我国全科医师规范化培训的问题与思考

张琼，钟严艳，孟浦

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院全科，湖北 武汉 430021；2.华中科技大学医院全科，湖北 武汉 430030）

中国共产党第十九次全国人民代表大会提出实施“健康中国战略”，体现了我国的发展理念从过去单纯聚焦医疗服务向促进和保障人民健康的全面转变[1]。全科医学作为医学发展的新趋势，对医疗事业的发展具有举足轻重的意义[2]，全科医学集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导六位一体，实现对社区居民提供连续性、可及性、综合性、协调性的长期而全面的负责式照顾，是保障国民健康的重要枢纽。我国已广泛开展全科医师规范化培训，但仍处于起步阶段。

1 目前全科医师规范化培训过程中存在的问题

1.1 住院医师规范化培训前期全科思想教育缺乏或质量低下 目前，我国的全科医师在本科教育和住院医师规范化培训前，并未全部接受系统、规范的全科相关的理论教育[3-6]。我国设有临床医学专业的高校中，59/136 开设有全科医学概论课程，14/136将全科医学概论列为必修课，12/136 安排全科实践。一项针对526 名临床医学专业（非全科医学方向）与105 名临床医学专业（全科医学方向）学生对全科医学专业的认知状况及就业意愿调查显示[5]：64.8%和49.8%的学生表示完全不清楚全科医学目前的发展水平和就业方向，25.9%的学生从不关注关于全科医学发展的相关政策，47.9%的学生表示完全不了解全科医师的工作范围，46.6%的学生认为全科就业形势一般。不同专业学生从事全科医学的意愿比较，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。另有调查[4]显示，对全科医学相关内容了解程度高的医学生，愿意参加全科医师规范化培训成为全科医师的比例高于了解低的医学生。全科医学本科教育在医学生中没有完全展开，学生对全科医学相关理论课程和学习时间总体满意度不高。由于医学生全科思想教育的缺乏或质量不高，造成了目前部分其他专业（全科以外）的医学生对全科医学的不认同，或全科医学生对全科医学专业认识程度不够，故而对全科职业前景持消极态度，甚至传播消极思想，不利于全科医学整体的优质发展。

1.2 居民政策理解不足，学员社区实践受阻 在社区临床与教学工作中，我们深刻地体会到部分社区居民存在不理解全科的概念、不完全接受国家对全科的政策，表现为社区居民对全科医师的工作配合力度不够，导致全科学员社区实践受挫，涉及档案管理等公共卫生项目工作积极性不高。例如，建立居民家庭健康档案，很多居民不愿意配合；已经建立家庭档案的，随访效率不高或电话联系不上，联系上的居民不愿配合。这种状况很大程度上增加了全科医师的负担，全科医师的工作效率与质量大打折扣。缺乏全科政策解读，宣传力度不够，居民不理解、不配合，全科医师工作难开展，全科学员对未来执业更加迷茫、消极。这使全科学员对其现在及将来需履行的职责存有抵触心理，这种矛盾状况需要进一步关注，因为其可能会以未知的方式影响全科医师，进而影响基层医疗卫生服务体系的改革[7]。

1.3 全科学员职业前景不清晰 研究表明，目前我国全科医师职业发展存在如下问题：（1）薪酬待遇低，绩效分配不合理；（2）职业安全缺乏制度保障；（3）职业晋升路径不通畅，职业发展受局限；（4）承担工作任务过于繁杂，影响自身素质提升；（5）社会地位低；（6）社区卫生服务宣传不足，工作难以开展[4]。同时，针对全科专业医学生在校学习现状及专业认同度的调查发现，全科专业医学生存在学习态度不佳、学习动机不足、专业认同感不强、基层服务意识不强等问题[8]。全科医师职业前景不清晰，影响住培学员对未来职业的憧憬，造成他们学习积极性不高。

1.4 综合医院和基层实践基地培训内容缺乏针对性 虽然国家与政府对全科医学建设非常重视，但仍存在部分医院和医学院校落实不到位，三级医院负责全科医学科的教研室功能定位不准确，甚至有所偏差，导致学科建设不够，人才培养严重不足。综合医院的全科带教师资对基层实践基地的性质及服务内容了解不够、对培训细则研究不足，不能有针对性地对学员进行培训，导致综合医院对全科学员的培训浮于表面，仅是专科知识的叠加，而缺乏对学员进行全科思维的训练。另外，培训细则中的眼科、皮肤科、耳鼻喉科、感染科等科室轮转时间较短，培训计划不明确，致使培训效果不佳，在社区不能学以致用。全科医师规范化培训内容针对性不强，学员在培训期间学习的知识和技能与实际在社区卫生服务机构所应用的存在脱节现象[4]。

1.5 全科医师师资带教能力参差不齐 优质的全科医学师资是培养高质量全科医师和促进全科医学发展的重要保证，但我国全科医学发展起步较晚，目前全科医学师资从数量和质量上均无法满足基层卫生事业的需求[9]。目前，我国全科医学师资队伍存在的主要问题:数量少、专业结构不合理、学历和基础教育水平较低、专业发展条件薄弱等[10]。2003年召开的全国社区卫生服务工作经验交流会上，许多省份认为缺乏高素质的全科医师已经成为发展社区卫生服务的瓶颈和制约因素。这将严重影响社区医师综合水平的提高，进而影响社区卫生服务在群众心目中的形象[11]。社区医师带教能力令人担忧，我国目前大部分全科医师为专科医师转岗培训而来，极少数参加全科医师规范化培训，质量良莠不齐，难以与国外相比[12]。

2 国外全科医师培养经验

澳大利亚、加拿大、英国、美国等发达国家已有较完善和成熟的全科医师培训体系。学员和师资的准入、培养、考核、准出及继续教育等都相当标准化，培训出了数量多、素质高、收入高、地位高的全科医师。全科医师占医师总人数的一半以上，所承担的医疗业务量达医疗总业务的一半以上且具有较高的社会地位。

大多数发达国家全科师资结构包括基础理论师资和临床实践师资，临床实践师资又分为两种类型：一种类型是专职临床师资，另一种类型为兼职临床师资（社区全科医师）[10]。师资培训层次清晰，主要分为基本培训和深化培训，培训后均有严格的师资认定标准，经认定方能进行教学活动。目前世界各国并无统一的全科师资标准，但绝大多数国家对全科师资均有本国的准入体系[3，13]。

3 全科住院医师规范化培训过程中的问题反思

3.1 夯实基础，早期强化全科思想教育 当代社会思潮要影响医学生的思想行为，必须得到医学生的回应，使其接受社会思潮的信息内容，并内化为自己的认识，外化为自己的行为。只有早期（本科阶段甚至更早）为学生普及全科医师的相关知识，并让学生较早参与实践，学生才能对全科医学及全科医师有一定的概念，才能进一步主动深入了解全科医学，进而吸引更多的优质生源。

对于初入住院医师规范化培训的全科学员进行全科理论培训，不仅仅是专业知识、临床技能的培训，而是全科学员特有的临床前培训。在培训的过程中可以提高全科学员的理论水平和思想认知，也可以熟练业务知识、强化业务能力，让学员了解，全科医师的规范化培训能够全面提升全科医师的综合素质[14]。

3.2 内外兼施全科政策的宣传与解读 政策执行是政策循环的关键阶段，是实现公共政策目标的基本途径。从政策工具的视角考察，政策执行在很大程度上涉及把政府的一种或多种基本工具应用到政策问题的解决中[15]。本科阶段的全科医学教育非常重要，应不断完善全科教学课程体系，同时加强对国家有关全科医学政策的宣传和解读[16]。组建专业化的全科医师师资队伍，为本科生详细讲解国家关于全科的政策，未来的职业发展前景，鼓励学员积极参加住院医师规范化培训。一方面，对在职的全科医师和全科学员实时解读国家相关政策，向全科医师传达政策方向，引导全科医师与时俱进，着眼未来，心怀希望；另一方面，对居民加强国家有关全科医学政策的宣传和解读，增强全科相关政策的渗透。在政策引导下，成立全科就业指导单位，指导并规划全科医师的就业，为全科医学生的未来指引方向。

3.3 提高优秀全科学员的发展空间 全科医学学术小组（学科带头人）选择优秀学员参与学习研究国内外最新的全科医学进展，集思广益，培养其发现问题、解决问题的能力，使培训学员不只是会听命令的“傻瓜式医师”，而是能根据具体情况变通的“创新型医师”。例如，鼓励学员参加调研工作；对待社区居民的服务不能“一刀切”，应根据社区居民特点进行人群分类，按照需求进行服务分层，使服务具有针对性；注重细节，从点滴之中改进服务流程，提高服务品质。

萧伯纳说：“你有一个苹果，我有一个苹果，我们彼此交换，每人还是一个苹果；你有一种思想，我有一种思想，我们彼此交换，每人可拥有两种思想。”应鼓励全科医学发展较好的地区带动发展较弱的地区，省内发展较好的社区带动发展较弱的社区。全国各地优秀的全科医学研究生或博士生可以作为交换生，在全科医学发展层次不同的区域学习、调研，以拓宽全科医学生的视野，了解不同地区全科医学发展的优缺点，提高全科医学生的研究能力。

3.4 规范全科医师师资管理和培训内容 全科医师作为基层医疗的“守门人”，其综合素质直接影响全科医疗的服务质量。而全科医学师资的综合能力是培养高素质全科医师的根本保障[17]。成立全科医学领导小组，详细规划师资准入标准、师资课程培训计划及再认证计划，并完善相关反馈评价体系，规范化、细化责任导师培养内容及目标。同时，责任导师应加强对学员的监督，强调与目标、任务和学员角色有关的期望，以达成最终培训目的[18]。

总的来说，住院医师规范化培训不是一件简单易行的事，尽管已成为一项国家战略，但专业领导和质量控制（通过严格的认证和师资发展来保证），仍非常重要且必要。我国的全科医师规范化培训能否成功，需要系统及反复地进行监测、评估和调整，最终通过时间的检验来判断[19]。