探讨翻转课堂教学在全科医师转岗培训急症处理中的应用

王斌，郑康，马青变

（北京大学第三医院急诊科，北京 100191）

全科医师是社区人群健康的“守门人”。在以社区卫生服务需求为导向的全科医师教学中，处理社区急症，及时向上级医院转诊病情严重的患者是非常重要的一环[1]。当前全科医师转岗培训中急诊轮转的3 个月是其毕业后再次学习急症处理的重要阶段，来自不同社区的全科医师在综合性医院培训过程中，一方面知识水平结构存在较大的差异，传统的临床教学方法由于各种客观原因不能因材施教，另一方面急症处理的教学内容广、实践性强，仅通过课堂的理论教学很难到达理想的效果，造成学员理论知识丰富而临床能力欠缺的现状。随着当前信息技术迅猛发展，智能手机、电脑、网络的广泛普及，通过网络平台的移动式学习使知识的传授更为便捷，可解决学员的个性化、便捷性学习的问题，为急诊教学改革提供契机。本文探讨翻转课堂教学模式在全科医师急诊培训中的应用，以期更好地提高全科医师急诊培训的教学水平。

1 翻转课堂概述

翻转课堂起源于美国科罗拉多州林地公园高中，2007年，该校两位化学教师乔纳森·博格曼（Jonathan Bergmann）和亚伦·萨姆斯（Aaron Sams）为了解决一些学生由于参加课外活动或运动比赛而缺课导致的学习问题，两人将授课的内容录制成视频，然后上传网络帮助学生补课，受到家长和学生的广泛欢迎。后来逐渐发展为让学生在家通过视频自学，课堂上学生和教师互动交流以解决学习中遇到的困难。2011年，这一新的教学模式很快得到推广并进一步发展，形成了所谓的翻转课堂教学模式[2]，即学生在课堂外通过网络视频自主学习，完成知识的传授。课堂上将从网络所学的知识通过师生交流及同学协助，完成知识的内化，有利于学生的个性化学习。

2 翻转课堂教学和传统课堂教学的比较

尽管传统的课堂教学在医学教育中存在一些弊端，但其仍然是当前一种常见的教学形式[3]，相对于传统教学而言，翻转课堂教学在师生角色定位、教学过程、教学氛围和效果等方面存在较大不同。传统教学中教师是教学的主体，在固定的时间、地点按照教学大纲固定的内容向学生传授知识，学生被动接受知识，教师忽略了学生的个体差异性，每个学生掌握的课堂内容和理解程度无从知晓，属于一种单边教学活动；翻转课堂教学，教师的职责是设计教学活动的各个环节、组织开展教学、参与学生互动交流，引导学生思考，学生是教学活动的主体，根据微视频的版块教学，可自由安排学习时间、掌控学习进度，在线和教师互动探讨，更清晰地了解教学各个环节，系统掌握整个知识框架，有利于发挥主观能动性[4]。传统课堂教学工作环节一般包括教师根据教学大纲备课、课堂上传授知识、布置作业与批改、课外辅导和学业成绩检查与测评5 个方面，翻转课堂则将传统课堂的教学顺序颠倒过来[5]，让学生借助在线视频或网络进行自主学习，把知识信息的获取放在课下，进行碎片化学习，将学习过程中产生的疑惑带到课堂上与教师、同学共同探讨，寻求解决问题的办法，最后教师对学生的学习效果点评和总结。一方面，充分发挥了学生主动学习、分析问题的能动性[6]；另一方面教师教学相长，有利于进一步改进教学。传统教学氛围较为紧张，要在规定时间内完成繁重的教学内容（有的知识点晦涩难懂），教师的权威性和学生的麻木接受性较突出，面临着课堂上“齐步走”的教学节奏和学生必须课后温习来消化知识的压力，翻转课堂教学打破了传统教学方式对学生学习空间和学习进度的限制，可利用各种先进的教学手段（如对于抽象而难以描述的知识点可利用多媒体直观、形象地呈现）来增强教学效果，课堂上通过师生、同学间的轻松愉快的交流提升学生对知识的体会与理解。这凸显了翻转课堂教学的优势，国内外很多学者在医学诊断、临床技能教学中使用翻转课堂教学取得了比传统教学更好的效果[7-12]。

3 当前全科医师急诊培训教学存在的问题

当前全科医师转岗培训的对象既有已在社区卫生工作的医务人员，也有一部分从临床（非全科医学专业毕业）直接转来的医疗工作者。学员的业务水平、工作经验参差不齐，而传统课堂授课的培训模式是在固定时间、地点集中授课，教学内容的安排是等量同速度的，不可能按照每个学员的知识水平、学习能力和业务水平的不足进行个体化的培训，这种教学模式阻碍了学员自主能动性的发挥，不能满足学员的个性化学习和按需学习。其次，全科医师急诊培训以培养临床急症处理能力为重点，采取跟随上级医师临床医疗实践工作为主的培训方式，急诊专业理论学习则以自学为主，集中授课为辅的教学模式，学员培训内容涉及多学科，知识点多且零散，实践性很强，学员要掌握常见的急救技术与方法，由于受培训时间的限制，很多学员倍感吃力。此外，急诊临床实践过程中，大部分患者为急危重症，患者及家属心情急躁，就诊过程中难以开展临床教学，因急诊的高风险性，学员亲自动手的操作机会相对较少，待患者急性症状缓解后临床症状和体征较就诊时发生了显著变化，有些重要的表现和体征已不典型。另外，有些社区内常见急症存在明显的季节性特点，在规定的培训时间内不是所有学员都能见到类似病例，这些都严重影响了急诊培训的效果，导致学员临床思维能力不强，缺乏急诊临床实践能力，不能适应当前全科医师的教学要求。

4 翻转课堂引入全科医师急诊培训教学的可行性分析

翻转课堂有别于传统的教学过程[13]，其知识传授通过网络视频辅助完成，而知识内化则在课堂上经教师的帮助与同学的协助完成。让学生成为知识学习的主体，根据需要有针对性地学习，真正实现分层化、个性化的学习[14]。针对全科医师知识水平、工作经验参差不齐，急救技术的掌握程度不一，急诊诊疗和处理经验差别较大。培训要兼顾差异性，满足学员的个性化学习和按需学习，同时急诊工作时间紧张，更多时间需要自学，只靠课堂的理论教学很难到达良好的效果。而翻转课堂教学是通过微视频、动画、PPT 等多种形式，辅以教师解说的方式，把培训的内容分散为一个个的知识点，借助网络平台，尤其是当前的QQ 群、微信群等形式在学员中共享，学员只需移动电脑、智能手机就可以随时随地在课前按需自主选择学习内容，并对所学知识进行讨论，掌握自己迫切需要的知识和技能。在课堂时间，教师对无法解决的共性问题进行引导解答，学员通过教师的帮助与同学协助完成知识内化，进行实际操作，解决通过观看视频无法解决的实际问题。因此，这种教学模式可以解决当前全科医师急诊培训中个性化、自主性、多样性和便捷性等问题。

5 全科医师急诊培训实施翻转课堂的措施

5.1 教学资源的采集和建设 翻转课堂的核心内容就是教学视频[15]，因此教学资源的采集和建设直接关系教学的质量。视频录制可采用教师出镜、随堂录制等多种形式[16]，但应注意翻转课堂教学是以学生课下在线学习视频获取主要知识，故教学资源的采集和建设要满足学生知识的获取。要针对全科医师急诊培训的教学目标进行精心采集和建设，微课内容要生动形象，紧密结合学员临床实践，做到重点突出、层次分明，对难点采取细化分解，可以充分运用图片、动漫、视频等各种信息资源，对这些资源进行整合，教师进行讲解，以碎片化学习的微课形式录制视频，内容短小精悍，知识单元结构完整，在保证知识体系系统性的同时，又体现出微课学习的灵活性及便捷性。结合大纲予以针对性、难度适宜的思考题，让学员“跳一跳”能够得上，在线学习过程中有的放矢，培养学员分析问题和解决问题的能力。如高血压急症的诊治，可以将其内容细化为高血压急症的识别、高血压急症的一般处理和特殊要求（如妊娠、脑卒中、主动脉夹层等）以及高血压急症药物治疗经验3 个相对较小且完整的知识单元，录制成3 个5 ～10 分钟的微课，并布置相应的思考题，让学员掌握高血压急症降压遵循的原则和特殊要求。对于临床典型而危重的病例，可以就地取材，密切结合这些危重患者的病史、典型体征进行视频录制。一方面可让学员真正理论紧密结合临床，另一方面，可以让学员充分感受到急诊紧张、缜密思考、果断决策的氛围。而急诊临床操作技能培训则以动手操作为主要教学目标，对于教学硬件要求较高，目前国内大多数临床医学院校已建立相应配套的临床技能中心及信息化教学平台，针对急诊临床操作中的重点、要点、难点，由教学经验丰富的教师进行分步骤示范教学，并进行录制微视频，配以其他媒体形式制作针对特定知识点的微课程。课前通过网络教学平台，供学员随时随地在线学习，让学员充分掌握急诊操作技术的具体过程及每个步骤中的注意事项。考虑到全科医师急诊转岗培训内容涉及多学科，知识点多且零散，需要强大的师资队伍，可按照教学目标，分若干专题进行规划，反复的进行集体讨论，斟酌、取舍，录制相应的微课，并根据医学知识发展，不断更新，逐步完善翻转课堂教学资源的建设。

5.2 实施课堂教学 翻转课堂教学改变的是教学流程[17]，学员在课前碎片时间自行完成知识点的学习和思考，使学员对学习内容有观念和认识上的提前，有利于提高课堂教学效率。由于学员课前观看微课的效果和实际知识掌握程度的准确信息并不能从网络在线获得，因此课堂教学使学员真正地把知识吸收内化非常重要。教师要把学员的主体性和教师的主导性紧密结合并予充分发挥，课堂教学实际上是师生之间、学员之间多向深度互动交流与协作的过程。教师可将学员分成若干小组，每个小组汇集学员课下学习微课内容过程中存在的问题反馈给教师，教师和学员针对这些问题进行相互的交流、探讨，达到课堂知识内化的效果。如学员对高血压急症中缺血性脑卒中的血压值没有迅速降到正常感到不理解，教师可以启发学员思考，假如血压值降至正常，脑的灌注会发生什么情况，尤其是梗死区域血流灌注会怎样，引导学员积极探讨，帮助学员提高分析问题、解决问题的能力，进一步吸收和深化知识内容，真正掌握知识点。对临床技能操作的教学应侧重于动手训练，课堂上学员可以有针对性的操作训练，教师督导、校正不正确的操作方式，并和学员之间交流探讨每步操作的意义所在，避免学员机械地模仿，让学员在模型训练中真正掌握临床操作技能，进一步巩固微课内容所学的知识点。

5.3 教学评价的实施 翻转课堂的教学评价有利于教师对学员知识点掌握情况进行深度了解，可评价翻转课堂教学模式是否达到预期的教学目标，发现翻转教学中存在的问题与不足，提出改进措施和方法。评价不应局限于以考试为主的终结性评价，而应该采用形成性评价，注重其学习过程，通过观察、记录、测验、调查等方式跟踪学员的学习情况。一方面对学员进行全面综合评价，涉及学员的多种能力（如自主学习能力、探索及解决问题的能力等）的培养、学习态度等情况；另一方面通过反馈信息，及时改进教学中的不足之处[18]。评价应覆盖翻转教学的全过程（课前、课中、课后）[19]，各教学环节制定相应的评价标准。评价的手段可以有多种，如评价知识掌握程度可以做学员课前、课中及课后知识的理解和掌握程度的对比调查，也可以采用课堂上的课前和课后对比提问、测试或问卷调查。评价体系多元化，如通过高血压急诊的学习，不仅要评价学员对知识点的掌握程度，还要评价其互动交流过程中的协作能力、自我学习能力，此外还要评估教师课堂掌控能力等。逐步健全和完善评价体系，有利于保障教学目标彻底达标。

6 结 语

翻转课堂教学相对于传统教学而言，可很好地满足学员的个性化需求，有利于学员主观能动性和自主性的发挥，是传统教学与互联网教育手段的有机结合，是对传统模式的一种重要补充和拓展，但对教师角色和学员的自学意愿和自学能力提出了更高的要求。教师由过去的课堂主导者转变为课堂活动的组织者和引导者，课堂组织形式的多样化使一些教师在课堂上不知如何开展课堂教学，会严重影响教学效果；学员课下自主学习，无人监督，自我约束较差的学员容易发展成为无边界的自主，学习效率低下；此外，翻转课堂教学模式相对传统教学知识系统传授性较弱，这些都是开展翻转课堂教学应该注意的问题。因此开展翻转课堂教学需要组织教师进行系统培训，教师必须具有明确的教学目标和较强的课堂组织、掌控能力。针对学员课下无边界的自主情况，有些院校通过建立阶段考评制度检验学员的学习效果，帮助学员自我约束，提高自学能力，不失为一种好的措施。