规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石

蒋兴国，金玉珍，刘瑛，丁凡

（1.宁夏住院医师规范化培训管理办公室，宁夏 银川750000；2.银川市中医医院住培办，宁夏 银川750000）

住院病历是一切医疗活动的载体，全面反映医疗活动的整个过程，是判断诊疗活动是否符合规范、医疗活动是否合法合理的依据，是解决医疗纠纷的证据，是住院医师医学基础理论和基本知识融会贯通于临床实践的培训过程，是住院医师对疾病的整体性认识，熟练并规范书写住院病历是合格医师成长的必由之路。本文针对宁夏住院医师规范化培训住院病历书写存在的主要问题，从问题与产生根源、基于存在问题的思考、改善住院医师病历书写的整改措施3个方面进行探讨。

1 存在问题与产生根源

1.1 存在问题

1.1.1 住院病历书写数量不足、质量不高 2018年宁夏回族自治区首次完成了3个基地、2014级与2015级、29个培训专业的住院医师结业考核任务。在实践技能“住院病历”考核环节，暴露出各培训基地与专业基地以“入院记录”替代住院病历，导致住院医师病历书写不规范、数量不达标、质量不合格等问题。

1.1.2 技能竞赛出科病历合格率低 2018年11月，首届住院医师临床技能与带教师资教学竞赛活动，六大培训基地临床技能竞赛参赛住院医师72 人，出科病历总合格率37.50%，平均分（57.3±24.1）；临床思维与决策总合格率6.94%，平均分（41.3±10.6）。暴露了出科病历总合格率、临床思维与决策总合格率偏低的问题。

1.1.3 住院病历表述不统一造成认识上的偏差《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》总则与细则关于住院病历的表述不一致，如总则“系统病历”，细则中内科“住院病历”，儿科“病历”，皮肤科等“规范病历书写”，精神科“大住院病历”，外科“住院病历”与“大病历”等，造成认识与落实上的偏差。

1.2 问题根源

1.2.1 住院病历书写要求及内容不规范 各住培基地没有把2010年3月开始实施的《病历书写基本规范》列为规范病历书写的教学内容，没有按照“病历”“病历书写”“住院病历”等基本概念指导住院病历书写，继续沿用“住院志”旧名词或以习惯性用语“大病历”来替代住院病历，仅实现了接诊环节的培训，缺乏对病历核心部分“病程记录”这一承载诊疗过程中大部分医疗行为内容与结果环节的培训。住院医师对病例特点、拟诊讨论（诊断与鉴别诊断）、诊疗计划缺乏系统培训，临床思维与决策能力弱化。

1.2.2 住院病历的书写要求及内容不完整《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》总则、34个专业细则明确规定和精确分解了住院医师在规定时间内完成科室轮转、学习病种及例数、基本技能操作例数、书写完整住院病历数量、管理病床与患者的数量，并对住院病历书写作了具体要求。但在实际操作中，仍以“大病历”代替“住院病历”，合格住院病历的基础框架所包含的10 大项目内容缺失9 项，背离了合格病历的框架要求。

1.2.3 住院病历贯穿的临床思维与决策环节割裂 临床思维的严谨与否贯穿临床医教研的各个环节，书写一份住院病历既是完成一次临床诊疗的全过程又是病情的客观记录，是每位住院医师进入临床工作首先要具备的基本技能，需要多年甚至长期训练才能掌握。尤其是“首次病程记录”的书写，缺少培训与书写历练。病历内容不完整就不能充分反映医务人员的诊疗行为、诊疗思路、诊疗计划[1]。因此，病历不仅是临床诊治的文字记录，也是临床思维呈现的客观载体。目前普遍对后者的作用认识不到位，住院病历不能充分体现住院医师的临床思维及决策能力。

1.2.4 电子病历冲击了纸质病历的书写培养 电子病历的优势和优点在临床活动中毋庸置疑，但是用于住院医师培训还值得商榷。复制粘贴、随意更改、模板化流程、套路式语言，使培养合格医师系统的临床思维，完整的诊疗思路，症状、体征的差异化表述，完善的诊疗计划、入院记录与首次病程记录书写的思维构建、临床标准语言的修养、严谨求实职业精神的培养大打折扣[2-4]。

1.3 病历书写未作为履行法律文书责任的强制性规范没有把病历书写作为检验住院医师能否独立、规范承担疾病诊疗工作，判断诊疗活动是否符合医疗技术规范的依据及依法执业的标准，体现在以下几个方面：（1）培训基地与专业基地没有把强化病历书写（数量与质量）的训练作为履行住院医师责任的强制性要求。（2）没有把病历书写作为反映医疗活动与病史采集、体格检查、临床思维与决策、临床技能操作、临床结果判读、医患沟通与知情同意、教学与科研训练、实践技能训练的基本要求。（3）没有把病历书写作为形成性评价与终结性评价的主要依据，过程考核与结业考核存在走过场现象。（4）没有把病历书写作为评价住院医师临床行为和管理患者的客观记录。（5）没有把病历书写作为培养住院医师临床思维与决策的重要手段，没有充分发挥住院医师作为“经治医师”作用。（6）住院医师规范化培训职能管理部门统筹、协调与管理职责不到位，没有按照《病历书写基本规范》的要求准确督导住院医师病历书写的导向错位。

2 基于存在问题的思考

2.1 必须反复强化病历技术与法律双重规范的责任意识

2.1.1 病历是医疗活动信息的主要载体 病历集中体现了医院医疗质量、技术与管理水平，已经固化为医疗活动的基本依据，医务人员诊疗疾病过程的全面记录，临床医学、教学科研、医疗技术鉴定的医学档案资料及处理医疗保险、医疗纠纷的依据。

2.1.2 病历的相关定义是病历书写的总规范《病历书写基本规范》[5]关于“病历”“病历书写”的概念已经具有了技术规范与法律条文的意义，完整的病历资料形成与再现均取决于对规范的遵守，不符合规范的病历，不能证明住院医师执业的合法性与正当性，诊疗措施合理的作用更缺少形成性评价依据。

2.1.3 病历书写的六项准则是指导病历书写的新标准 将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的病历书写六项原则作为培养住院医师病历书写必须遵守的基本准则，作为判断病历优劣的依据和法律标准，只有具备对医疗活动负责的优良知识架构，才能形成科学、求真、严谨、求实的工作态度和法律意识，才能在规定的培训期间完成规定数量和质量的书写历练，才能形成良好的病历书写习惯。

2.2 必须把住院病历书写内容及要求作为住院病历书写的行动指南和临床思维与决策能力培训的抓手

2.2.1 病程记录是强化住院病历书写培训与实践的核心 由于病程记录是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，承载着诊疗过程中大部分医疗行为的内容和结果，因此将病程记录的要求及内容细化为23项且均为强制性要求。体现在：（1）内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（2）将首次病程记录病例特点的书写作为核心要求，指出“应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等”。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）要根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的做出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析，提出具体检查及治疗措施的诊疗计划安排。（3）规定了病程记录的书写内容、书写主体、书写时效。

2.2.2 将病程记录行为与知情同意行为作为病历书写的强制性规范[6]作为经治医师的住院医师，必须承担病历记载内容细化的责任，具体细化内容包括初步诊断、首次病程记录、日常病程记录、日常病程记录时的间隔时间、术前小结、手术同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书等。

2.2.3 把“首次病程记录”的书写作为培养临床思维与决策能力抓手 病例特点、拟诊计划（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划制订，实质上是疾病的临床思维与决策过程。如果“没有记载即不作为”或病历内容不完整，就不能充分反映医务人员的诊疗行为、诊疗思路、诊疗计划[5]，就违背了“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”的规范初衷。

2.3 存在问题的顽固性和反复性决定了纠正问题的困难性

2.3.1 终末病历质量缺陷问题不容忽视 国内梁玉梅等[7]报道32 979份病例中缺陷率为10.52%，其中信息填写不全或填写错误46.32%，出院记录书写错误15.80%，住院记录信息不全或书写错误10.55%。俞宏彬等[8]报道6 827份病例发现各种缺陷问题20 202处，其中病程记录占27.79%，入院记录占21.22%，首次病程记录占10.48%。孙欣燕等[9]1 647份外科出院病例中首次病程存在缺陷分析，首次病程存在缺陷18.40%，其中诊疗计划缺陷占40.81%，诊断依据缺陷占16.51%，病例特点缺陷占15.89%。

2.3.2 医疗机构承担赔偿责任的过错行为的教训须吸取 国内田胜男等[10]回顾性分析202 例医疗损害审判案件的审判要点：病情观察不到位，违反谨慎避免义务、告知义务、病历书写义务，药物使用不规范，未请会诊，人员不具备资质，其他包括医疗产品责任、不当转诊等8项过错中，病情观察不到位、违反谨慎避免义务、违反告知义务为主要过错，3 项过错累计占78.15%。吴艳等[11]有关儿童医疗损害审结案件100例的研究中，医疗技术过错占81%，医疗告知不充分占38%，病历书写不规范占38%，医疗机构管理不当占3%。

3 改善住院医师病历书写的整改措施

3.1 以中华人民共和国《侵权责任法》为准绳[12]，其他相关法律法规为补充 侵权责任法是规范医疗活动影响最大的法律规范，其第七章共11 个法律条文中有10条对医疗行为涉及的侵权责任问题进行了明确规定，医疗侵权案件举证责任倒置的规定对病历书写规范提出了更高要求，也是技术规范上升为法律规范的依据。依法行医、依法书写病历如同依法治国、依法行政一样，是法治国家的基本要求，也是培养合格医师的首要要求，更是合格医师标准的具体体现。从政治站位和法律站位的高度，《侵权责任法》既是保障公民、法人的生命健康的基本法律，也是用以判断医师职业过程是否具有侵权责任的基本规范。《病例书写基本规范》是反映住院医师病历资料合法性的法律和技术规范，其表现形式为住院医师以严肃的态度认真手工书写每一份病历，既能提高书写质量，也可作为医疗事故、伤残鉴定、医疗保险等诸多诉讼的举证资料。

3.2 强化技术与法律双重规范意识，系统开展《病例书写基本规范》培训《病历书写基本规范》重申了病历的技术规范和法律规范的双重性质，完整的病历既是临床资料也是法律诉讼事务中的原始证据，阐明了病历在医疗工作、司法鉴定中的重要性与严肃性。通过高质量的病历如实反映患者的诊疗过程，如实判断医疗行为的合法与否。因此，病历书写不是简单的文字记录，既是医疗行为规范又是法律约束，必须强制培训二者才能相得益彰，否则形不成规范行为。措施如下：（1）印发《病例书写基本规范》手册，带教师资与每级住院医师人手一册作为学习教材。（2）带教师资重温《病例书写基本规范》作为技术规范与法律规范的作用，全面提高病历书写规范意识。（3）系统开展住院医师《病例书写基本规范》解析，形成分级负责、逐级培训机制。（4）建立病历书写规范责任制，导师与带教师资对病历书写数量与质量、修改与审签负直接责任。（5）通过《病例书写基本规范》全过程的规范培训，全面提高医疗活动和临床实践技能培训的质量和水平。

3.3 手写病历与电子病历双轨并行，强制执行《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》[13]规定的数量与质量标准 各培训基地与专业基地一律将病历书写纳入必教、必学、必考科目。措施如下：（1）按照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》的规定，按照3年轮转培训的时间与阶段性要求，分年度、分科室分解住院病历书写数量，实现“在轮转每个必选科室时至少完成2 份手写系统病历”达到“熟练并规范书写住院病历”的要求。（2）将病历书写纳入入院与入科教育的必培科目，重点培训《病例书写基本规范》、病历书写技术、技巧和规定，完成《住院病例首页部分项目填写说明》和《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》对病历书写的数量与质量要求。（3）通过反复的书写和修改加深对病历的印象，掌握住院病历书写的内容及要求，深刻认识和体会“客观、真实、及时、准确、完整”的书写病历基本要求，同时培养良好的医患沟通能力，加强知情告知的书写[14]。（4）将“病历书写”纳入日常、出科、年度考核的必考项目，按照《住院病历评分标准》严格考核，不合格者一律不得出科。

3.4 提高带教师资带教水平与责任心，加强对住院医师病历书写的修改与辅导 住院医师书写病历履行的是法定职责，带教老师修改、点评履行的是教育职责，责无旁贷。措施如下：（1）带教师资对住院医师手写病历进行认真的修改和辅导[15]，对出现的问题给予详细的点评，不合格一律退改。（2）培训基地进行《病例书写基本规范》的系统培训，首先从入院教育开始强化灌输、增强法律意识；其次从入科起强化《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》规定的数量与质量标准意识。（3）设立科室内住院医师病历质控岗位，对终末病历进行质控，不合格不准出科。（4）奖优罚劣，建立病历书写激励机制[16]。（5）建立质控公示制度，按“优秀”“良好”“合格”“不合格”标准进行定性，及时反馈评价结果。

3.5 以住院病历书写为抓手，系统开展临床思维与决策训练 文字的“质量”体现了临床工作的质量，病历书写是临床思维、技能操作、人文理念在文字上的体现[17]。将基于评估记录（SOAP）法引入临床实践教学，从具体病例入手，提高发现问题、提出问题、分析问题、解决问题的能力，从而进一步提升临床思维和综合应用能力。其中：主观资料（Subjective，S）要求医师通过临床问诊获取并整理患者的个人资料，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。客观资料（Objective，O）要求医师通过视诊观察、检查测验报告、测量数据发现患者的功能障碍及相关信息并详细记录。评估（Assessment，A）要求医师在主客观资料的基础上合理安排相应的诊治评估项目。计划（Plan，P）要求医师针对患者临床诊断，合理、个性化的制订治疗方案，拟定近期、中期及远期目标[18]。

3.6 定期与专项督导检查相结合，评比与奖惩相结合采取培训基地专项督导检查，专业基地随机抽取住院医师的方式进行定期或不定期督导检查。同时建立通报机制，按照“一查一通报”“一查一例会”的方式，通报检查结果，对突出、共性的问题进行定量与定性分析，形成一种刚性的、禁止性的指标体系进行整改，并将检查结果作为科室工作考评项目之一，进行病历质量评比。制订合理的奖惩措施，将病历书写质量与绩效和年度考核密切挂钩，实行年度考核及晋升的一票否决。