活血化瘀法在眼科疾病的临床应用

桂炎香，李青松，赵 黎，张 斌，王亚卉，许 愿

1 瘀血概述

气血是组成人体的最基本物质，气滞血瘀可引发全身各脏腑功能失调[1-2]。 《说文解字》[3]云：“瘀，积血也。”瘀血一指血液成分或性质的异常变化，即“污血”；又指久病入络而造成的血行瘀滞不畅，如跌仆损伤可直接损伤肌肤脉络脏腑，使经脉受阻，如《内经》云：“有所堕坠，恶血留内”；三指离经之血积于体内，停滞不畅致瘀，如《血证论》有“凡离经之血，就是瘀”的认识。因此瘀血既是病理产物又是致病因素。活血化瘀法作为一种传统中医药疗法，以活血祛瘀药为主，配伍理气药物，达到活血理气、化瘀通脉，促进眼部瘀血吸收，在眼科的应用相当广泛。《血证论》认为“止血、消瘀、宁血、补虚”是治疗瘀血的基本原则。因此，临床上早期出血期选择生蒲黄汤或宁血汤止血活血；瘀血期选用桃红四物汤、血府逐瘀汤理气活血，从而达到活血不留瘀，祛瘀不出血的效果；死血期方用血府逐瘀汤合二陈汤意在血、痰、瘀同治；干血期瘀、虚同在，虚实夹杂，当攻补兼施、扶正散结，方用驻景丸合四君子汤、杞菊地黄汤[4]。无论在哪一期，都以整体与局部相结合，辨证施治的诊疗原则，根据不同的症候表现、兼证，区分主要病因和次要病因。

2 活血化瘀法临床应用

《医宗金鉴眼科心法要诀》云：“障，遮蔽也，内障者，从内而蔽也，外障者，从外而遮也。”外障包括两眦、胞睑、白睛、黑睛。内障包括瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等。活血化瘀法广泛应用于各种眼科内、外障及外伤疾病。

2.1 外障眼病

2.1.1 白睛疾病 最多见的外障眼病是白睛疾病，涵盖西医的结膜疾病和前部巩膜疾病，多表现为自觉痛、痒、干涩、生眵、畏光、流泪、胞睑青紫肿硬等，常由外感风热，脾胃积热，内外夹杂，气血阻滞瘀积而成。《审视瑶函》认为血热瘀滞型椒疮，多选用归芍红花散（当归、赤芍、红花、山栀子、黄芩、大黄、白芷、连翘、防风、生地黄、炙甘草）达到凉血活血的疗效。《太平惠民和剂局方》指出血虚生风型时复症，选用四物汤加茯苓、白术。现代临床应用中，刘玲玲[5]研究显示丹参注射液治疗结膜下出血，指出丹参有利于改善细胞缺氧与改善血液循环，促进细胞代谢，疏通经络。若见风邪外袭、引动肝火者，证属肝经风热壅盛，宜疏风清热、泻肝明目，常用生地黄、柴胡、白芷、琥珀、龙胆草、防风、荆芥、旱莲草、夏枯草、草决明等中药。

2.1.2 黑睛疾病 黑睛疾病即西医所言的角膜疾病，症状多表现为眼部刺激、视物模糊、眼睑痉挛甚至溃破，由气血瘀滞、脏腑功能障碍所致，治宜调和气血。《秘传眼科龙木论》指出阳虚寒凝型花翳白陷，选用当归四逆汤活血通脉，常常选用红花、丹参、当归、桂枝等。《眼科临证笔记》认为阴虚津伤型宿翳，选用滋阴退翳汤加入牡丹皮、桃仁、红花、丹参、三七、赤芍活血退翳。角膜新生血管多由外感风热之邪、心火壅盛而成，治宜凉血活血，常用牡丹皮、山楂、黄芪、生蒲黄、琥珀、木贼等。若表层结节丛生常用泻白散合桃红四物汤、桂芪红花散清热凉营化瘀。若气血失和、肝胆火热，宜活血清肝理气，常用药物为丹参、龙胆草、生地黄、柴胡、泽泻、木通、三七、葛根、瞿麦等。对于虚证多因肝脾亏损所致，治宜养血活血、滋补肝脾，常用白芍、丹参、熟地黄、三七、党参。黑睛主肝，肝藏血，故黑睛疾病从肝论治，活血明目效佳。

2.2 内障眼病

2.2.1 黄仁疾病 黄仁疾病涵盖西医的虹膜、睫状体、前部脉络膜疾病，症状可见头目疼痛、眼部刺激、视物模糊、白睛混赤、瞳神大小不一、神水混浊等临床表现，多由肝胆瘀热、肾阴不足，虚火上炎、破络灌瞳、血溢络外所致。初起应选用血余炭、茜草、栀子炭、仙鹤草、侧柏叶等凉血止血之品。后期待病情稳定应化瘀止血，方用桃红四物汤加生三七、赤芍、丹参、泽兰、泽泻、黄芩、蒲公英、金银花、琥珀末、白蒺藜。晚期肾阴虚者，可用炙甘草汤。整个病程中均需要调理气机、扶正升阳，可加用柴胡、生地黄、黄芪、升麻。

2.2.2 五风内障 五风内障包括青风、绿风、乌风、黑风、黄风，均与肝肾密切相关，由于肝气郁结、肝胆炽盛致神水停滞血瘀，此为实证；久之肝肾亏虚，失于濡养，神水涩滞，神光衰微，则为虚证，可见白睛红赤、抱轮红赤、光泽欠佳、前房较浅、瞳神散大不一等临床表现。青光眼术后血瘀阻滞者应益气活血，可选用如丹参、黄芪、红花、赤芍、当归、川芎等药物，疗效显著。韩红波[6]采用赤芍、当归、益母草、川芎等活血化瘀药物治疗青光眼-睫状体综合征效佳。张秋丽[7]研究藏红花、刺五加、丹参、灯盏细辛、川芎嗪、金丝桃素、三七总苷、葛根素等对青光眼视神经保护的作用机制，效果显著，有助于促进眼组织的局部血液循环，减缓视神经萎缩。曾志成[8]治疗由于脉络阻滞，目系失养，玄府闭塞，神水癖积所致的气虚血瘀型开角型青光眼，选用黄芪、生地黄、地龙、茯苓、车前子、红花、赤芍共奏活血祛瘀、益气明目之效，结果证实通过促进眼局部血液循环，加速房水流通，达到降低视神经缺血的风险，为视神经提供营养，维持其正常的滤过功能，降低眼压。若因寒而瘀者当温经散寒、活血化瘀，常用白芍、川芎、山药、白术等。

2.2.3 晶珠疾病 晶珠即西医的晶状体，可见晶珠不同形态、部位、色泽的混浊，因肝郁不舒，晶珠渐混；脾虚水湿，运化无权；年老肝肾亏虚，气血失养而致。《太平惠民和剂局方》认为肝郁不舒型圆翳内障，选用逍遥散合四物汤柔肝解郁、活血养目。王昌平[9]对老年性白内障患者实施中医药治疗，主要是由于肝肾日益亏虚，气血运行不利，浊瘀阻于眼窍所致，宜补肾活血，方中熟地黄、山茱萸、黄精、枸杞子滋阴补肾，菟丝子补肾明目，使精血生化有源；鸡血藤、当归养血活血，促进血液循环；茯苓、山药利湿健脾，使药物补而不腻；丹参、三七活血化瘀，促进白内障的消散；羌活、石菖蒲芳香走窜，引领药物直达病所，共奏明目除障、活血养血、滋阴补肝的效果。若伴头痛目赤者，酌加蝉蜕、白芷、墨旱莲、荆芥、防风、蔓荆子、白芷等舒经活络。

2.2.4 神膏疾病 神膏即西医的玻璃体，表现为云雾移睛，因肝气郁滞，目络失养，血不循经，外伤、手术或各种眼底出血性疾病所继发血瘀。治疗上应尽快排除瘀血，待出血稳定后可行玻切手术。早期对于气血亏虚型，《正体类要》选用八珍汤、桃红四物汤及《原机启微》芎归补血汤均可补血止血，常用药物有生地黄、熟地黄、当归、白芍、川芎、白术、人参、桃仁、红花益气补血功效。重者气滞血瘀型云雾移睛，选用《医林改错》的血府逐瘀汤行气活血。中晚期积血变为块状混浊时，可加用软坚散结法配以海藻、海带、夏枯草、鳖甲、三棱、莪术等。彭俊、彭清华[10]选用知柏地黄汤配合经验方散血明目片诊治阴虚火旺证玻璃体积血，7剂后改用生蒲黄汤合猪苓散加减，此乃瘀血化水，血水互结而成，治以滋阴降火，活血化瘀效佳。王林珍[11]研究利用桃红四物汤，骆荣江[12]采用虎杖提取液治疗玻璃体积血均有效。

2.2.5 视衣疾病 视衣包括西医的脉络膜、视网膜及其血管，为“暴盲”“视瞻昏渺”范畴，常见的临床表现为视力减退、视物变形、视网膜不规则扩张扭曲、周围白鞘伴生、火焰状出血、红色线或银丝状、黄白色渗出、水肿以及舌象瘀点、瘀斑、青紫，脉象多见弦、沉、涩等。因七情内郁，肝失疏泄，五志化火，火郁脉络，肝络受损，血溢脉外而发病。《中医眼科六经法要》云：“眼内出血非其它可比，必须尽快的先止血，次化瘀，后养血。”初期眼外观无殊，视力急剧下降，出血呈鲜红色，或伴见头目胸胁胀痛等为气滞血瘀型，应理气化瘀止血，选用宁血汤（生地黄、栀子、白茅根、侧柏叶、旱莲草、仙鹤草、白蔹、白芍、白芨、阿胶），可加荆芥炭、血余炭、大蓟、墨旱莲以凉血止血。中期一旦不再出血，就需立即活血化瘀，促进血液循环，去除血瘀，选用《医宗金鉴》桃红四物汤（生地黄、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹），血不利则为水，可加车前子、泽泻、泽兰、薏苡仁、琥珀、毛冬青活血利水，重则选用血府逐瘀汤加三七、郁金、丹参、生蒲黄、茜草等加强活血化瘀功效。发病日久，血瘀凝结或已成束、痰核、结节，在活血化瘀的同时兼软坚散结、补益肝肾、健脾理气，以达到祛瘀而不伤正，必要加穿山甲、海带、海藻等破瘀之品。韩琦、彭清华等[13]对于视网膜静脉阻塞气滞血瘀水停证，选用血府逐瘀汤联合清热之品，加速视网膜出血的吸收，促进血液循环及视网膜的渗出水肿的吸收。

2.2.6 目系疾病 包括视神经、包裹视神经的鞘膜及血管，可见视衣萎缩、变性、脉络阻塞、缺血、溢血、视力减退、视盘颜色变淡或苍白等表现，属于中医学“青盲”的范围。《审视摇函·青盲症》云：“此症谓目内外并无障翳气色等病，只自不见者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明。”它是一种不可逆的损伤，是导致失明或视力低下的常见难治性疾病。因虚火灼络，迫血妄行者，宜用宁血汤或生蒲黄汤加减，常用药为生地黄、栀子炭、白茅根、侧柏叶、仙鹤草、白蔹、白芨、牡丹皮、荆芥炭、蒲黄炭、丹参。因津液不足、神膏俱损、痰瘀互结者，选用《景岳全书》之右归丸合《医宗金鉴》化坚二陈丸逐瘀化痰、软坚散结，常用药物有赤芍、丹参、熟地黄、山茱萸、白术、瓜蒌仁、法半夏、白僵蚕、荷叶等。因肝脾失和，水湿内停，宜活血祛瘀、利水消肿，常用药物赤芍、丹参、三七、薏苡仁、海金沙、金钱草、车前草、琥珀、茯苓、猪苓、木通、山栀子、滑石、萹蓄、苍术等。孟幼杰[14]采用血府逐瘀汤治疗颞下支静脉阻塞，30剂后患者出血被吸收，视力恢复。

3 现代研究进展

现代医学研究证实，气滞血瘀是一个微循环功能障碍的过程。改善这种病理状态主要有以下5个方面：第一，改善血流动力学，活血化瘀药能扩张血管，提高血管张力，并降低血管的通透性。第二，改善血液流变学和抗血栓形成，降低血液粘滞性，促进聚集的红细胞解聚。第三，促进血液循环，增加局部的血压供应，有效地降低组织缺血、缺氧的可能性。第四，抗菌和抗炎，增加纤维蛋白溶解酶活性，抑制纤维母细胞的生成，并促进病理产物如渗出物和有机机化物的吸收，减少机化，促进病变组织修复，软化结缔组织，促进新陈代谢，促进外伤和手术损伤的愈合。第五，增加机体免疫细胞活性，减少并发症，提高眼的视功能，解除视网膜动脉痉挛[15-17]。随着现代医学对中药药理和临床应用研究，活血化瘀疗法在眼科的应用日益普遍，大大提高了眼底疾病的治愈率。

4 小结

活血化瘀疗法对各种眼科疾病疗效显著，从白睛、黑睛、瞳神、晶珠、神膏、视衣、目系等内、外障眼病都取得一定的疗效。但仍存在不足：第一，活血化瘀中药现代药理研究机制还不完善，目前主要局限在血液流变学及微循环血流等方面；第二，针对眼科疾病的动物造模难度大，缺乏相关的动物基础实验；第三，研究设计的科学性、重复性欠缺，临床研究数据不足，研究周期过短，缺乏长期随访，数据可信度有待考证；第四，中药短期时间内效果不明显，但患者难以长期坚持服用，依从性较差，药物作用难以保证；第五，中医未形成自己统一的疗效评价标准及中医辨证分型标准；第六，部分医生尚未认可活血化瘀法的疗效，使用范围有待拓展。

因此，我们需更进一步的深入钻研，在辨证施治的同时制定统一的疗效评价体系及辨证分型标准，形成诊疗规范；加强中西医结合治疗，配伍必要的西药发挥作用；进一步加强药效质量，探索新的特效中医药制剂；熟练的辨证论治，区分病情，灵活加减，注意配伍应用；收集更大样本，运用多中心的随机对照研究，尝试必要的动物实验，探索药理病理机制，通过先进的科学技术及方法研究病理生理状况及预防转归，缩短疗程，降低费用，为活血化瘀法在眼科的临床应用开辟新的篇章。