美国联邦医疗保险对住院医师规范化培训的投入机制研究

李颖，甘继瑞，高鹏

（中日友好医院教育处，北京100029）

2013年底，我国正式将住院医师规范化培训（住培）上升为国家制度，但相关培训经费长效投入机制尚未建立。在美国，住院医师规范化培训经费主要来源于联邦医疗保险投入，并且与疾病诊断组（Diag‐nosis Related Groups，DRGs）付费挂钩，对医学教育发展贡献巨大。本研究在PubMed 数据库通过标题和关键词“Graduate Medical Education”“Medicare”等搜索到212 篇文献，挑选出18 篇与本研究目标较为密切的文献进行综述，系统介绍了美国住培经费投入机制，为我国下一步建立科学、稳定的住培投入机制提供参考。

1 美国毕业后医学教育经费来源

提供毕业后医学教育（Graduate Medical Educa‐tion，GME：包括住院医师规范化培训和专科医师规范化培训）的医院在美国医疗保健系统中发挥着独特作用，其职责不仅是提供医疗服务，还负责培训在美国执业的所有医师。这些教学医院通过美国卫生和公众服务部（United States Department of Health and Human Services，HHS）、美国退伍军人事务部（United States Department of Veterans Affairs，VA）、美国国防部（United States Department of Defense）的项目，特别是联邦医疗照顾保险计划（Medicare Pro‐gram）、贫困者医疗补助保险计划（Medicaid Pro‐gram）及各医院的私有资金为GME提供经费保障。

1.1 联邦医疗照顾保险 联邦政府是GME 资金最主要提供者，每年贡献近150亿美元[1]。其中大部分资金来自美国医疗保险和医疗补助服务中心（Cen‐ters for Medicare & Medicaid Services，CMS）管理的联邦医疗照顾保险经费，CMS为美国近1 200家教学医院约10万名住院医师提供教育和培训补贴。2009年CMS 通过医疗保险资助GME 的经费约95 亿美元，平均每名住院医师资助额度超过10 万美元。其中，大约30亿美元（31.6%）用于支付住院医师和教师的工资和行政等直接费用，约65亿美元（68.4%）用于支付教学医院医疗保险患者DRGs的附加费，以弥补教学医院更高的医疗费用[2]。随着通货膨胀率的变化，联邦医疗照顾保险资助毕业后医学教育的经费每年会有相应调整，但近年来基本稳定在这一水平。2012年该数值为96 亿美元，约占联邦医疗照顾保险总预算的3.2%[3]。

1.2 其他来源 除了联邦医疗照顾保险资助毕业后医学教育经费外，贫困者医疗补助计划每年也会资助约39亿美元、美国退伍军人事务部资助约14亿美元用于GME项目；卫生资源和服务管理局每年资助约4.6 亿美元用于儿科专业住院医师培训等相关计划[4]；美国卫生和公众服务部、美国国防部以及各医院的私有资金也或多或少为GME提供经费保障。

2 美国联邦医疗保险资助毕业后医学教育的政策演变

美国住院医师培训历史已有100多年，但政府对毕业后医学教育资助是从1965年国会和约翰逊政府创建联邦医疗照顾保险（Medicare）开始的。在Medicare的立法中，国会明确承认GME 的成本应由“医疗保险计划适当承担”，因为GME 可以通过加强教学医院的医疗能力，并为国家提供训练有素的医师以满足社会需求，因此值得公众支持[5]。当时联邦医疗照顾保险资助GME 是一个临时资助机制，但直到现在，美国仍然采用这种机制来支持GME 工作的开展，成为毕业后医学教育最主要的资金来源，对美国医师规范化培训和教学医院的发展产生了巨大影响。

1967年至1984年，GME的成本由教学医院先按实际需求支付，每年向指定的管理机构提交一份年度成本报告后得到相应经费补助。在20世纪80年代中期，美国国会的两个法案调整了对GME的补助方式，确立了直接医学教育（Direct Medical Educa‐tion，DME）和间接医学教育（Indirect Medical Educa‐tion，IME）补助经费的概念和方法并沿用至今。

随着联邦医疗保险经费的紧张和医学教育经费的增加，1997年美国国会通过平衡预算法，将联邦医疗保险支持的住院医师岗位数永久限制在了1996年费用报告中计算的住院医师岗位数量，结束了医院增加培训项目和学员数量的隐性激励[6-7]。

联邦医疗保险投入的减少导致美国一些教学医院的财务出现了问题[8-9]，同时导致急需专业如家庭医学的学员培养规模受到教学医院削减等问题[10]。因此，1999年又出台补充法案进行了调整，目前，补助的经费与住院医师岗位数量维持了较为平衡的状态。

3 美国联邦医疗照顾保险资助毕业后医学教育的经费补助方式

美国5 700 多家医院中大约1 200 家拥有GME培训项目。医疗保险和医疗补助服务中心通过复杂的公式计算，从两个方面对住培进行经费补助：维持住培工作开展的DME 和医院开展住培工作而增加的IME[11]。

DME是采用预付款的方式，支付与GME相关的成本，如受训人员的工资、师资费用、行政费用和教学医院的部分成本（如设施、设备等间接费用和医疗事故保险）等。计算公式如下：DME=医院PRA×受训住院医师全职等值数×医院医疗保险所占比例。

IME 是指由于培训项目开展造成的效率下降、风险上升等间接成本，通过医疗支付额度乘以额外的系数来弥补间接成本。计算公式如下：IME=医保支付额度×1.35×[（1＋住院医师全职等职数/平均床日数）×0.405-1]×100%。其中医保支付额度是根据DRGs核定的支付额度，1.35是美国联邦医疗保险为培训间接成本设置的系数，定期调整，从2008财年到2017财年系数均为1.35。

3.1 医院特定每名住院医师金额 根据每家教学医院1983 财政年度成本报告中的实际成本，为每家教学医院分配的特定每名住院医师金额（The Per Res‐ident Amount，PRA）。对于1984年以后新增开设的教学医院和培训项目，PRA 通常选择每名住院医师培训的实际GME 成本和同一区域周边教学医院的PRA平均值这两个数据中较低的作为该医院的PRA基数。PRA 在各个教学医院间差别很大，不同教学医院的PRA 可以从6 万美元到12 万美元不等，2007年全国平均PRA为80 617美元。每年根据通货膨胀率更新一次每家教学医院的PRA 补助基数，其中初级卫生保健和妇产专业调整额度要高于其他专业，且PRA 超过地方调整后全国平均水平140%的医院将不会获得更新。

3.2 受训住院医师全职等值 联邦医疗保险付费的住院医师数不是每所教学医院实际受训的住院医师数量，而是经换算的全职等职数（Full-Time Equiva‐lent，FTE）。在各培训专业委员会规定的培训期限（Initial Residency Period，IRP，一般指前3年）内的住院医师按1个全职等职计算，而超过基本要求的培训年限的住院医师按0.5 个全职等职计算。为控制联邦医疗保险支出，美国出台法案规定所有培训项目的FTE永久冻结在1996年的水平。对于之后新开设的项目，FTE的计算以新培训项目开展5年内的受训住院医师全职等值最大值计算。

3.3 医院医疗保险比例 该比例是指教学医院医疗收入中来自联邦医疗保险的比例。

4 美国联邦医疗保险资助毕业后医学教育面临的挑战

4.1 削减IME投入 由于美国政府面临财政赤字和医疗保险基金短缺的压力，近年来相关部门出台了一些主张削减IME 的研究报告，如2010年美国联邦医疗照顾保险支付咨询委员会（Medicare Payment Advisory Commission，MedPAC）向国会提交的一份报告中表示，支付给教学医院的IME 补助中只有40%～45%可以解释教学医院更高的医疗成本，建议削减大约一半的IME 资金用于教学医院，这将导致教学医院的收入大幅减少[12]。目前，这些关于减少联邦医疗保险支持GME 的间接费用的报告还处于建议阶段，也受到教学医院和很多学者的质疑和反驳。一些教学医院开始测算其将给医院带来的影响，但研究表明如果IME 削减40%～50%，医院采取聘用护士或医师助理等方式来替代住院医师，关闭培训规模小的专业培训项目并不能避免医院的财务缺口[13]。

4.2 投入机制公平性 美国联邦医疗保险支付公式锁定了补助经费的地区差异。如纽约每名住院医师的PRA是131 000美元，而得克萨斯州只有65 000美元[14]。因此，2014年，美国医学研究所发布了一份报告，建议国会改革联邦融资和进行GME 治理，包括建立新的基金分配方式和开展改进支付模式的研究[3]。此外，美国联邦医疗保险有资助医学教育活动的职能，而私营保险公司却没有[15-16]。

4.3 医师培养与患者需求一致性 美国毕业后医学教育系统与国家医疗保健的动态需求并不完全一致，表现在GME目前培养的医师数量还不能满足需求；初级卫生保健相关专业（家庭医学，内科或儿科）医师匮乏；医师需要具备更多的患者安全、质量改进、慢性病管理、老年人护理等方面的经验，但目前GME 还不足让毕业生具备以人群为基础，以患者为中心的医疗保健服务等方面能力。

5 开展毕业后医学教育对教学医院成本和效率的影响

美国教学医院开展毕业后教育的成本存在地区差异性。2000年前后美国每名受训者的直接成本平均约为37 000美元，2011年约为46 713美元，如果考虑受训者工资和福利金等因素，每名受训者的直接成本约为113 000美元[2]。

MedPAC 根据住院医师和床位比将教学医院分为3 类：“主要教学医院”“非教学医院”和“其他教学医院”。住院医师和床位比高于25%的为“主要教学医院”，0%为“非教学医院”，介于两者之间的为“其他教学医院”。

“主要教学医院”的利润率明显低于其他两类医院。2016年美国“主要教学医院”的利润率为4.9%，“其他教学医院”为7.1%，而“非教学医院”为7.2%[17]。有学者[18]在1993年对美国4 764 家医院进行研究发现，“主要教学医院”和“其他教学医院”治疗每名患者，其费用比“非教学医院”分别高出82.9%和22.5%。如果补助DME，“主要教学医院”和“其他教学医院”治疗每名患者的费用也比“非教学医院”分别高出44%和14%，因此IME是非常必要的。

6 对我国住院医师规范化培训投入机制的启示

2013年12月31日，原国家卫生计生委等7 部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》出台，在住院医师规范化培训经费保障方面，建立了政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制。政府对按规划建设设置的培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。政府的这部分投入相当于美国的DME 费用，目前中央财政为每位学员每年投入3 万元，包括对培训基地的教学费用和对学员的基本补助，地方政府根据各地能力对住院医师规范化培训也有一定的补助，但还不足以弥补教学医院的直接教学支出。

对于教学医院承担教学工作的间接成本，目前国内还未见相关研究和报道，但如果不遵照经济规律补齐教学医院培养住院医师的实际成本，必然会导致培训质量和效果大打折扣。

美国教学医院开展毕业后教育的成本显示，承担毕业后教育会降低医院的利润率，仅仅依靠DME投入尚不能弥补，仍然需要IME 的投入，因此，建议完善我国住院医师培训补助机制。在保持目前的投入基础上，借鉴美国经验，探索根据培训任务量和质量，由医疗保险向承担培训的医院支付更高比例的医疗费以间接弥补医院对培训的投入。IME的投入机制不仅适用于医疗保险基金，也同样适用于商业保险报销，这也扩宽了融资渠道。