝互结是为标，以驻景丸加减补其正气，配合针刺取得较好的临床疗效。胡新等[18]分析AMD患者的证候因素，认为肝肾阴虚、精血耗伤是AMD发病的主要病机，早期湿性AMD应以补益肝肾、益精养血为主。可见，眼病从肝论治属常法，然“肝肾同源”，治疗AMD应重视肝肾同治。

4 从心论治

《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也……诸脉者，皆属于目……诸血者,皆属于心。”《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府，”《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之主也；目者，宗脉之所聚也，上液之道也，”《灵枢·五癃津液别》云：“故五藏六腑之津液，尽上渗于目，”《素问·解精微论》曰：“夫心者，五藏之专精也，目者，其窍也，”《景岳全书·杂证谟》指出，血“生化于脾，总统于心”。从经络上看，手少阴心经连目系。由此可知，心主全身血脉，脉中血液受心气推动，循环全身，上输于目，目受血养，才能维持视觉。眼中的一切血脉由心主宰，因脉络膜为眼中的血库，黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜的毛细血管应属于心，故其病变可从心论治。

湿性AMD病机可见于心血不能运于目则目不能视；或肾水不足以上济心火，使心火上炎而致脉络出血。基于心血正常运行与目需要保持脉道的通畅，吕海江等[19]强调升阳通络，从心论治眼病，针对眼底黄斑水肿，以祛湿化痰利水、活血化瘀通络为治法治疗；而对于心血不足等因素导致的目病，则认为其本在脾，因此没有列为从心论治眼科病的治法，可供同道借鉴。王明芳[20]认为湿性AMD多因思虑过度，阴精暗耗，致心火上扰，迫血外溢引起，故脉络膜的出血多可从手少阴心经着手治疗，在清心火的同时予以补肾水，从而达到水火既济的状态，主以驻景丸加减治疗。由于脉络膜与视网膜解剖生理上存在的特殊关系，它们的病变常相互影响，因而在治心的同时又要兼顾肝。邱礼新[21]认为治疗湿性AMD在补益精血的基础上，应重点补肾水以熄心火，抑制新生血管的产生。通过以上文献可知，从心论治AMD，主要针对湿性AMD出现水肿、脉络膜新生血管，干性AMD罕有文献报道。

5 从肺论治

《素问·五脏生成篇》云：“诸气者皆属于肺，”肺为气主，气和则目明，《灵枢·决气》云：“气脱者，目不明。”肺主宣发肃降，两者相互制约，互济协调，使全身血脉通利，眼络通畅，若宣降失常，则目病。陈达夫[5]认为“目病虽多由肝，而常统于肺”。邱礼新[21]认为AMD肾虚为发生病变的根本，补虚应贯彻治疗始终。根据“内五轮”假说，黄斑属脾，脉络膜玻璃膜属肺，而AMD的病理变化是 “由于玻璃膜的损害（增厚、变性、破裂）导致视网膜色素上皮的病变，又进一步导致视网膜的退行性病变。而玻璃膜的损害又是产生脉络膜来源的新生血管的先决条件[22]”，而大量玻璃膜疣的出现是AMD前期的突出症候，病程处于此阶段时，在健脾、固肾的同时，阿胶、沙参、百部、白芨、山药等补肺固金中药可以应用，抵抗新生血管内皮细胞芽的消化侵蚀，进而达到防治的目的。

陈宪民[23]认为肺居上焦，气主下行，肺气肃降可使水液循三焦行于下源，气化布于全身，故有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。目为清窍，居于高位，若肺气不得下降，则水行逆乱，上渍于目，会出现眼底视盘水肿，视网膜弥漫性渗出，脉络膜黄白色团块状渗出，治疗采用泻肺行水、通利三焦水道之法，常用桑白皮、葶苈子、薏苡仁、车前子、茯苓、猪苓、滑石、木通、泽泻等品。朱炜敏[24]研究古代眼科文献发现，《审视瑶函》与肺有关的目病约20余症，占近1/5，《医宗金鉴·眼科心法要诀》所载72症中，入肺经或兼入肺经者占1/3，可说明目病从肺论治具有一定的临床意义，治疗肺失宣降所致的黄斑水肿，以肺气宣降复常为其治法。从上可知，肺气虚弱及肺气宣降失常均可引起AMD，治疗针对病因病机辨证论治方可获效。

6 总结

随着全球老龄化趋势日益突出，AMD的患病率也不断上升，西医治疗目前缺乏十分特效的手段，对于干性AMD一般认为补充维生素和矿物质等有助于AMD的预防；湿性AMD的治疗多是针对AMD已形成的脉络膜新生血管，主要是抗血管内皮生长因子疗法、光动力疗法、经瞳孔温热疗法、激光等，其中，抗血管内皮生长因子疗法被认为是目前首选治疗湿性AMD的方法，但其改善视力的效果有限，常易复发，经济负担亦较重；光动力疗法、经瞳孔温热疗法及激光易形成瘢痕，远期疗效差。由于湿性AMD不可治愈，病情往往随时间延长而迁延，因此AMD是眼科界疑难眼病之一。随着中医学对本病的认识更加深入，不少临床研究显示中医治疗AMD取得了较好的效果，而且不良反应少，具有一定的特色和优势。

脏腑之间互为联系，生克乘侮变化无间。鉴于本病的复杂性，目前中医临床医家多从五脏相关论治，关红丹[25]认为AMD为本虚标实之证，脾气虚弱、肝肾精血不足是本，痰湿、血瘀是标，前者始终贯穿于疾病的全过程。李传课等[26]认为年老体衰、肝肾亏虚是AMD发病的根本病机，肝阳偏亢、心火上炎，迫血妄行是AMD出血的常见病机。曾庆华等[27]认为AMD是标在黄斑（属脾胃），本在黄斑之下的脉络膜（属少阴心肾），病位在视网膜色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体等组织，该组织既富有心所主的血脉，又富有肾所主的色素，与脾肾心三脏密切相关。我们看到湿性AMD涉及多个脏腑，临床处方时，需根据发病年龄、病程、眼底表现、病理特征及全身情况综合加以辨证论治，结合轮脏相应的五行生克制化关系，采取整体辨证和局部辨证相结合的原则，整体辨证时要兼顾眼底病的特点，局部辨证时也要注意全身状态。当眼内病变而全身无证可辨时，辨证以局部辨证为主，其中，“内眼结构与六经对应学说”，眼内组织结构与中医五脏对应的 “内五轮”假说，可以作为指导AMD诊治的一种思路和方法。